De diagnose van de oorsprong van het gezicht pijn is een ingewikkeld, ingewikkelde kwestie. Weinig patiënten aanwezig met een ongerestaureerde gebit en een duidelijke geschiedenis als naar de aard van hun probleem. De oorsprong van orofaciale pijn kan variëren van gezwellen aan syndromen van psychogene oorsprong. Het is de plicht van de arts om alle alternatieven voor de hand liggende te overwegen om de esoterische.
PATIENT ONE
De patiënt voorgelegd aan de Mt. Sinai tandheelkundige kliniek met een klacht van de "pijn in mijn kaak gewricht aan de rechter". De medische geschiedenis was premievrij. Er had een negatief neurologie evaluatie als gevolg van aanvallen van migraine met aura. Het probleem was aanwezig ongeveer vijftien jaar maar pas onlangs was vervelend genoeg om de behandeling te worden. De patiënt vermelde de pijn als een ontstoken "opgepompte" sensatie vergelijkbaar met een gezwollen knie. De pijn was vaak in de ochtend en is meestal niet versterkt met een kaak functie. Tylenol werd geen effect. Een beperking van mandibulaire opening werd ook opgemerkt. De patiënt is een monteur en bij het buigen tijdens het werk voelde hij ongemak en een beperking in de kaak beweging. Rechts-zijdige klikken werd opgemerkt door de patiënt en in de afgelopen maanden was verslechterd. Er waren geen meldingen van veranderde gevoel in het hoofd /halsgebied.
De extraorale en intra-orale onderzoeken waren niet op premiebetaling met betrekking tot de plaatsen van tederheid te palpatie. Condylaire vertaling was gelijk. Er waren inconsistent, wederzijdse gezamenlijke geluiden geassocieerd met de juiste kaakgewricht. Het bereik van de onderkaak opening was binnen de normale grenzen en werd niet geassocieerd met ongemak. Het gebit werd zwaar hersteld en het niveau van de zorg was niet optimaal (afb. 1). Als gevolg van de klacht van een verandering in zijn symptomen met verschillende houdingen hoofd van de patiënt, de oorspronkelijke differentiële diagnose was "TMD-achtige symptomen bemoeilijkt door mogelijke vasculaire afwijkingen."
De patiënt was ervan overtuigd over de oorsprong van zijn probleem , waarin staat dat zijn recht TMJ was pijnlijk, net als "alle pijnlijke gewricht". Pogingen tot symptoombehandeling met anti-inflammatoire en spierverslappende geneesmiddelen gesuggereerd op voorwaarde dat de patiënt aanwezig een afspraak voor neurologie raadpleging de aard van zijn symptomen een diagnose van een TMD niet alleen niet gesteund.
Bij het re-evaluatie, had de TMD-achtige symptomen enigszins verdwenen, maar de sensatie van de voornaamste klacht was niet veranderd. De patiënt verklaarde dat hij al een neuroloog had gezien en dat hij niet zou zoeken een ander overleg, zoals hij aandringen op de diagnose van een "TMJ probleem" was. Een verwijzing Vervolgens werd gedaan om een KNO-arts als de patiënt nog maar eens werd verteld dat er een ernstige, onderliggende probleem dat niet gerelateerd was aan zijn zelfdiagnose kunnen zijn.
De patiënt aanwezig bij de KNO-overleg waar de chirurg verklaarde dat hij niet zou kunnen zijn voor de klacht van het recht preauriciular pijn en zwelling. Een echografie werd besteld en de resultaten suggereren "cystische ruimtes en kalkaanslag", die representatief zijn voor een fleboliet zijn. Dus de mogelijkheid van een hemangiomatous type laesie werd vermoed. De echografie bleek ook een 3cm heterogene massa gelegen langs de diepe oppervlak van de juiste kauwspieren. De laesie bleek superieur invaginate in de spier, uitstrekt onder zygoma liggen mediaal van het en aansluitend aan de kop van de temporalis spier.
Een tweede, afwijkende gebied werd gevonden liggend langs de mediale rand van de laterale pterygoideus spier. Er waren calcificaties in de laesie. De uiteindelijke diagnose was dat van een hemangioom met ten minste twee brandpunten. De patiënt onderging percutane embolisatietherapie. Embolisatie is een behandeling gebruikt in een poging te beëindigen of verminderen bloedtoevoer naar een laesie in het hoofd, nek of de schedel basisgebied. De procedure wordt meestal uitgevoerd in samenwerking met diagnostische angiografie en meestal in één session.1 Percutane embolisatie is afgerond in dit geval betrokken injectie van ongeveer 3 cc absolute alcohol in de misvormingen.
