Mooie porselein en sterke hechting materialen zijn uitstekende cosmetische tandheelkunde mogelijk gemaakt, maar de echte kunstenaarschap is in de glimlach ontwerp en één van de belangrijkste elementen van een goede glimlach ontwerp is de tandvlees contour. Om een mooie lach ontwerp te bereiken moet de contouren van de tanden en tandvlees harmonieus met lippen en het gezicht van de patiënt. Gingival recontouring kan heel eenvoudig en voorspelbaar zijn als het goed is gepland en met respect voor de biologische breedte. Dit artikel zal laten zien hoe je een succesvolle relatie tussen de weefsels en restauraties te bereiken.
Cosmetische tandheelkunde is van oudsher gericht op de tanden. In 1985 Dr. Frank Spear besprak het concept van de esthetische bijdrage van de gingival contouren aan de tandheelkundige reconstructie in zijn seminars. Binnenkort tandartsen over het hele land begon na te denken in termen van roze en wit bij de planning voor een cosmetische reconstructie. Aandacht voor de esthetiek van de negatieve ruimten is belangrijk voor een succesvol resultaat te kijken naar de tanden zelf. Met deze doorgestuurd focusgebied komt er een andere reeks van uitdagingen waaronder het bepalen van hoe ver de wortel kunnen we de marges, de impact op de biologische breedte, papillen, esthetiek, de algehele stabiliteit en uiteindelijk de gezondheid van de tand op lange termijn heeft plaatsgevonden.
bepaling van het gewenste niveau van de gingivale marge gebaseerd op verschillende elementen. Het eerste criterium is de esthetiek van de glimlach. Van de basisprincipes van schoonheid ontwerp zoals weergegeven in tekst Dr. Gerard Chiche en meer moet de incisale randen van de bovenste voortanden een boog lijn die evenwijdig is aan de binnenrand van de lachende onderlip, als de lip symmetrisch is gevormd. Hetzelfde geldt voor de gingivale marge van de bovenste voortanden en de bovenlip (figuren 1a & amp;. B). Dit geldt met name voor de ongeveer 80% van de bevolking die weergeeft wat gingiva.1
Een weefsel onregelmatigheid kan een verwoestende fout in een anders mooie glimlach (.; H figuren 1e, f, g & amp) zijn. Zelfs als de tanden zien er aantrekkelijk, asymmetrie, onhandig geproportioneerd tanden of een excessief "gummy" smile aanzienlijk kan afleiden van de harmonie van de smile.2
Verschillende tandvlees configuraties zijn esthetisch. Idealiter de hoektanden en de centrale snijtanden moeten hun tandvlees toppen hebben op hetzelfde niveau en de laterale snijtanden dient aan te raken of licht dalen tot onder de denkbeeldige lijn die de toppen van de hoektanden en de centrale snijtanden. (Figuren 1a & amp; b.)
een acceptabel alternatief, vooral bij klasse II patiënten is de V- vorm waarbij twee denkbeeldige lijnen die de toppen van de voorste tanden komen tot een 'V' tussen de twee centrale snijtanden (fig. 1c). Minimal tandvlees scherm wordt beschouwd als meer esthetisch dan overmatige tandvlees display (afb. 1F) of no gum display (afb. 1d) te zijn. Idealiter de onderrand van de bovenlip bij lachend moet rusten ter hoogte van de toppen van de zes bovenfront. Een bereik van maximaal drie millimeter boven het tandvlees zenit wordt beschouwd als esthetisch pleasing.3
Een andere factor om te overwegen bij de planning van het tandvlees hoogte is de gewenste locatie van de incisale rand van de centrale snijtanden. In de meeste gevallen zou dit op of onder een denkbeeldige lijn die halverwege tussen de bovenste rand van de bovenste lip en de onderste rand van de onderste lip, en rusten op of boven de binnenrand van de onderste lip in een ontspannen glimlach.
de gemiddelde centrale snijtand lengte is over het algemeen 10-12 millimeters.4 Deze verhoudingen moeten idealiter in evenwicht te houden, zodat de meerderheid van de glimlach displays tand, een zeer klein deel is de weergave van tandvlees en minder dan de helft van de glimlach displays donkere ruimte . Uiteindelijk, zelfs met al deze regels en metingen van de dwingende beslissing moet worden gebaseerd op de vraag of de glimlach die er goed uitziet.
