Op 3 juni 2009, de RCDSO, de tandheelkundige regulator in Ontario, verspreid een conceptversie van de voorgestelde nieuwe richtsnoeren voor infectiepreventie en -bestrijding in de tandartspraktijk naar Ontario Tandartsen. Het doel van de distributie was de provinciale tandartsen toe de mogelijkheid van herziening en commentaar op de ontwerp-richtsnoeren
Mijn commentaar adres kwesties zoals.; het voorzorgsbeginsel, richtlijnontwikkeling, definities en procedures.
VOORZORGSBEGINSEL
De RCDSO is haar herziene richtsnoeren over het voorzorgsbeginsel baseren. Dit principe volgt de "better safe than sorry" aanpak van de gezondheidszorg. Het maakt het beleid en de procedures die moeten worden vastgesteld dat niet alle wetenschappelijke en klinische ondersteunend bewijs of onderbouwing nodig hebt. De voorstanders van het principe ervan uit dat de vaststelling ervan geen ongunstige, ongewenste of onbedoelde uitkomsten zal produceren terwijl ze volledig onwetend van de omvang of de aard van de onvermijdelijke gevolgen. Heeft de voorstanders van "preventieve" antibiotica waarderen de ontwikkeling van resistente bacteriën?
De belangrijkste reden voor de RCDSO invoering van het principe is om de risico's van toekomstige infecties die pandemieën zou kunnen worden te verminderen. Het is onmogelijk om de toekomst te voorspellen. Het uitoefenen van het voorzorgsbeginsel om dergelijke voorspellingen te voeren is gewoon een illusoire poging tot het inperken van risico's. Tovenaars en waarzeggers zou in staat zijn om de toekomst te voorspellen. "Als de gezondheid van de ambtenaren van de rol van waarzeggers spelen, zijn ze de weg toegekend aan legitimatie hun macht -. Een manier om het te laten lijken alsof ze iets waardevols zelfs terwijl ze niets doen aan het doen zijn" 1 Het voorzorgsbeginsel verleent de RCDSO het vermogen om te plannen voor zijn visie van een toekomst die in werkelijkheid nooit zal komen. T. Glass, een prominente Amerikaanse volksgezondheid ambtenaar, zei dat een aantal jaren geleden, "Ramp planning gaat niet zoals gepland." 2 Omdat de RCDSO niet weet wat de werkelijke toekomstige risico's zullen zijn , het voorzorgsbeginsel eist dat het college schept vermeende risico's. Het is gewoon niet mogelijk om te bepalen of een illusionaire risico al dan niet is verwijderd. Onder dergelijke omstandigheden, zonder gedefinieerde risico's alles en nog wat wordt een risico. Om dit oneindig aantal imaginaire risico's het voorzorgsbeginsel te overleven tegen te gaan - moet een escalerende reeks verordeningen te creëren Met de aankoop in het voorzorgsbeginsel de RCDSO heeft zich voorstander van open-ended, steeds groter, ongeteste infectie. control beleid. richtlijnontwikkeling op 5 juni 1999, een multidisciplinair top werd gehouden in Toronto aan de Richtlijnen van de klinische praktijk te bespreken. 3 Het heette, "Scripting een toekomst voor Guidelines Clinical Practice. Welke doelen ten grondslag moeten liggen CPG Development? Hoe kunnen we CPGs? Wie moet deelnemen aan CPG ontwikkeling, het gebruik en de evaluatie? " Een totaal van 53 gezondheid gerelateerde organisaties deelgenomen aan deze conferentie met inbegrip van het college van Verpleegsters van Ontario, de Canadian Medical Association en de Ontario Program voor optimale therapie. Vertegenwoordiging van het beroep van tandarts was opmerkelijk door zijn afwezigheid Waarnemingen van deze bijeenkomst zijn relevant voor de ontwerp-richtsnoeren van de RCDSO & bull..; "Veel richtlijnen