Abstract
De klinische evaluatie van de patiënt met astma is van beperkt nut. De toevoeging van eenvoudige spirometrie kan helpen bij de snelle en nauwkeurige evaluatie van de waardevermindering van de luchtwegen die niet klinisch evident zijn. In deze pilot studie, spirometrie bleek dat 4,5 procent van alle patiënten die voor verstandskies verwijderen onder kantoor narcose hadden matige luchtwegobstructie dat was minimaal reageren op salbutamol en toch weergegeven geen klinische symptomen. Er werd geen correlatie gevonden tussen verminderde respons op salbutamol en roken, leeftijd of geslacht. Een zwakke omgekeerde relatie gevonden tussen verminderde salbutamol reactievermogen en een stroom recept voor een steroïde astma medicatie.
Astma is een aandoening die wordt opgenomen in ongeveer 10 procent van de kinderen en volwassenen in onze samenleving tot een 5 procent resterende gediagnosticeerd .1,2 de ziekte overspant het spectrum van ernst variëren van mild en gemakkelijk gecontroleerd tot ernstige en potentieel levensbedreigend. Sommige studies suggereren dat zowel de snelheid van astma geassocieerd ziekenhuisopname en astma gerelateerde mortaliteit is op de stijging ondanks verbeteringen in het toezicht op en treatment.3-5 Om deze reden, de diagnose en de controle van de astmatische patiënt van belang is binnen de medische en tandheelkundige gemeenschappen .
Voor de kaakchirurg of tandheelkundige anesthesist die diep intraveneuze sedatie of algehele narcose beheert in een kantoor omgeving, passende beoordeling van de toestand is van cruciaal belang bij het bepalen van de ideale verdoving aanpak. Intra-operatieve bronchospasmen is meer waarschijnlijk in een slecht gecontroleerde astma en wordt geassocieerd met een significante negatieve resultaten in het algemeen anesthesie en diepe sedation.6-12 Sinds bronchospasmen is van nature van voorbijgaande aard, een echte pre-verdoving evaluatie van astmapatiënten is erg moeilijk. Verder blijkt uit de luchtwegen literatuur dat de geschiedenis en de klinische beoordeling door auscultatie zijn notoir onjuist bij het vaststellen van de mogelijke ernst van ademhalingsondersteuning compromise.13,14
Practitioners die kantoor anesthesie moet passende criteria vast te stellen voor pre-anesthesie beoordeling van alle astmapatiënten die zal helpen bij het bepalen van hun staat van de controle en dus hun geschiktheid voor het ambt narcose of diepe sedatie. Momenteel worden de meeste beoefenaars zal astmapatiënten beoordeelt met een combinatie van zorgvuldige anamnese en borst auscultatie. Deze technieken echter niet voldoende aanwijzingen ventilatoire functie of respons op therapie te geven.
Het doel van deze studie was te bepalen of eenvoudige spirometrie een bruikbaar hulpmiddel bij het preanesthetisch beoordeling van astmapatiënten in de kantooromgeving zou .
Methods
Patient selectie was gebaseerd op de volgende criteria opgenomen:
- in 2001 verwezen patiënten naar het kantoor voor de extractie van verstandskiezen
- mannelijke en vrouwelijke patiënten tussen de 14 en 45 (de kans op gelijktijdige COPD of "cardiale astma te verminderen)
- een bestaand arts gediagnosticeerde toestand van astma (inclusief inspanningsgebonden)
- een regelmatig gebruikt recept medicatie voor astma ( bronchodilator en /of ingeademd steroïden)
- rokers en niet-rokers
Uitsluitingscriteria
- bovenste luchtweginfectie in de afgelopen 4 weken
- diagnose van COPD of hartfalen
- nood kamer bezoek of ziekenhuisopname voor ademhalingsproblemen in de afgelopen 4 weken
die astmapatiënten die voldoen aan de opgegeven criteria werden klinisch onderzocht en onderworpen aan eenvoudige spirometrie. Spirometrietests opgenomen geforceerde vitale capaciteit (FVC) die het vermogen van een patiënt om zo hard en snel mogelijk uitademen na volledig opblazen van de longen, geforceerd expiratoir volume (FEV1), die wordt gemeten door de spirometer het volume in de eerste seconde van FVC verstreken en de piek expiratory flow (PEF), dat is de piek debiet. Subjectieve beoordelingen zoals piepen, kortademigheid en hoesten, zoals aangeduid door de patiënt, zijn opgenomen. Medicijnen momenteel voorgeschreven, de geschiedenis van ziekenhuisopname voor astma, roken geschiedenis en de geschiedenis van de bovenste luchtweginfecties waren opgenomen.
