Ons kantoor krijgt vele verzoeken van tandartsen te vragen hoe om te gaan met gevallen van verzekeringsfraude. Hier is een voorbeeld van onze dossiers. Wat zou jij doen in deze situatie?
Tweeëndertig jaar oude "Jill" is een patiënt voor de afgelopen vijf jaar. Ze heeft de werkgever betaald tandheelkundige dekking en komt vandaag voor haar regelmatig geplande afspraak hygiëne. Tijdens het klinisch onderzoek, informeert ze over laser whitening. Je bespreekt de behandeling en het verkrijgen van informed consent. Jill is gericht op de receptie om de afspraak te maken en maak financiële regelingen sinds laser bleken niet wordt gedekt door haar tandartsverzekering.
Twee weken later, Jill presenteert voor behandeling die verloopt in de gebruikelijke wijze en bereikt beter dan verwacht resultaten. Jill dankt u overvloedig en is gericht op de receptie voor haar rekening vereffenen.
Enige tijd later, uw receptionist informeert je dat ze vertrekt naar een andere baan te nemen. Gelukkig vind je een ervaren vervanger en de overgang is probleemloos.
In zes maanden, Jill terugkeert voor haar regelmatig geplande afspraak hygiëne. Na de behandeling is voltooid uw nieuwe receptioniste verwerkt de noodzakelijke tandheelkundige aanvraagformulieren en schema's Jill voor haar volgende afspraak.
Toen Jill heeft verlaten, uw receptionist trekt je terzijde en je vraagt waarom Jill's grootboek bevat een laser whitening lading, maar het lijkt te zijn betaald met uitkeringen. Ze produceert een 'verklaring van de voordelen' van Jill's verzekeringsmaatschappij die betaling voor drie grote restauraties die u niet uit te voeren toont. De verzekeringsuitkering werd toegepast om rekening te houden Jill tegen de whitening kosten.
Het is nu duidelijk dat de vorige receptionist diende een valse verzekeringsclaim en gebruikt de opbrengst om te betalen voor Jill's laser whitening.
VRAGEN?
* Heeft u de verzekeringsmaatschappij te informeren over de frauduleuze claim?
* Moet u de patiënt te ontslaan?
* Heeft u contact opnemen met uw voormalige receptionist?
* Bent u verplicht om dit te melden bij de nieuwe werkgever van uw voormalige receptioniste?
* Als "Jill" contact met u opneemt en biedt om te betalen voor het bleken, wat moet je doen?
* Mocht u impliceren een tandheelkundig specialist fraude?
DISCUSSIE
Heeft u de verzekeringsmaatschappij te informeren over de frauduleuze claim?
In het geval u de tandheelkundige vordering informatie die is opgesteld door uw kantoor te bepalen bevatte onjuiste of misleidende informatie, bent u verplicht om de verzekeringsmaatschappij op de hoogte. U dient de verzekeraar adviseren bij het schrijven dat de in het claimformulier informatie onjuist was en dat de verstrekte diensten die niet werden uitgevoerd. De tandheelkundige verzekeringsmaatschappij kan besluiten een onderzoek in te stellen en eventueel de politie te betrekken.
Als u de patiënt te ontslaan?
In het geval dat de patiënt was deskundig van het frauduleuze claim, ontslag moet worden overwogen . De patiënt ging met whitening met de kennis die het werd niet gedekt door haar tandartsverzekering. Dit werd opgericht tijdens uw informed consent discussie in een eerdere afspraak. De patiënt-tandarts relatie is een uitsplitsing van vertrouwen ervaren; wederzijdse trouw is verloren gegaan. Bovendien bent u nu betrokken bij een zaak die de verzekeringsmaatschappij en mogelijk de politie gaat. Hoewel er geen wettelijke verplichting om de patiënt te ontslaan; ontslagvergoeding zou in overeenstemming zijn met uw professionele en persoonlijke ethiek ten aanzien van diefstal en fraude.
Heeft u contact opnemen met uw voormalige receptionist?