zijn niet gebaseerd op bewijs, hebben de uitvoering inspanningen lukraak, en het ontbreekt ons aan informatie over de wijzigingen die richtlijnen effect op de feitelijke patient outcomes." & bull; "CPGs dat strengst zijn ontwikkeld, op basis van goede klinische bewijzen, en weerspiegelen een groot deel van de professionele consensus gaan krachtig bewijs van de wettelijke norm van zorg. Maar, maakt niet uit hoe goed ze zijn ontwikkeld, CPGs alleen een bewijsstuk blijven en dat bewijs kan worden weerlegd - CPGs niet een codificatie van de kwaliteit van de zorg. In feite, in extreme situaties, de CPG zelf kan worden gevonden nalatig te zijn " & bull.; "Klinische richtlijnen zijn slechts een optie voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Te vaak advocaten die richtlijnen als een wondermiddel te bekijken voor de gezondheidszorg problemen te negeren wat meer effectieve oplossingen. Klinische richtlijnen zinvol wanneer beoefenaars zijn onduidelijk over de juiste praktijk, en alleen wetenschappelijk bewijs kan een antwoord " & bull; "Als zodanig kan artsen een verplichting om informatie over alternatieve behandelingen die niet in de CPGs bekend te maken hebben." Deze opmerkingen zijn van toepassing op relevante kenmerken van de richtsnoeren RCDSO. 1. Algemeen over eens dat richtsnoeren moeten worden gebaseerd op de onderbouwd wetenschappelijk en klinisch bewijs. Ondernemingen De RCDSO geeft toe dat haar richtsnoeren hoeven niet "wachten op wetenschappelijke zekerheid." Zo, heeft het college negeerde een fundamenteel aspect van Clinical Guideline Development overeengekomen op een vergadering van zijn collega's. 2. De RCSDO heeft geen mechanisme voor het controle van het succes of falen 3. De top erkend dat richtlijnen clinici mogelijk moet maken de mogelijkheid van het aanbieden van alternatieve protocollen aan patiënten. De voorgestelde richtlijnen deze functie niet toe te staan. Een voorbeeld hiervan is de richtlijn met betrekking tot het gebruik van handschoenen. "Handschoenen moet 4. Het feit dat CPGs kan worden gevonden om nalatig te zijn en dat de gebruikte om hen te steunen bewijs kan worden weerlegd, moet van belang zijn voor de RCDSO sinds haar richtlijnen zijn gebaseerd op bewijs dat wetenschappelijk onderzoek ontbreekt. In een 2001 artikel over de ontwikkeling van de CPGs in de tandheelkunde, Dr. Sutherland en haar collega's waren van mening dat, "geloofwaardige en nuttige richtlijnen maken gebruik van de evidence-based proces in elkaar te zetten, te organiseren en te synthetiseren de best beschikbare bewijs uit klinisch onderzoek." 4 het voorzorgsbeginsel door de RCDSO aangenomen geen bewijs niet te worden verkregen uit klinisch onderzoek. Het College houding in dit opzicht is in complete tegenspraak met de aankondiging 1996 dat zij, 'evidence-based richtlijnen ontwikkeld op het gebruik van universele infectie controle voorzorgsmaatregelen. " 5 Een papieren werd in 1999 gepubliceerd met de titel, "zijn richtlijnen Na Guidelines?" 6 het doel van dit artikel was om vast te stellen of gepubliceerde richtlijnen voor de praktijk zich houden aan vastgestelde methodologische normen voor de richtlijnen voor de praktijk. Volgens de auteurs, "Helaas, richtlijnen zijn het meest tekort bij de identificatie en de samenvatting van het bewijs. Een goed uitgevoerde evaluatie van het wetenschappelijk bewijs is van cruciaal belang bij het waarborgen van de wetenschappelijke validiteit van een richtlijn. " De richtlijnen RCDSO zijn niet onderworpen aan een dergelijke evaluatie. Daarom moet de College toegeven tandartsen en hun patiënten die de aanbevolen richtlijnen geen wetenschappelijke validatie. De niet kostenvoordeel omvatten analyses een significant featue van het bovengenoemde artikel. 