Een aantal jaren geleden zat ik en luisterde aandachtig tijdens een bijeenkomst van de American Academy of Craniofacial Pain (voorheen de Academie van hoofd, nek en Facial Pain) als Dr. Clifton Simmons beschreef hoe hij de TM geïnjecteerd gewricht een niet-reducerende disc verplaatsing (NRDD) ontgrendelen. Voorafgaand aan deze, ik was het verzenden van patiënten met NRDDs naar een kaakchirurg voor arthrocentesis, of de hoop dat ze zouden te ontgrendelen door middel van spalk therapie, of gewoon ze te behandelen "van de schijf."
Ik was bezig met standaard arthrocentesis vanwege het gebrek aan aandacht door sommige chirurgen om de post-operatieve mandibulaire positie. Mijn opmerking was dat de meeste post-arthrocentesis patiënten deden rapporteren minder pijn en een betere bereik van de beweging. Echter, de opening nog steeds aanzienlijk lager dan normaal en meestal afbuiging naar de gesloten zijde. De pijn was waarschijnlijk te wijten aan de injectie van corticosteroïden door de chirurg en de toegenomen bewegingsbereik was waarschijnlijk te wijten aan de fysiotherapie, die onmiddellijk werd gestart na de operatie. Het werd me duidelijk dat arthrocentesis, of op zijn minst arthrocentesis de manier waarop we het doen, was het niet een voorspelbare procedure voor het verminderen van een niet-reducerende disc verplaatsing. Dr. Simmon De procedure was voorspelbaar.
Ik geloof niet dat er iets uitzonderlijk over de manier waarop ik deze procedure te doen. De procedure is een integratie van de technieken die ik uit verschillende artsen hebben geleerd en aangepast aan mijn eigen stijl. Ik heb deze werkwijze succesvol gevonden 70 tot 80 procent van de tijd bij patiënten die zijn opgesloten minder dan zes maanden.
De volgende procedure overzicht is niet bedoeld als uitgebreide gids of definitieve protocol voor het verminderen van zijn een NRDD. Het veronderstelt ten minste een praktische kennis van de diagnose en de behandeling van de fundamentele interne derangements en enige ervaring met intra-articulaire injecties. Als je niet het gevoel dat u deze basiskennis, dan kunt u op zoek gaan naar die cursussen of mentoren van waaruit u kunt vaardigheid krijgen. Ik bied een cursus in samenwerking met de American Academy of craniofaciale Pijn in het gebruik van diagnostische en therapeutische injecties voor craniofaciale pijn problemen. Deze cursus omvat hands on training in het protocol hier besproken en vele anderen. Als je al deze procedure uit te voeren, misschien is er nog iets dat je kunt achterhalen uit deze beschrijving.
Met betrekking tot de diagnose van een NRDD, zou ik de lezer verwijzen naar een aantal uitstekende artikelen over het onderwerp. Wanneer de diagnose niet duidelijk is, kan een nauwkeurig uitgevoerde MRI helpen uw klinische indruk bevestigen. Af en toe, ik ben verrast door de MRI-resultaten als ik NRDDs zien als ik had niet verwacht dat en de normale schijf positie wanneer ik een NRDD vermoed. Het is belangrijk om te leren van de films zelf te lezen, aangezien de meeste radiologen geen significant aantal TMJ MRI lezen en soms fouten maken. Ik heb radiologen gevonden zeer aanspreekbaar en dankbaar van de input in het lezen van de MRI-scans te zijn. Als een terzijde, als de patiënt onlangs een MRI van de hersenen heeft de TM gewrichten meestal overigens afgebeeld als deel van de studie; Dit kan nuttige informatie te verstrekken.
Meestal zijn de radioloog zal geen commentaar geven over de status van de TM gewrichten in het verslag van hun impressie van de hersenscan, dus het is aan jou om de films te bekijken of te herzien ze met de radioloog.
hET PROTOCOL
Zorg voor schriftelijke toestemming. De patiënt moet worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen, waaronder: gedeeltelijke tijdelijke gezichtsverlamming, blauwe plekken, pijn op de injectieplaats, reactie op de narcose of een van de onderdelen, het falen van de procedure, enz. Toestemming wordt gewoonlijk verkregen, indien mogelijk, ten minste een dag voor de patiënt gezien de procedure. Het is ook belangrijk om te bespreken behandelingsmogelijkheden met de patiënt de procedure niet succesvol. Deze opties zijn onder meer: het herhalen van de procedure, arthrocentesis, arthroscopische chirurgie, open voeg chirurgie met passing, behandelen "off the disc" met een spalk, fysiotherapie, niets doen, enz.