DISCUSSIE
de oprichting van een diagnose voor orofaciale pijn kan bijna net zo moeilijk als een poging om de patiënt te beheren. In dit geval behandeling van de patiënt en zijn verzet tegen verdere adviezen te zoeken was een onderdeel van het probleem. De eerste indruk van de symptomen van de patiënt in combinatie met zijn eis met betrekking tot de aard van het probleem kan gemakkelijk zijn behandeling in het verkeerde cursus gestuurd. Er zijn een groot aantal oorzaken van orofaciale pijn en velen zijn niet voor de hand. De reden voor de originele differentiële diagnose werd helaas niet uitsluitend gebaseerd op objectieve bevindingen, maar een combinatie van de klachten van de patiënt en het feit dat het geheel niet heeft 'zinvol'. De patiënt kan openen zonder ongemak en zijn pijn was niet verergerd met een kaak-functie zeker geen kenmerken van een "tuin ras" TMD. Het is belangrijk bij de diagnose van orofaciale pijn voorwaarden om de eerste plaats, niet ten prooi vallen aan de 'tirannie van de voor de hand liggende en ook te erkennen als je de grenzen van je eigen kennis bereikt kan hebben en zoeken naar de meningen van anderen.
PATIENT TWO
Ms. JK is een 43-jarige vrouw zonder premiebetaling medische geschiedenis. Zij voorgelegd aan onze kliniek met een voornaamste klacht van chronische pijn in de rechter bovenkaak, die aanwezig was ongeveer 12 maanden. Ze ging in eerste instantie naar haar tandarts om te gaan met de pijn die werd gedacht te worden geassocieerd met tanden 48. Een carieuze laesie werd ontdekt en was blijkbaar van matige diepte. Gezien het feit dat 18 gewonnen had vele jaren eerder, werd besloten dat 48 moeten worden afgezogen. Dit werd bereikt zonder incidenten.
Tijdens de herstelperiode, de patiënt beweerde dat haar pijn bleef, voorbij de tijd met die pijn zou zijn verdwenen. Ze keerde terug naar haar tandarts die haar naar een endodontist bedoeld 47. Endodontische therapie werd afgerond op 47 maar dit niet de pijn in een of andere manier wist te verminderen beoordelen. Uiteindelijk werd 47 geëxtraheerd. Opnieuw was er geen verlichting van de pijn van deze behandeling.
Mw. JK merkte op dat haar ongemak geleidelijk naar voren werd migreren na elke tand werd gewonnen. De patiënt werd verder behandeld met de veronderstelling dat de oorsprong van het probleem tandheelkundige karakter. Huisarts en endodontist overgegaan tot endodontisch behandeling en extract 17, 16, 15, 14, 46, 45 en 44. Tenslotte men vond dat een niet-dentale oorsprong kan bijdragen aan de pijnklacht. JK werd uiteindelijk doorverwezen naar de Wasser Pain Management Centre in het Mount Sinai Hospital.
Ms. JK beweerde dat haar huidige pijn was gelokaliseerd in het gebied 12/11, en dat "toen ze tikte op de tand, voelde het anders". Af en toe, zou dat gevoel spontaan gaan branden. In de meeste gevallen was de pijn erger na de maaltijd. Echter, was er "altijd een constante, doffe pijn aanwezig". De pijn zou af en toe uitstralen naar de temporale regio. Ms. JK ontkende elke parafunctionele activiteit. Zij merkte op dat haar slaappatroon was verslechterd na de pijn gedurende 6 maanden aanwezig was.
Van de nota was het feit dat mevrouw JK's huisarts gekozen om haar naar een neuroloog te sturen om de situatie verder te onderzoeken. Hoewel er geen openlijke neurologische uitval, mevrouw JK's arts stelde voor dat zij op Nortriptyline, 10 mg worden geplaatst, voorafgaand aan het bed. Mevrouw JK merkte op dat haar pijn werd duidelijk verminderd voor een periode van drie tot vier weken. Daarna zou haar pijn geleidelijk toenemen. Zij merkte op dat als ze haar Nortriptyline dosis verhoogd, zou haar reactie patronen vergelijkbaar zijn. Op het moment van de presentatie, was ze het nemen van 30mg van Nortriptyline nachtelijke.
Klinisch onderzoek bleek geen palpatie tederheid in zowel het kaakgewricht of de kauwspieren. Geen gezamenlijke geluiden werden genoteerd, en maximale interincisal opening was ruim binnen de normale grenzen en pijnvrij. Een intra-orale onderzoek bleek er geen duidelijke tekenen van pathologie. Palpatie van de tandeloze bergkam veroorzaakte geen ongemak. Wat was opmerkelijk was het feit dat percussie van de resterende recht bovenkaak tanden enig ongemak niet heeft opgeleverd. Echter, wanneer mevrouw JK haar eigen tanden percussed, merkte ze dat ze voelde "anders". Een panoramisch röntgenfoto (fig. 2) die geen openlijke pathologie.