BIOLOGISCHE breedte en andere zorgen
Voor de toepassing van dit artikel biologische breedte wordt gedefinieerd als de minimale hoeveelheid ruimte die nodig is tussen de alveolaire kuif en de kroon marge voor een gezonde parodontale bijlage. De gemiddelde biologische breedte is ongeveer 3.5mm5-7,10 met enkele uitzonderingen.
Tissue recontouring moet met respect voor biologische breedte en de hoogte van de steun van de tand heeft op basis van wortel grootte en vorm zijn. Het is ook belangrijk te weten botverlies en dehiscences. Voor het plannen van alle soorten kroon verlenging procedure is het essentieel om de röntgenfoto herzien. Bericht orthodontische wortelresorptie, kan kort, spichtige wortels of verkeerd wortels van een contra-indicatie voor kroon verlengen zijn. Het kan zeer moeilijk zijn om een esthetisch resultaat met dunne wortels omdat de vorm van de gingivale coquille wordt erg smal en bijna wees met een onnatuurlijk brede basis papillen.
Omgekeerd tanden die convergerende wortel nabijheid zal een kleine papil of helemaal niet. Een dehiscence is een contra-indicatie voor kroon verlengen, maar erg moeilijk, zo niet onmogelijk op te sporen op de röntgenfoto. De beste manier om een dehiscence vinden met parodontale klinkende. Tanden met periodontale pockets en botverlies zijn gecontraïndiceerd omdat het onmogelijk is om de hoeveelheid recessie regelen nadat de procedure is completed.5,6
De meest voorkomende uitdaging de biologische breedte van het parodontium. Het ziet er geweldig om in te gaan met de elektro-unit operatie of een laser en vernieuwing van het zachte weefsel blootstellen van nog eens 2 of 3 mm van de kroon lengte. Het weefsel ziet er mooi en gezond. Sulcus lezingen zal onbestaand zijn en de hoogte tot breedte verhouding op de tand zal er geweldig uitzien. Het resultaat lijkt bijna te mooi om waar te zijn. En het is. Binnen 3 weken tot 3 jaar het weefsel begint te groeien en voorspelbaar trachten de nodige 3.5mm van biologische breedte te herstellen.
Als een kroon marge in de weg wanneer dit gebeurt zal het weefsel gezwollen rood en mals met een neiging te worden om overvloedig bloeden als het wordt aangeraakt. De esthetische resultaat kan rampzalig zijn (fig. 2). Bijgevolg moet tevoren voor "gum lift" zorgvuldig plannen en een eenvoudige methode voor het uitvoeren van niet alleen de gingivectomie maar ook de benige operatie om de biologische breedte te herstellen.
VOORSPELBARE CROWN VERLENGING EENVOUDIGE
< p> In eerdere gevallen met een "gom lift" techniek, de gewenste hoeveelheid kroon verlenging werd aangegeven op een model van de tanden van de patiënt. Een vacuüm chirurgische template werd gemaakt om de informatie over te brengen naar het zachte weefsel. De chirurg was het gingivale contour aangegeven door het vacuüm template en gebruikt dat als leidraad voor de gingivectomie en ossale operatie tegelijkertijd uit te voeren.
Deze werkwijze heeft een aantal nadelen omdat de nauwkeurigheid van communicatie enigszins deficiënt. De chirurg niet hoe de tanden worden gevormd en indien de exacte locatie van de kroonranden zou weten. Dit leidde vaak tot de noodzaak van een vervolg chirurgie retoucheren doen. Bovendien heeft de patiënten het niet leuk, want het betekende dat ze moesten leven met onaantrekkelijke tanden die vaak gevoelig waren voor maanden tot de tanden kan worden voorbereid en provisionals gefabriceerd.
Het was een beetje een verbetering ten opzichte van een mock-up te maken via tanden met acryl- of composiet. Dit gaf betere informatie over het gewenste eindresultaat en heeft geleid tot een betere nauwkeurigheid in de chirurgische fase, maar het nog steeds betekende dat de patiënt had drie extra maanden met onaantrekkelijk en gevoelige tanden verduren.