Maak de omgeving van de injectie met alcohol of jodium oplossing doekjes. Gebruik Gebauer's ethylchloride of Fluori Methaan spuiten om wat oppervlak anesthesie voor een beter comfort van de patiënt onmiddellijk voorafgaand aan de injectie. (Figuren 1A & amp;. B)
Gebruik een carpule van een kortwerkende verdoving (zoals 3 procent Carbocaine zonder epinefrine) of 2cc van lidocaïne MPF in een Luer Lock spuit, en ofwel een 30 gauge 1 inch (voor een dunne patiënt) of 27 gauge 1 1/4 inch naald. De gezamenlijke ruimte wordt onmiddellijk gepalpeerd anterior aan de tragus met de mond van de patiënt geopend. Spuit de posterior superior gezamenlijke ruimte. De naald moet reizen ventraal, mediaal en craniaal ongeveer één inch diep, afhankelijk van de grootte van de patiënt. Contact met bot is niet noodzakelijk. Voortijdig injecteren (terwijl de naald gaat in) zullen vaker leiden tot onbedoelde anesthesie van het tijdelijke en /of jukbeen takken van de gezichtszenuw waardoor het moeilijk voor de patiënt om hun ogen te sluiten (vandaar het gebruik van een kortwerkende verdoving) .
echter, onbedoelde anesthesie van de takken van de gezichtszenuw kan optreden, zelfs als je niet voortijdig te injecteren. Voor meer informatie over deze injectietechniek zie Dr. Jack Haden's nieuwe video /DVD op injectietechnieken (verkrijgbaar bij TMData Resources 1-800-533-5121) (fig. 2A-C).
Na de injectie vraag de patiënt, "maakt dat je beet anders voelen?" Ze moeten reageren: "Ja, nu kan ik niet mijn tanden op elkaar bijten aan die kant." Als de patiënt zegt dat hun beet is niet veranderd, niet doen wanhoop. Je hebt waarschijnlijk nog steeds verdoofd de nervus auriculotemporalis, waarin een gedeeltelijke anesthesie van het gewricht zal bieden.
De nervus auriculotemporalis levert ongeveer 75 procent van de innervatie van het gewrichtskapsel met extra innervatie via de diepe temporele en masseteric zenuwen. De resulterende pijn kan alles wat je nodig hebt om de patiënt helpen verminderen van de disc verplaatsing zijn. Indien gewenst, nu dat de patiënt verdoofd op de plaats van injectie, kon je ook proberen opnieuw om het gewrichtskapsel in te voeren.
Op dit punt, na een succesvolle injectie uitgevoerd, vraag ik de patiënt om te beginnen met het verplaatsen van hun kaak links naar rechts, gevolgd door het openen breed. Ze krijgen te horen dat ze moeten blijven doen voor de komende paar minuten, terwijl ik verlaat de kamer om iets te bereiden. Dit wordt gedaan om een psychologisch voordeel verschaffen de patiënt gewoonlijk zeer bezorgd over de injectie en ontgrendelingsprocedure. Nu de injectie voorbij is en de patiënt begint om de pijn in het gewricht verdwijnen voelen, hij /zij is in staat om te ontspannen.
Met de arts volledig uit de kamer en niet in staat om een chiropractor verhuizing verrassing werpen op de patiënt, kan hij /zij nu echt te ontspannen. Ik heb geconstateerd dat ongeveer 30 procent van mijn patiënten zal openen op hun eigen op dit moment gewoon door middel van zachte zijwaartse bewegingen en het openen van hun kaak. Het is verstandig om de patiënt te observeren voor een paar minuten na de injectie in het geval ze worden syncope. Als de patiënt niet begeleid, kan een assistent in de kamer en praat met hen om hun conditie te controleren.
In de paar minuten die ik laat de patiënt proberen te ontgrendelen, bereid ik een thermisch gevoelig voor plastic als tijdelijke spalk door een kom van het plastic in de magnetron gedurende 1,5 tot 2 minuten.
in het geval dat de patiënt niet ontgrendelen zodanig, meestal gewoon helpen van de patiënt beweegt de klauw lateraal de andere kant van het slot gevolgd door hen te helpen openhouden met zachte druk met de duim en vinger op de snijtanden, wordt de schijf verplaatsing verminderen. Als dit niet werkt ik naar het gebruik van pluggen of tong messen, manuele afleiding, of andere procedures zoals beschreven door Dr. Jack Haden, Dr. Brendan Stack, Dr. Clifton Simmons, en vele anderen (dit wordt ook behandeld in Dr. Haden's video /DVD) (fig. 3A-D).
Als de patiënt met succes ontgrendelt, de volgende stap is de patiënt onderwijs. Ik denk dat dit de belangrijkste post-ontgrendeling stap. Als de patiënt het verschil tussen "opgesloten" en "ontgrendeld" niet voelt, is het waarschijnlijk dat het niet uitmaakt wat je doen, ze zullen uit uw kantoor en re-lock te lopen binnen de komende 24 uur (zo niet de volgende 24 minuten).
