Een 49-jarige vrouw met een ingewikkelde medische voorgeschiedenis rapporten aan haar huisarts dat zij heeft ondervonden vage pijn in de linker bovenhoek nek onder de hoek van haar kaak met een gevoel dat er iets te verwijderen uit haar keel, maar ze is niet in staat om. Dit was voorkomende tijdens het joggen en deze symptomen voor het eerst begon in mei 2007. Op een gegeven moment ze beschreef dit naar haar huisarts als bijna als kiespijn. Onder andere deze patiënt was ook onder behandeling lastig beheerseenheid voor chronische pijn en de huisarts vermoed kan dit atypische faciale pijn in overeenstemming vertegenwoordigen een temporomandibulaire stoornis. Tegelijkertijd, als gevolg van niet-verwante klachten eerder van kortademigheid, ze had de afgelopen longfunctie tests, die normaal waren ondergaan. Lopende klachten van kortademigheid volgende normale longfunctietesten zette de arts om een CT-scan te bestellen om de nek van de patiënt enquête uit te sluiten van de bovenste luchtwegen beklemming. Deze CT werd afgerond op 23 oktober 2007 (afb. 1). De radioloog die de CT gemeld die een massa op het gebied van de inferieure alveolaire zenuw en stelde voor een verwijzing naar de Mondziekten en Kaakchirurgie service. Hij meldde dat de hals CT, werd geen afwijkingen vastgesteld zou kunnen zijn voor de patiënt dyspnoe. Hij zei verder aanbevolen MRI om nader deze weke delen letsel.
Deze vrouw werd vervolgens gezien door de OMF service en beoordeeld op 20 december 2007. Haar presenteren voornaamste klacht en de geschiedenis van de voornaamste klacht werden zoals hierboven uiteengezet . De patiënt had een lange en ingewikkelde medische geschiedenis met inbegrip van chronische lage rug- en nekpijn toegeschreven aan twee langs motorvoertuig botsingen in 1990 en 1995. Een episode van myocarditis in het verleden, die tot twee maanden IZE verblijf was gecompliceerd door de ontwikkeling van de reflex sympathische dystrofie van haar linkerbeen na een per-cutane cardiale interventie. Tijdens die toelating kreeg ze ook een episode van acuut nierfalen dat haar heeft verlaten met een aantal gerapporteerde milde chronisch nierfalen. Andere medische geschiedenis omvat osteoporose (waarvoor zij drie maanden ontvangt een bisfosfonaat IV), prikkelbare darmsyndroom, gastro-oesofageale reflux ziekte, allergische rhinitis, astma en migraine. Zoals gezegd, werd ze actief gevolgd door de behandeling van chronische pijn service.
Medicijnen opgenomen pamidronaat IV om de drie maanden, Nasonex 50 g spuiten elk neusgat eenmaal per dag, tramacet 37,5 /325 mg 1-2 tabs om de zes uur als dat nodig is, medische marihuana 2,5 g driemaal per week, Ca 1500 mg per dag , Vit D 1000 IE per dag. Gerapporteerde allergieën opgemerkt zou MAOIs, heparine, Talwin, penicilline, morfine, codeïne, theofylline, methadon, lactose, alsmede andere milieu en chemische gevoeligheden. Vorige operaties opgenomen hysterectomie, cholecystectomie, acromioplastie, amandelen en adenoids.
Lichamelijk onderzoek op de dag van de presentatie (20 december, '07) bleek een normaal hoofd en nek hard en zacht weefsel examen zonder hersenzenuw afwijkingen waaronder symmetrische normale intact sensatie in de linker mentale zenuw distributie. Cervicale onderzoek toonde geen adenopathy of massa. Intra-oraal onderzoek was ook onopvallend en de massa in vraag was niet voelbaar.
Op basis van de resultaten van de eerder genoemde CT-onderzoek en overleg met de patiënt een besluit werd genomen om een MRI om de laesie en biopsie verder af te bakenen te voltooien de laesie voor diagnose. Een MRI op 27 december 2007 (fig. 2) bevestigde een massa in de pterygomandibular ruimte. Deze bevindingen werden gevonden in overeenstemming met eerdere CT bevindingen van een 2,3 cm x 2,4 cm x 2,5 cm massa te zijn. De laesie werd beschreven als gelamineerd met een hoge dichtheid bindweefsel ring met toegenomen T1 signaal waarschijnlijk verhoogde Ca ++ opname in de capsule. Het lichaam van de laesie vertoonde verhoogde T2 signaal. Het letsel toonde enkele uitbreiding in de onderkaak kanaal zonder extensie superiorly in foramen ovale. Er was geen aanwijsbaar invasie van de pterygoideus spiermassa. Het letsel was groot echter en niet ver van de grote vaten. Geen cervicale adenopathie werd geïdentificeerd. impression van de radioloog was in overeenstemming met Schwannoom.