Lichamelijk onderzoek van de borstkas door auscultatie werd uitgevoerd voor piepende ademhaling of andere adventitia geluiden uitgevoerd.
Spirometrische testen werd gedaan met een Monaghan spirometer in het kantoor op het moment van de raadpleging. Metingen van FEV1, FVC en piekstroom werden driemaal elk en het beste van elke categorie accepted.14 De resultaten zijn gerapporteerd zowel kwantitatief als percentage van normale gebruik voorspelling vergelijkingen voor spirometrische tests.15 patiënten met FEV1 van minder dan 80 procent taken van de normale of FEV1 /FVC van minder dan 80 procent kregen twee pufjes van de beta-agonist salbutamol via een aerochamber16 en na 5 minuten, opnieuw getest.
de patiënten werden vervolgens gegroepeerd als 'normaal' als hun oorspronkelijke of per post beta agonist testresultaten waren meer dan 80 procent van voorspellingen of "verminderde functie" als hun post beta-agonist testresultaten waren minder dan 80 procent van de voorspelde waarden. Degenen met een normale spirometrie op de dag van het overleg werden opnieuw getest op de dag van de operatie te zorgen voor samenhang. Degenen met een verminderde functie na de behandeling met salbutamol om hun artsen te optimaliseren werden doorverwezen of opgenomen in het ziekenhuis voor hun procedure.
Resultaten
De steekproef zwembad bestond uit 722 patiënten die een operatie ondergaan voor het verwijderen van de wijsheid tanden onder intraveneuze narcose. Op basis van de criteria voor insluiting en uitsluiting, werd een cohort van 96 astmatische patiënten getest door spirometrie. Geen van de astmatische patiënten toegelaten tot enige subjectieve symptomen of had geen significante objectieve bevindingen op de borst auscultatie tijdens de eerste beoordeling. Van de oorspronkelijke 96 astmatici getest door spirometrie, 41 daalde tot minder dan 80 procent van de "normale" op basis van de berekende normale bereik voor elk onderwerp. Deze patiënten werden behandeld met salbutamol en opnieuw getest. Drieëndertig van deze onderwerpen onvoldoende reageren op de beta-agonist om hun test waarden in de voorspelde normale bereik te brengen (& gt; 80 procent). Deze patiënten werden beschouwd hardnekkige en potentieel gevaar bij een bronchospasme zijn. Deze verminderde functie ( 'risico') groep voorgesteld 4,5 procent van de totale pool van operaties uitgevoerd (aanzienlijk minder dan de 13 procent van de patiënten met een diagnose van astma), maar werden niet geïdentificeerd op verhaal of klinisch onderzoek. Een samenvatting van de resultaten wordt weergegeven in Fig. 1 en Tabel 1.
BESPREKING
Astma is een aandoening van de luchtwegen gekenmerkt door een wisselende luchtstroom en verhoogde luchtweg hyperreactiviteit van verschillende stimuli paroxysmale of aanhoudende symptoms.13 Klinisch het kan worden gemanifesteerd als een piepende ademhaling, hoesten, een gevoel van beklemming op de borst of kortademigheid.
de stimuli die kunnen leiden tot deze reactie kunnen worden gegroepeerd als triggers en inducers.17 triggers zijn stimuli die voorbijgaande bronchoconstrictie provoceren. Sommige van deze zijn koude lucht, sterke geuren, lichaamsbeweging, roken en angst. Inductoren zijn prikkels die ontsteking van de luchtwegen veroorzaken en de gevoeligheid voor bronchospastische triggers te verhogen. Deze laatste groep omvat allergenen, virale infecties van de luchtwegen en sommige chemicaliën of geneesmiddelen.