6 De auteurs merkte op dat, "Bijna 60% van de richtlijnen, echter niet de kosten helemaal te noemen, en slechts 14% voorzien geen kwantitatieve kostenramingen. Het is duidelijk dat, indien richtlijnen zijn om de kosteneffectiviteit van de gezondheidszorg te verbeteren, meer aandacht moet worden besteed aan de economische analyse. " Het College richtlijnen zijn verstoken van eventuele kosten schattingen. Dit zou niet verrassend zijn, omdat het voorzorgsbeginsel geen financiële of economische factoren te herkennen. Het papier, "zijn richtlijnen Na Guidelines?" 6 genoemde 25 criteria aan de hand waarvan de kwaliteit van een richtlijn kan worden beoordeeld . Deze zijn vermeld in Tabellen 1-3. Het zal worden opgemerkt dat de richtlijnen RCDSO niet voldoen aan de Crite ria 11 tot en met 25. De richtlijnen voldoen aan ongeveer 50% van de in tabel vermeld 1. Met een score van 20% (vijf van de 25 criteria ) de RCDSO ontvangt een dalende kwaliteit op het gebied van het naleven van gevestigde beginselen met betrekking tot richtlijnontwikkeling. DEFINITIES de zinsnede "Infectiepreventie en control" wordt gebruikt in de richtlijnen. Echter, de term niet gedefinieerd. Infectiepreventie impliceert dat activiteiten plaats op het optreden van een infectieziekte te voorkomen hebben. Voldoen aan dit feit vereist kennis van de specifieke ziekte, de omvang van haar aanwezigheid in de "at risk 'populatie, de wijze van overdracht, effectieve uitroeiing processen en follow-up surveillance om te bewijzen dat de ziekte niet langer aanwezig is. Er is nog nooit een gedetailleerde studie of beoordeling van de besmettelijke ziekten die in staat is in de tandartspraktijk worden verzonden zijn geweest . Zonder dergelijke informatie hoe is het mogelijk om te bepalen of eventuele infecties werden voorkomen of gecontroleerde veronderstelling overeenstemming is bereikt over welk percentage van de controle aanvaardbaar is? Met het oog op de bovengenoemde omstandigheden, is het duidelijk waarom de term " infectie Preventie en control "is niet gedefinieerd. Het is gewoon niet mogelijk om de onbekende definiëren. Omdat geen definitie kan de zinsnede "Infectiepreventie d Control" is een betekenisloos construct. PROCEDURES Geen poging zal worden gedaan om elke procedure in de richtlijn die van twijfelachtige geldigheid in twijfel. Toch een paar waard zijn om de aandacht te worden gebracht. Concept dat alle patiënten zijn mogelijk infectieuze Hoewel het waar is dat alle patiënten met een besmettelijke ziekte kan ophopen, in werkelijkheid de overgrote meerderheid van de bevolking is niet-infectieuze. Volgens Alcabes, "Empirisch gesproken, onze wereld is veel, veel veiliger dan die van onze grootouders en overgrootouders." 1 Deze positieve stand van zaken over de door de volksgezondheid maatregelen zoals betere sanitaire voorzieningen, betere huisvesting werd gebracht, massale vaccinatie programma's en de toegenomen nutritionele bewustzijn. Daarom hoeverre zijn beleid gericht op enkele geïnfecteerde patiënten gunstig de gehele bevolking? Dit werd beantwoord door Stock et al die aantoonde dat in een Canadees ziekenhuis de toepassing van universele voorzorgsmaatregelen om de verspreiding van HIV, was niet effectief of lonend. 