Om de patiënt te voeden, ik heb ze dicht op hun achterste tanden en proberen om de DISC verdringen opnieuw te maken. De reden om dit te doen is om hen te helpen het verschil voelen en hen te helpen beseffen dat ze kunnen openen op hun eigen als ze ontdekken dat ze weer hebt vergrendeld.
Zodra we deze oefening een paar keer heb gedaan, ik tonen de patiënt dat ze drie verticale vingers tussen hun snijtanden kunnen plaatsen als ze worden ontgrendeld. Ik vraag hen om te controleren of hun het openen om de vijf minuten of zo, totdat ze naar bed gaan die nacht. Ik hen ook vragen om hun openingswedstrijd eerste ding te controleren in de ochtend. Als ze het gevoel dat ze weer op slot, ik instrueren hen in de douche te krijgen, laat het warme water ontspannen hun kaak, en probeer opnieuw te ontgrendelen. Ik verzoek dat de patiënt noemen me de ochtend na de procedure om te rapporteren over hun status.
Na de educatieve sessie, de patiënt is fit met een tijdelijke onderkaak thermisch-plastic spalk (gemaakt van DuPont Tone Polymer 767e dat is nu beschikbaar via het NTI-TSS bedrijf). De spalk is meestal gemaakt met een "end to end" snijtand relatie in klasse I en klasse II patiënten. Wat nog belangrijker is, positioneert de onderkaak ver genoeg naar voren om de schijf verplaatsing verminderd te houden. De patiënt wordt geïnstrueerd om deze spalk fulltime dragen, inclusief maaltijden (die uiteraard dient te bestaan uit zacht voedsel) voor de komende vier dagen en dan 's nachts nog minstens een week. Sommige artsen gebruiken een Aqualizer als een snelle en effectieve tijdelijke spalk (Aqualizer: 1-800-Help TMD) (fig. 4-12).
De patiënt terug voor opvolging in één week. Als ze weer vergrendeld, wordt de procedure herhaald. Of ze nog steeds ontgrendeld (meestal zij) Ik leid de patiënt opnieuw over de aard van hun interne derangement en de waarschijnlijkheid van herhaalde vergrendeling episodes. Ik moedig ze aan therapie te gaan met minstens een nightguard.
Als meerdere pogingen tot het ontsluiten van de patiënt niet succesvol zijn, moedig ik de patiënt om door te gaan met arthrocentesis of arthroscopische ingreep, of naar de initiële spalk therapie beginnen. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de patiënt diagnose, pijn, dysfunctie en leefbaarheid. Als ik nog een MRI hebben behaald, doe ik op dit moment voor verdere behandeling of verwijzing voor chirurgie om de diagnose van een NRDD bevestigen.
I begon het uitvoeren van deze "ontgrendelingsprocedure" drie jaar geleden. Sindsdien is zelden een week door te gaan zonder minstens één patiënt met een niet-reducerende disc verplaatsing. Ik heb zo veel als vier patiënten aanwezig met NRDD's op dezelfde dag gehad! In de Boise, Idaho gebied de kaakchirurgen meestal verwijzen patiënten naar mij om dit conservatieve benadering proberen voordat ze overwegen om arthrocentesis of andere invasieve procedures.
Het is verontrustend voor mij om te oordelen dat voordat ik begon te doen van deze procedure veel patiënten werden gediagnosticeerd en onbehandeld. Als u deze procedure niet aan het doen zijn in uw gemeenschap, wie dan wel? Als het antwoord is "niemand", ik moedig u aan om het onderwijs te krijgen en ervaring die nodig zijn om deze procedure te voorspelbaar te doen. Uw inspanningen zullen sterk worden beloond door de waardering en de glimlach van je dolblij ontgrendeld patiënten. Je zult niet alleen hen verlichten van hun huidige pijn en disfunctie, maar hen te redden van vaak onnodig en minder voorspelbaar invasieve procedures.
Voor meer informatie over elk aspect van dit artikel kunt u contact opnemen Jamison Spencer bij [email protected] . Als u suggesties dat deze procedure nog meer voorspelbaar en succesvol zou hebben, dan kunt u mij uw suggesties. Er is altijd meer te leren in de spannende en groeiende sector van de craniofaciale pijn!
Dr. Jamison Spencer Boise, Idaho praktijk beperkt tot de behandeling van craniofaciale pijn en temporomandibulaire stoornissen. Hij is een Fellow van de American Academy of Craniofacial Pijn en instructeur van Head and Neck Anatomie van Boise State University.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.