Ten minste drie soorten astmatische responsen geïdentificeerd. Een geïsoleerde vroege respons een vroege gevolgd door late reactie en een geïsoleerde late response.18 De vroege reactie begint binnen 10 minuten en pieken binnen 30 minuten, terwijl de late reactie begint binnen 3 tot 4 uur en pieken verscheidene uren daarna.
de astmatische reacties zijn een reactie geïnitieerd door de bovengenoemde triggers en inductoren maar vergemakkelijkt door ontstekingsmediatoren. Deze bemiddelaars worden vrijgesteld door mestcellen en omvatten: histamine, bradykinine, leukotriënen en prostaglandines. De eerste reactie is plotselinge en manifesteert als gladde spieren vernauwing van de luchtwegen. Het kan effectief en snel ongedaan gemaakt worden door adrenergische middelen of methylxanthines.19
De late en chronische respons een cellulair gemedieerde sub-mucosale ontsteking van de bronchiën lining.18 Dit leidt tot plaatselijke oedeem en een toename van slijmsecretie. De late reactie is het meest effectief overwonnen met glucocorticoïden; maar zij tijd nodig om Evenzo worden efficacious.5, wordt de nieuwe groep leukotrieen receptor antagonisten zoals montelukast (Singulair Merck Frosst) effectief matigen eind response.20 Het is belangrijk om te weten of de astmatische patiënt symptomatisch is die lijden aan een gemakkelijk omkeerbare bronchospastische aanval of dat er onderliggende inflammatoire veranderingen.
Twee extra, belangrijke factoren moeten worden overwogen door de arts het toedienen van de narcose. Ten eerste, de keuze van geneesmiddelen toegediend belangrijk. Barbituraten zijn krachtige histamine afgevende middelen en veroorzaken aanzienlijke bronchoconstriction.20 Ook veel narcotica veroorzaken of verergeren astma via verschillende mechanismen. Verdovende middelen veroorzaken het vrijkomen van histamine perifeer evenals het onderdrukken van de luchtwegen rijden en het indrukken van de hoest reflex via hun centrale action.21 In het gezicht van een astma-aanval, deze combinatie van medicijnen kan dodelijk zijn. Ten tweede kan de angst die de chirurgische procedure roept potentieel leiden tot een astmatische reactie.
De prevalentie van astma in de Noord-Amerika is ongeveer 10 procent voor volwassenen en kinderen. Op de leeftijd van 30 de verhouding mannen en vrouwen is ongeveer gelijk, terwijl in de kinderjaren jongens zijn drie keer zoveel kans om asthma.22,23 in onze werkgroep, de prevalentie van astma was 13 procent. De patiënten die de studiegroep waren bijna gelijk bij de behandeling van mannen en vrouwen (56 procent vrouw en 44 procent man). De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de onderzoeksgroep was 19 jaar met een bereik van 14 tot 45 jaar.
Het verschil tussen de prevalentie van astma verwacht en dat in onze studie kan het gevolg zijn van een bias in de patiëntenpopulatie presenteer onze kliniek. De beschikbaarheid van parenterale anesthesie en een grotere deskundigheid in het omgaan met een gecompromitteerde patiënten kunnen leiden tot een meer selectieve verwijzingen naar een kaakchirurg. Waarschijnlijk is patiëntenpopulatie van de huisarts minder astmapatiënten zou, beter benadert de prevalentie in de algemene bevolking. In onze ervaring, zullen huisartsen soms verwijderen derde kiezen voor patiënten die geen algehele narcose en /of die niet medisch gecompromitteerde vereisen.
Geen van de 96 patiënten die de rapportage van een geschiedenis van astma en het hebben van een huidige recept voor astma medicatie had objectieve klinische bevindingen zoals piepen op het onderzoek. Ondanks dit, 41 patiënten vertoonden waardevermindering op spirometrie in de milde tot matig bereik.
De tests uitgevoerd onder 'geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde (FEV1),' geforceerde vitale capaciteit (FVC) als 'peak expiratory flow (PEF). Per obstructieve aandoening zoals astma of COPD, wordt FEV1 gewoonlijk verlaagd en FVC verlaagd of ongewijzigd ten opzichte van de voorspelde waarden. De verhouding van FEV1 dan FVC is ook afgenomen. Dit is het omgekeerde van beperkende conditions.14,24,25 De gemeten waarden worden als indicatief voor een lichte nierfunctiestoornis wanneer ze in het bereik van 65 procent tot 80 procent van de voorspelde norm. De waardevermindering is matig als waarden tussen 50 procent en 65 procent, terwijl minder dan 50 procent van de normale wordt beschouwd severe.26 Een FEV 1, minder dan 40 procent van de voorspelde normale, correleert sterk met een snel verslechterende gas exchange.27
De groep van 41 met spirometrische stoornis vertoonden vergelijkbare waarden die een vermindering FEV1 van 50 procent tot 80 procent van de normale. Deze patiënten werden vervolgens behandeld met salbutamol via een MDI aërosol afgifte inrichting voorafgaande aan het opnieuw testen. Van deze 41 patiënten, 33 (of 4,5 procent van de totale chirurgische pool) toonde een minimale reactie op de adrenerge middel. Hun spirometrische waarden klom niet in het normale bereik zoals verwacht.