Uit het onderzoek, we voorgesteld dat de differentiële diagnose waarschijnlijk wordt bekroond door een atypische aangezichtspijn (AFP). JK informeerde of er een manier is om "definitief" regel van de mogelijkheid van tandheelkundige pathologie nog steeds geassocieerd met de pijn aandoening. We stelden het gebruik van een technetium en Gallium botscan, die in staat zijn subtiele gebieden van infectie of ontsteking te detecteren zou zijn. Dit werd bevolen, die negatief bleek. Deze verdere onderbouwd onze diagnose van neuropathische pijn. Gezien het feit dat mevrouw JK werd goed bediend met Nortriptyline, we hebben niet het gevoel dat het veranderen van de medicijnen die op dat moment passend was. Echter, verwezen we Ms. JK onze fractie neuroloog voor verdere beoordeling en behandeling.
Het werd door de neuroloog dat een verandering in de medicatie van Nortriptyline te Desiprimaine worden voorgesteld. Ms. JK werd opgebouwd tot een 25 mg dosis van Desipramine. Haar pijn toestand is stabiel gedurende vier maanden. Toekomstige interventies zal een poging tot het verminderen van haar medicatie-inname. Eveneens, een oplossing voor de gedeeltelijke edentulism nodig. Hoewel een tijdelijke uitneembare partiële prothese is op dit moment op zijn plaats, zal de toekomst chirurgisch intevention met implantaten therapie moeten zorgvuldig worden geëvalueerd, gezien de in het verleden.
DISCUSSIE
Er zijn veel belangrijke kwesties rond het beheer van een patiënt met atypische aangezichtspijn. Eerst en vooral, een vroege en juiste diagnose is van essentieel belang om de valkuilen dat deze zaak overkwam vermijden. Had dit gebeurde, kan veel meer tanden zijn gered voor het ondergaan van wat leek op onnodige endodontische behandeling en extractie zijn. Het gebruik van lokale anesthetica als diagnostisch instrument zal vaak helpen bij het differentiëren tandheelkundige van neuropathische pain.2 Infiltratie van plaatselijke verdoving in de site van de waargenomen pijn zal vaak niet verminderen de voornaamste klacht op enigerlei wijze, hoewel de tandheelkundige site zelf volledig zal worden verdoofd .
Zodra een diagnose is gesteld, het gebruik van tricyclische antidepressiva is vaak de eerste lijn van de behandeling in het beheer van deze conditions.3 lage dosis TCA's is aangetoond dat ze effectief zijn in het beheer zijn van chronische pijnklachten. Deze doses subtherapeutische bij de behandeling van klinische depressie. Hoewel de dosering kleiner kan zijn, kunnen nevenreacties vaak zeer ernstig. Patiënten klagen vaak van een droge mond en slaperigheid. Patiënten met een voorgeschiedenis van hartziekte kan aritmie en tachycardie lijden. Het is belangrijk dat een behoefte tricyclische antidepressieve therapie worden verlangd, dient huisarts de patiënt de belangrijkste beheerder van deze medicijnen. Patiënten hebben vaak een voorbehandeling cardiogram en leverenzymspiegels beoordeeld voorafgaand aan het starten, wat vaak wil zeggen, op lange termijn farmacotherapie.
Het belangrijkste punt van deze zaak als een tandarts is het verder tandheelkundige ingrepen te staken totdat de pijn wordt beheerd voor een langere periode. AFP kan worden verergerd door herhaalde ingrepen en zelfs als stabiele, zal de kans op terugkerende problemen altijd aanwezig zijn. Echter, als de juiste strategieën zijn ondernomen en een passende periode wordt doorgelaten, langzame, methodische herintroductie van tandheelkundige behandeling (dat wil zeggen: implantaat therapie) kan worden overwogen.
Dr. Freeman onderhoudt een eigen orthodontische praktijk in Toronto en is een lid van de Facial Pain Clinic in het Departement Tandheelkunde, Mount Sinai Hospital.
Dr. Goldberg onderhoudt een eigen parodontologie praktijk in het centrum van Toronto en is universitair docent bij de afdeling Parodontologie, Universiteit van Toronto. Hij is ook lid van de Facial Pain Clinic in het Departement Tandheelkunde, en de Wasser Pain Management Centre, Mount Sinai Hospital.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.
Referenties
1.Canter HI, Vargel I, Mavill, mE, Gokoz A, Erk Y. weefselreactie N-butyl-2-cyanoacrylaat na percutane injectie in cutané vasculaire laesies. Ann Plast Surg. 2002; 49 (5): 520-526
2.Graff-Radford SB, Solberg WK.. Atypische odontalgia, J Craniomandib Disord. 1992; 6 (4):. 260-265
3.Melis, M, Lobo SL, Ceneviz C, Zawawi K, Al-Badawi E. Maloney G, Mehta N. Atypische odontalgia: een overzicht van de literatuur. Hoofdpijn, 2003; 43 (10): 1060-1074
.