7 Vergelijkbare studies zijn niet gedaan in de tandheelkundige milieu. Bijgevolg in termen van effectiviteit en fiscale levensvatbaarheid, het bovenstaande concept is niet getest als het fundament waarop infectie controle beleid op te bouwen. Antimicrobial Soap het CDC een rapport gepubliceerd in 2001 genaamd, "Antibacteriële Household Products:. reden tot bezorgdheid" 8 de auteurs suggereerden dat het toenemende gebruik van antibacteriële zepen en gelijksoortige producten leiden tot bacteriële resistentie, afnemende gevoeligheid van bacteriën tegen antibiotica en een toename van allergieën bij kinderen. Dit is een ander voorbeeld van de onbedoelde gevolg van wat lijkt een veilige voorzorg. Misschien moet de RCDSO haar aanbeveling van deze zeep en aanverwante producten heroverwegen. Routine Care en Operatie Procedures Het zou nuttig zijn om duidelijk te definiëren wat deze termen betekenen zijn. Wanneer bijvoorbeeld heeft een routine extractie tot een chirurgische ingreep? Heeft de voorbereiding van het distale aspect van een restauratie die overvloedig bloeden produceert zetten een routine procedure in een chirurgische één? Herbruikbare Daisy Chain Welk bewijs bestaat dat de nederige daisy chain is een vector voor overdracht van ziekten? handschoenen Zoals eerder vermeld, het dwingende karakter ten aanzien van het gebruik van handschoenen is geen leidraad, maar een bestelling. bijlage 2 van de richtlijn verwijst naar de CDC "Guidelines for Infection Control in Dental Health Care-instellingen." 9 Het onderzoek sectie van dit CDC document geeft aan dat de effectiviteit van de handschoenen heeft nog nader te bepalen. Waarom, met deze kennis, zou het college maken het dragen van handschoenen verplicht? Spaulding De indeling Regular Monitoring voor < i> Kwaliteit Assurance Het woord "regelmatige "moet worden gedefinieerd als de specifieke periode. Bijvoorbeeld, is de controle regelmatig uitgevoerd eens per jaar, om de zes maanden, wekelijks, dagelijks of per uur. Er zijn nog andere verwijzingen naar "periodiek" schoonmaak en "gewone" reinigen. Deze slecht gedefinieerde woorden bieden geen enkele garantie voor de klinisch personeel. CONCLUSIE De richtlijnen RCDSO houden zich bezig met de "gevolgen van nieuwe, zeer besmettelijke respiratoire en andere ziekten . "het college is niet in staat om de etiologie, pathogeniteit of infectiviteit van deze opkomende ziekten te voorspellen. De term "andere ziekten" is zo vaag en allesomvattend dat poging tot het treffen tegen ze te ontwikkelen is gewoon onmoge lijk. Desondanks, met haar richtsnoeren het College geeft aan dat hij weet hoe om te gaan met rampzalige infecties en epidemieën dat het voorspellen zal optreden. Misschien is het tijd voor de RCDSO afstaan het voorspellen van de toekomst profeten, waarzeggers en mystici en in plaats daarvan concentreren op het bepalen van welke ziekten huidige aanbevelingen kunnen voorkomen of gecontroleerd. In de afgelopen jaren verschillende gezondheid gerelateerde verenigingen criteria waaraan richtlijnen Clinical Practice worden beoordeeld ontwikkeld. De richtlijnen RCDSO krijgen een ontbrekende rang in vergelijking met deze vastgestelde normen. Significante tekortkomingen zijn gebrek aan onderbouwde klinisch bewijs en kosten-batenanalyses. Deze mislukking roept de vraag op waarom het college verlaten zijn 1996 evidence-based richtlijnen in het voordeel van degenen die geen wetenschappelijke zekerheid nodig hebben? Het voorzorgsbeginsel