Op 8 januari 2008, de patiënt onderging een incisiebiopsie in de OR.
Op 29 januari 2008, een diagnose van neurofibroom werd histopathologisch bevestigd. De biopsie bevatte zenuw bundels met myxoide matrix en S100 positieve spindel cellen in overeenstemming met Schwann-cellen. Neurofilament vlek toonde axonen en myxoide Schwann cel proliferatie. CD34 vlek was ook diffuus positief. De diagnose was in overeenstemming met een neurofibroom maar zou een traumatisch neuroma omvatten.
Een uitgebreide discussie plaatsgevonden met de patiënt over de beste manier om dit letsel te beheren.
Op 5 september 2008 heeft de patiënt onderging een mandibular swing dissectie voor de toegang tot de orofarynx (figuren 3 & amp;. 4). De toegang wordt geboden door deze techniek is mooi beoordeeld in het papier door Stewart en Bailey1 die met een laesie behandeld in een soortgelijke locatie. De inferieure alveolaire zenuw bleek te liggen op het oppervlak van de tumor en de massa werd verwijderd met een zenuwsparende procedure. Haar opleiding in het ziekenhuis was saai. Ze had een kort verblijf in het herstel en werd overgebracht naar de afdeling waar ze goed convalesced. Ze werd naar huis ontslagen op postoperatieve dag twee.
Wees oorzaak van het goedaardige karakter was het niet levensbedreigend en het uitsnijden van het zou zeker chirurgische uitdagingen met zich meebrengen. Een eerder artikel illustreert de uitdagingen in het omgaan met een inferieure alveolaire zenuw neurofibroom op deze locatie. 1 De onbekenden werden hoe lang was het aanwezig geweest en wat was de snelheid van de groei? Een wederzijdse beslissing werd gemaakt op dit moment om het te controleren voor een periode van 6-9 maanden en opnieuw te evalueren met de follow-up MRI's voor veranderingen.
Op 12 juni 2008, na vijf maanden, de patiënt teruggekeerd klagen van de toegenomen symptomen. Ze bleef dichtheid en globusgevoel hebben in de keelholte maar nu is ze klaagde over stekende pijnen in haar linker kin, wang en tong. Ze was ook het beschrijven van een toename otalgia en hoofdpijn. Een herhaling MRI werd vervolgens uitgevoerd die geen significante veranderingen in de afmetingen van de oorspronkelijke laesie zonder nieuwe uitbreiding en weer geen herkenbaar positieve klieren toonde. Na het bespreken van de resultaten met de patiënt, werd een besluit genomen om de laesie te verwijderen en ze was gepland voor de OR. Preoperatieve bloedonderzoek bleek een normale CBC, elektrolyten, TSH, INR, PTT. Haar preoperatieve creatinine was 81 mmol /l. Ze onderging ook bloed te typen en werd gescreend op antilichamen.
Final pathologie beschikbaar ongeveer twee weken na de operatie (afb. 5) was. Histologisch onderzoek toonde spoelvormige uitbreiding van de zenuw met centrale resterende zenuwweefsel omgeven door een wildgroei van spindel cellen met een collagene stroma. De dichtheid van collageen was zeer variabel, variërend van gebieden met een dikke dichte samen- gen bundels naar gebieden met ophoping van bleke blauw-grijze stromale mucine. Immunohistochemische vlekken toonde grote aantallen S100-positieve Schwann-cellen en CD34-positieve fibroblasten. Epitheliale membraan antigeen (voor perineurale cellen) was volledig negatief, met uitzondering van een gecomprimeerde laag rond de tumor, in overeenstemming met de reeds bestaande epineurium. Verspreid resterende axonen werden aangetoond in de gehele tumor met behulp van een neurofilament immunostain. Verspreide mestcellen werden ook opgemerkt, evenals meerdere aggregaten van kleine lymfocyten, voornamelijk CD3-positieve T-cellen. De etiologie van deze laatste is onduidelijk, en verhoogde de mogelijkheid van een ontstekingsproces (gelokaliseerde hypertrofische neuropathie [LHN] pseudotumoral hypertrofische neuritis). Het gebrek aan "onion-bulb" kransen kenmerk van LHN en de zeldzaamheid van deze voorwaarde in deze plaats verzette zich tegen die diagnose. Over het algemeen werd de massa beschouwd
om een gelokaliseerde (intraneurale) neurofibroom vertegenwoordigen. Er was geen significant atypia, mitotische activiteit of necrose tot een kwaadaardige perifere zenuw schede tumor suggereren.