De resultaten van deze studie komen overeen met anderen die gebrek aan subjectieve klachten van een astmatische patiënt en gebrek aan bevindingen bij lichamelijk onderzoek niet goed correleren met een verminderde ventilatoire functie .13,14 Verder bijna eenderde van de astmatische groep minimaal reageert op salbutamol impliceert een onderliggende inflammatoire aandoening van de luchtwegen. Dit is belangrijk omdat een bronchospastische gebeurtenis tijdens verdoving veel moeilijker te beheren voor deze groep zou zijn.
Geen correlatie werd gevonden tussen de verlaging respons op salbutamol en roken, leeftijd of geslacht. Een zwakke omgekeerde relatie gevonden tussen verminderde salbutamol reactievermogen en het hebben van een actueel recept voor een steroïde astma-medicatie. Dit suggereerde dat patiënten bezitten steroïde astma medicatie waren minder waarschijnlijk ontstekingsreactie in de luchtwegen hebben.
Deze pilot studie wel aangegeven dat spirometrie effectief kan worden uitgevoerd in een kantooromgeving (die gemiddeld 3 minuten) en informatie niet gemakkelijk beschikbaar door de geschiedenis en het onderzoek. Dit betekent echter niet eventuele relatie tussen spirometrically gedetecteerd ademhalingsstoornis en een verhoogd risico van anesthesie-gerelateerde negatieve resultaten aan te pakken. Zulk een follow-up studie zou nuttig voorafgaand aan het bepleiten van spirometrie als onderdeel van de reguliere pre-verdoving evaluatie van de astmatische patiënt.
De spirometer die in deze studie was een goedkope Monaghan 403 (Monaghan Medical Corporation, Plattsburgh, NY) , die werd gekocht bij een lokaal medisch leveringsbedrijf. Veel verschillende soorten draagbare machine zijn beschikbaar met meer geavanceerde geautomatiseerde spirometers kost enkele duizenden dollars en het testen van ruim 10 verschillende ventilatoire parameters. Maar zelfs een rudimentaire mechanische piekstroommeter uitstekend nut in de tandartspraktijk te hebben.
Dr. Freund is een part-time klinische instructeur bij de U. van T. Hij onderhoudt een eigen praktijk in Oral & amp; Kaakchirurgie.
Dr. Schwartz is voorzitter van de Grote Meren Society of Oral & amp; Kaakchirurgen. Hij is op het personeel van Scarborough Grace Hospital.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.
Referenties
1.Joseph CL, Foxman B, Leickly FE, Peterson E, Ownby D. Prevalentie van mogelijke gediagnosticeerd astma en bijbehorende morbiditeit bij de stedelijke schoolkinderen. J. Pediatr. 1996; 129 (5):. 735-42
2.Taylor MR, Holland CV, O'Lorcain P. Astma en piepende ademhaling in schoolkinderen. Ir. Med. J. 1996; 89 (1):. 34-5
3.Mormile F, Chiappini F, G Feola, Ciappi G. Sterfgevallen van astma in Italië (1974-1988): is er een verband met het veranderen van farmacologische benaderingen? J. Clin. Epidemiol. 1996; 49 (12):. 1459-1466
4.Harju T, Keistinen T, T Tuuponen, Kivelä SL. Ziekenhuisopnamen van astma naar leeftijd en geslacht. Allergie 1996; 51 (10): 693-6
5.Bain DJ, Munt PW.. Optimaal gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij volwassen astmapatiënten. Kan. J. van CME. 1992; Oktober:. 29-46
6.Bishop MJ. Cheney FW. Anesthesie voor patiënten met astma. Laag risico, maar niet zonder risico. Anesthesiologie. 85 (3): 455-6, 1996 september
7.Sheffer AL: NIH Expert panel over het beheer van astma. J Allergy Clin Immunol 1991; 88:. 425-534