Contact opnemen met uw ex-receptionist mag alleen worden gedaan wanneer een onderzoek of de mededeling wordt vereist . Dit zal meestal worden neergeslagen door uw adviseur of advocaat. Alle communicatie met uw receptionist moeten worden schriftelijk vastgelegd.
Bent u verplicht om dit te melden bij de nieuwe werkgever van uw voormalige receptioniste?
U heeft geen wettelijke verplichting om het incident te melden bij de nieuwe werkgever. Als u een persoonlijke verplichting om verslag uit te voelen, doe dat dan alleen op basis van wat duidelijk is vastgesteld als feit door uw adviseurs. Alles wat je zegt kan worden opgevat als laster. Gezien de feiten tot nu toe, het enige wat je kan melden is dat uw kantoor wordt momenteel onderzocht voor verzekeringsfraude die zich hebben voorgedaan terwijl de voormalige receptioniste was in uw dienst.
Als "Jill" contact met u opneemt en biedt om te betalen voor het bleken, wat moet je doen?
op dit punt, je hebt geen bewijs dat Jill betrokken was bij de fraude of wat haar motieven zijn om ineens te willen betalen. Accepteer Jill's betaling en adviseren haar dat je zal het aanpassen van de rekening van een krediet aan haar verzekeringsmaatschappij te laten zien. Een cheque terugbetaling aan de verzekeringsmaatschappij moet worden afgegeven aan contra creditering op grootboek Jill's. Als Jill is betrokken bij verzekeringsfraude, kan haar werkgever haar dienst te beëindigen. Bij het aanbieden van te betalen, kan Jill aannemen dat het in ruil voor een overeenkomst rechtsmiddelen niet te zoeken of de zaak voort te zetten. Hoewel u misschien de verleiding dat te doen, moet je deze cursus van actie te nemen enkel op basis van juridisch advies. (Let op:.. In het concrete geval, Jill en de receptioniste waren in samenspanning ook, de receptioniste gebruikte valse verzekeringsclaims om geld te stelen)?
Mocht u sprake van een tandheelkundig specialist fraude
Ja . Een tandarts-specialist fraude zal u onmiddellijk stappen te nemen; zoals hoe om bewijsmateriaal veilig, vergrendelen uw praktijk en hoe het incident aan het personeel en externe bureaus te communiceren. Het is mogelijk Jill verzekeringsfraude is slechts een van de vele in de praktijk. (In het concrete geval, de receptioniste gestolen meer dan $ 35.000 van de tandarts met behulp van valse verzekeringsclaims.) Omdat veel tandheelkundige fraudes over lange periodes voordoen, moet de audit trail is complex en omvat honderden transacties. Documentatie van elk verlies voor herstel en vervolging doeleinden kan een lange en verfoeilijke proces. De specialist van fraude kan een forensisch onderzoek uit te voeren, voor te bereiden werknemer oneerlijkheid verzekeringsclaims en helpen met vervolging en herstel.
Conclusie
Tandartsen moeten waakzaam blijven in de richting van de mogelijkheid van fraude in hun praktijk. Van tijd tot tijd, zijn tandartspraktijk medewerkers gevraagd door patiënten om verklaringen over hun tandheelkundige vorderingen verkeerd om hun dekking te maximaliseren. Receptionisten kunnen identificeren met deze verzoeken en te rationaliseren zij handelen in het beste belang van de patiënt bij het opstellen van valse claims. Sommige receptionisten zullen hun positie te gebruiken grootmoedig door het helpen van de patiënt toegang tot 'gratis' tandheelkundige diensten of extra geld te verschijnen. In één geval, ontdekten we een receptioniste, die bereid zijn meer dan $ 45.000 in de valse claims en ontvangsten. De verzekeringsmaatschappijen verzonden betaling controles rechtstreeks aan het plan houders die hen geïnd. De receptioniste en tandheelkundige plan houders waren in collusie en deelden in de winst.
William Hiltz is een tandheelkundig fraude specialist en is te bereiken op het hoofdkantoor prosperident in Halifax, NS. [email protected]