Overzicht van de Literatuur
Neurofibromen kan afzonderlijk of als bestanddeel van Neurofibromatose - ook bekend als de ziekte van de huid von Recklinghausen's. 2,3 Wanneer als een geïsoleerd laesie is minder algemeen intraoraal gevonden, maar kan in de tong of mondslijmvlies als de meer voorkomende plaatsen. De mondelinge
en kaakchirurgie literatuur heeft een aantal case reports maar dit is niet een veel voorkomende tumor van de kaken of mond. 14/04 Er zijn verschillende bekende varianten van Neurofibromatose en een set van criteria vereist diagnostische van de meest voorkomende variant Type 1.2,3
Solitary neurofibromen zijn goed voor 90% van alle neurofibroom gevallen. Anders worden ze gevonden in associatie met Neurofibromatosis (NF) type 1 of 2. Type 1 is de meest voorkomende van de twee syndromen waar de neurofibromen perifeer liggen, terwijl bij type 2 zijn ze centraal gevonden. De andere mogelijke uitkomsten van NF type 1 omvatten café au lait pigmentatie, meerdere neurofbromas, iris hamartomas onderscheiden en gevarieerde beenveranderingen van elke bot en een getroffen eerstegraads familielid (autosomale dominante overerving in 50% van de gevallen) 0,15 Geen van deze toegepaste deze zaak.
Al in 1969, Eversole schreef een goede beoordeling die neurofibroom bespreekt in context met andere neurale tumoren, zowel goedaardige en kwaadaardige. 3 Neurofibromen meestal presenteren klinisch intiem met de zenuw van waaruit ze zijn ontstaan. Meestal is het niet mogelijk om de twee te scheiden en ze zijn ingekapseld, waardoor de verwijdering ervan moeilijker - waarvoor normaal een chirurgische marge complete resectie waarborgen. Gelukkig is de kwaadaardige tegenhanger, de neurofibrosarcoma, is zeldzaam, maar er zijn meldingen in verband met de nervus nerve15,16 en uiteraard zou anders het beheer. Hoewel zeldzaam, dit kan niet worden uitgesloten definitief tot histologisch onderzoek van het uitgesneden monster werd gedaan.
Opvolgen
Op 11 september 2008, werd de patiënt gezien in kliniek voor het verwijderen van hechtingen op postoperatieve dag zes (fig. 6). Op dat moment deed ze verslag uit cutane paresthesie in de verdeling van de linker mentale zenuw. Op een maand na de operatie werd ze gevonden om goed te doen. Haar occlusie werd weer normaal. Ze had geen lopende dysfagie en de symptomen die werden geïdentificeerd als haar voornaamste klacht waren opgelucht. Op zes maanden na de operatie bleef ze te verbeteren. Haar occlusie stabiel was en ze had wat terugkeer van sensatie voor de geestelijke zenuw distributie. Haar litteken (afb. 7) is volwassen en er is geen gezichtszenuw dysfunctie. Er is een plan voor een follow-up MRI in een jaar en de patiënt zal voor onbepaalde tijd worden gevolgd.
Discussie
Als tandartsen die we nodig hebben om ons eraan te herinneren dat alle organische zacht weefsel ziekte bestaat binnen de orale en maxillofaciale complex waar we werken elke dag. Atypische gezicht pijn komt vaak voor en we omgaan met het de hele tijd. Het is heel gemakkelijk op de gelegenheid om naar een behandelplan zoals opbeet therapie of andere conservatieve behandeling gebaseerd op een reeks van symptomen en klachten. We moeten waakzaam zijn met onze geschiedenis en lichamelijk onderzoek met deze patiënten in het bijzonder te zijn. Hoewel de overgrote meerderheid van atypische aangezichtspijn een temporomandibulair stoornis of variant daarvan, af persoon presents met een tumor of andere belangrijke pathologische laesie. We willen niet een van deze mis in onze eerste opwerking.