8.Posner KL, Kendall-Gallagher D, Wright IH, Glosten B, Gild WM, Cheney FW Jr: Het koppelen van proces en de resultaten van de zorg in een continue kwaliteitsverbetering programma voor anesthesie diensten. Am J Med Qual 1994; 9:. 129-37
9.Schnider SM, Papper EM: Anesthesie voor de astmatische patiënt. Anesthesiologie. 1961; 21:. 886-92
10.Olsson GL: Bronchospasmen tijdens anesthesie. Een computerondersteunde incidentie studie van 136.929 patiënten. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: 244-52
11.Kumeta Y, Hattori A, Mimura M, Kishikawa K, Namiki A: Een overzicht van perioperatieve bronchospasmen in 105 patiënten met een reactieve luchtwegaandoening.. Masui J 1995; 44:. 396-401
12.Pizov R, Brown RH, Weiss YS, Baranov D, Hennes H, Baker S, Hirshman Californië: Piepende ademhaling tijdens de inductie van algemene anesthesie bij patiënten met en zonder astma. Anesthesiologie. 1995; 82: 1111-6
13.Ernst P, Fitzgerald JM, Spier S. Canadese Astma Consensusconferentie Samenvatting van de aanbevelingen. Kan. Resp. J. 1996; 3 (2):. 89-100
14.Levy RD. Longfunctie testen in de klinische praktijk. Kan. J. van Diag. 1995; Mei:. 53-69
15.Braunwald E, Isselbacher KJ, Pertersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS. Principes Eds Harrison's of Internal Medicine 11e editie, McGraw Hill, New York, N.Y., 1987 Bijlage 10.
16.Dolovich M, Ruffin R, Corr D, Newhouse MT. Klinische Evaluatie van een eenvoudige aanvraag Inademing MDI Aerosol Delivery Device. Chest 1983; 84 (1):. 36-41
17.Dales RE. Astma Management- Unlocking the Stranglehold. Allergie 1997; 10 (3):. 10-15
18.Hargreave FE. Late-fase astmatische reacties en ontsteking van de luchtwegen. J. van Allergie en Clin. Immun. 1989; 83 (2):. 525-27
19.Rivington RN, Boulet LP, Cote J, Kreisman H, Small DI, Alexander M, Dag A, Harsanyi Z, Darke AC. Werkzaamheid van Uniphyl, Salbutamol, en de combinatie bij astmapatiënten op hoge dosis geïnhaleerde steroïden. Am. J. Respir. Crit. Med. 1995; 151 (2):. 325-32
20.Pizzichini E. Leff JA. Reiss TF. Hendeles L. Boulet LP. Wei LX. Efthimiadis AE. Zhang J. Hargreave FE. Montelukast vermindert de luchtwegen eosinofiele ontsteking bij astma: een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. European Respiratory Journal. 1999; 14 (1): 12-18
21.Miller RD.. Ed. Anesthesie, Churchill Livingston, New York, N.Y., 1981 pp 451-69.
22.Braunwald E, Isselbacher KJ, Pertersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS. Eds Harrison's Principles of Internal Medicine 11e editie, McGraw Hill, New York, N.Y., 1987 pp 1060-1065.
23.Nelson DA, Johnson CC, Divine GW, Strauchman C, Joseph CL, Ownby DR. Etnische verschillen in de prevalentie van astma bij de middenklasse kinderen. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997; 78 (1):. 21-6
24.Pino JM, Garcia-Rio F, Prados C, Alvarez-Sala R, S Diaz, Villasante C, Villamor J. Waarde van piekstroom in bronchodynamic testen. Allergol. Immunopathol. Madr. 1996; 24 (2):. 54-7
25.Quadrelli SA, Roncoroni AJ, Porcel G. Analyse van de variabiliteit in de interpretatie van spirometrietests. Ademhaling 1996; 63 (3): 131-6
26.American Thoracic Society - Officiële verklaring.. Longfunctie Testen: Keuze van referentiewaarden En Interpretive Strategies. Am. Rev. Resp. Dis. 1991; 144: 1202-1218
27.Wagner PD, Hedenstierna G, Rodriguez-Roisin R. Gasuitwisseling, expiratory flow obstructie en klinische spectrum van astma.. EUR. Respir. J. 1996; 9 (6): 1278-1282
.