misleidt de RCDSO te laten geloven dat het een veilige zonder risico kan creëren toekomst. Helaas, nauwkeurige voorspellingen van de toekomst zijn onmogelijk en het concept van een risicovrije omgeving is een complete illusie is. Er wordt geconcludeerd dat het beroep zou moeten eisen dat de richtlijnen RCDSO worden herzien om de actuele status van de overdracht van ziekten weerspiegelen in de tandheelkundige praktijk in plaats van op fantasievolle voorspellingen van een waargenomen toekomst. OH Dr. Hardie was nauw betrokken bij de ontwikkeling van de RCDSO 1996 evidence-based richtlijnen. Sindsdien heeft hij een belang in dit onderwerp en hoe het is onderhouden en aanverwante ziekten hebben tandheelkundige infectiebestrijding aanbevelingen beïnvloed. Referenties 1. Alcabes P. Dread, Hoe Fear and Fantasy Ben Fueled Epidemieën van de Zwarte Dood aan de vogelgriep. Public Affairs, Perseus Books Group, Philadelphia, PA 2009. 2. Glas TA., Understanding publieke reactie na rampen. Verkrijgbaar bij: www.upmc-biosecurity.org/website/events/2000_symposium-2/glass/trans_glas. html 3. Scripting een toekomst voor Guidelines Clinical Practice. Proceedings van een Summit Multidisciplinair, Toronto, op 5 juni 1999. 4. Sutherland SE, Matthews DC, Guidelines Clinical Practice Fendrich P. in de tandheelkunde: Part 1. Navigeren Nieuwe Waters. J Kunnen Dent Assoc 2001; 67 (7):. 379-383 5. CDA, ODA en RCDSO. Verduidelijken Richtsnoeren voor Universal Voorzorgsmaatregelen en de toepassing van het Wetboek van de Rechten van de Mens. RCDS Dispatch 1996; 10 (3) 6.. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. zijn richtlijnen Na Richtlijnen? De methodologische kwaliteit van Clinical Practice Guidelines in het peer-reviewed medische literatuur. JAMA 1999; 281 (20):. 1900-1905 7. Stock SR, Gafni A, Bloch RF. Universele voorzorgsmaatregelen om te voorkomen HIV-overdracht aan werkers in de gezondheidszorg: een economische analyse. CMAJ 1990; 142 (9):. 937-946 8. Levy SB, Antibacteriële Household Products: reden tot bezorgdheid. CDC Emerging Infectious Diseases 2001; 7 (3) Suppl .. 9. CDC richtlijnen voor Infection Control in Dental Health-Care Instellingen -2003. Verkrijgbaar bij: www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5217.pdf --- Het college moet toegeven aan tandartsen en hun patiënten dat de aanbevolen richtlijnen hebben geen wetenschappelijke validatie
bieden
van haar richtsnoeren. De top van Toronto geacht dat dit een essentieel kenmerk van elke richtlijnen die een redelijke kans om effectief te hebben.
gedragen worden bij contact met slijmvliezen, niet-intacte huid of lichaamsvloeistoffen wordt verwacht." Dit is niet een leidraad. Het is een bevel!
< p> Infection control houdt in dat een besmettelijke ziekte is niet verhinderd, maar dat de incidentie is verlaagd of de ernst ervan verminderd. Deze dalingen zouden kwalificeren als "controle" als ze was teruggebracht met 95% of slechts 5%.
De
richtlijnen maken gebruik van de Spaulding indeling om onderscheid te maken tussen de kritische, semi-kritische en niet-kritische artikelen. Spaulding bedoeling deze zodanig worden gebruikt dat de verwerking van items overeenstemming met hun gebruik en hun risico op ziekteoverdracht zouden zijn. Het college heeft gewijzigd Spaulding de aanpak omdat volgens de richtlijn, zijn kritische en semi-kritische onderdelen verwerkt op dezelfde manier. Daarom moet de richtlijn bestaan uit slechts twee klassen, namelijk, kritische en niet-kritische.