Archie Morrison, DDS, MS, FRCD (C) is universitair hoofddocent Dalhousie University en actieve medewerkers OMF Surgery QE II Health Sciences Centre Halifax , NS.
Graham Cobb, BSc, DDS is Resident OMF Chirurgie Dalhousie University en QE II Health Sciences Centre Halifax, NS.
Martin Bullock, MD, FRCP (C) is actief stafafdeling Anatomic Pathologie Dalhousie University en QE II Health Sciences Centre Halifax, NS.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.
Referenties
1. Stewart, A en Bailey, BMW. Neurofibroom van de inferieure alveolaire zenuw: diagnose en beheer in moeilijkheden. Br J Oral Maxillofac Surg. 1992; 30:. 56-58
2. Marx, Robert E en Stern, Diane. Orale Pathologie -Een Reden voor diagnose en behandeling. Quintessence Publishing Company, 2003.
3. Neville, Brad. Orale Pathologie, 2nd edition. WB Saunders Publishers, 2002.
4. Apostolidis, C, Anterriotis, D, Rapidis, A en Angelopoulos, A. Solitary intraosseous neurofibroom van de inferieure alveolaire zenuw: een case report. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59:. 232-235
5. Bruce, KW. Een neurofibroma van de mondholte. Oral Surg orale Med & amp; Oral Path. 1954; 7: 1150.
6. Goldman, HM. Case rapporten uit de bestanden van de griffie van Dental en Mondziekten; Neurofibroom. Am J Orthodontie en Oral Surg. 1944; 30:. 289-295
7. Larsen, A, Praetorius, F en Hjorting-Hansen, E. Intraossale neurofibroom van de kaken. Int J Oral Surg 1978; 7:. 494-499
8. Muller, H en Slootweg, PJ. Maxillofaciale misvormingen in neurofibromatose J Maxillofac Surg. 1981; 9 (2):. 89-95
9. Polak M, Polak, G, Brocheriou, C en Vigneul, J. Solitary neurofibroom van de onderkaak: case report en overzicht van de literatuur. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47:. 65-68
10. Schroff, J. Solitary neurofibroom van de mondholte. Am J Dent Assoc. 1945; 32: 199.
11. Sharawy, A en Springer, J. Central neurofibroma zich in de onderkaak. Oral Surg orale Med & amp; Oral Path. 1968; 25 (6):. 817-821
12. Ueda, M, Suzuki, H en Kaneda, T. Solitary intraosseous neurofibroom van de onderkaak: verslag van een zaak. Nagoya J Med Sci. 1993; 55:. 97-101
13. Zilkens, K. Ube toom neurinom am unterkiefer. Ztschr Stomatol. 1937; 35: 461.
14. Eversole, LR. Central goedaardige en kwaadaardige gezwellen neurale van de bekken: een overzicht. J Kaakchirurgie 1969; 27:. 716-721
15. Liwnicz, BH. Bilaterale trigeminus neurofibrosarcoma. J Neurosurg 1979; 50:. 253-256
16. Upton, LG, Hayward JR en Kerr, DA. Neurofibrosarcoma van de onderkaak. J Kaakchirurgie. 1977; 35:. 504-506
oh
---
Deze patiënt was ook onder de hoede van een pijn management unit voor chronische pijn en de huisarts vermoed dit zou atypische gezicht pijn te vertegenwoordigen in lijn met een temporomandibulair stoornis
---
het letsel vertoonde enige uitbreiding in de onderkaak kanaal zonder extensie superiorly in foramen ovale
---
histologisch onderzoek toonde spoelvormige uitbreiding van de zenuw met centrale resterende zenuwweefsel omgeven door een wildgroei van spindel cellen met een collagene stroma
---
Er was geen significant atypia, mitotische activiteit of necrose tot een kwaadaardige perifere zenuw schede tumor suggereren
---
Als tandartsen die we nodig hebben om ons eraan te herinneren dat alle organische zacht weefsel ziekte bestaat binnen de orale en maxillofaciale complex waar we werken elke dag