Klanten werden iets beters veeleisend en het gewoon er leek moest een eenvoudiger manier. Dit leidde tot discussies met de periodontist die vonden dat ze voorspelbaar geval konden bouwen een biologische breedte van 3,5 mm op het moment van de operatie en de weefsel- niveau zou blijven waar ze it.5,7
De mogelijkheid van operatief geplaatst het plaatsen van het tandvlees marges zo voorspelbaar plotseling nieuwe deuren geopend. Het betekende dat als de restauratieve tandarts werkte de glimlach ontwerp, voerde de gingivectomies, bereidde de tanden, nam de indrukken en plaatste de uitzendkrachten te ideale contouren, zou de patiënt verlaten op zoek de manier waarop ze hadden gehoopt en gedacht. Zeven tot 10 dagen later kon de patiënt naar de parodontoloog om weefsel havethe wapperden en de benige marges geplaatst 3.5mm uit de marge van de uitzendkrachten (Fig. 3). Aan het einde van 6 tot 10 weken konden de definitieve restauraties dan seated.8 Dat een gelukkig patiënt zou betekenen, omdat hij /zij altijd goed zag er vanaf de eerste afspraak en de uiteindelijke tandvlees contouren zou "perfect" te zijn na slechts één procedure met de parodontoloog.
PRE-BENOEMING PLANNING
Stephen Covey zegt in Seven Habits of Highly Effective People, "Begin met het einde in gedachten." Hoewel hij geen tandarts ik denk dat zijn regel geldt . Zodra u een beeld van wat je wilt bereiken kun je achteruit werken om erachter te komen hoe je gaat om er te komen.
In mijn handen de eenvoudigste manier om de glimlach is met de computer imaging ontwerpen. Hoewel beeldvorming is vlak en behandelt geen kleur en het effectief is voor het bepalen van de relatieve afmetingen en vormen van de voorste tanden. Het voordeel van beeldvorming is dat het gemakkelijk is voor de patiënt om te proberen op verschillende looks (4a & amp;. B).
Imaging is het ideale hulpmiddel voor esthetisch bepalen hoe hoog de tandvleesrand positioneren. Bij beeldvorming, is het noodzakelijk om de tanden opgesteld over de wortels wanneer zij zullen worden als het geval is voltooid houden. Imaging is een uitstekend hulpmiddel voor de communicatie met het laboratorium en de chirurg bij de planning van de zaak.
Andere methoden voor het plannen van de zaak omvatten mock-ups op de tanden of wax ups op studiemodellen. Alle methoden hebben voor- en nadelen. Goed gedaan mock-ups meer tijd en zijn vooral tijdrovend voor complexe zaken. Omdat ze rechts over de bovenkant van onvoorbereid tanden ze het beste werken wanneer grotere afmetingen tanden gewenst gevormd worden.
De mock-up kan zelfs worden gemaakt met een kleine flens recht omhoog over het tandvlees naar de gewenste positie van de gingivarand tonen . Deze informatie kan vervolgens worden vastgelegd op foto's en studiemodellen. Wax-ups kan vervolgens worden gemaakt in mock-ups; vergelijkbaar met de manier waarop ze worden gemaakt in provisionals. Zij zullen minder tijd, maar zijn duurder. Alle drie de methoden te bereiken van de glimlach ontwerp; beeldvorming is slechts een kleinere investering aan de voorkant en geeft de patiënt een aantal keuzes. Toen de zaak verplaatst naar de eigenlijke behandeling van de beeldvorming naar het laboratorium voor een zeer verfijnde wax-up kan worden verzonden.
De gekozen door de patiënt beeld werd naar het laboratorium gestuurd met de studiemodellen. Foto's van de standpunten teruggetrokken, glimlachend en full-face geholpen het laboratorium met de gewenste niveaus tandvlees en de algemene contouren. De afgebeelde foto diende als leidraad voor de laborant om de gewenste tand vorm en vergelijkende tandvlees hoogten te bereiken. Het tandvlees niveaus werden bevestigd met getrokken op de modellen lijnen
KLINISCH CASE
Case 1 (fig. 5) aangeboden met hyperplastic tandvlees en slechte montage kronen dat biologische breedte geschonden. De zwelling was merkbaar en erg ontsierend haar glimlach. Ze was zo in verlegenheid gebracht door de gezwollen en overwoekerd weefsel dat ze niet kon lachen en had een zeer moeilijke tijd toont ons haar tanden. De groei over had kort na de plaatsing van een aantal eerdere cosmetische tandheelkunde heeft plaatsgevonden. Ze meldde dat alles in orde was toen ze de tijdelijke restauraties maar wanneer de definitieve kronen geplaatst begon het weefsel te zwellen.
De botniveau bleken normaal te zijn en 4 tot 6 mm indringende diepte ten opzichte van de röntgenfoto alle bleek pseudo-zakken, waarschijnlijk een gevolg van de hyperplasie.
Na het bepalen van de gewenste positie gingivale computerweergave en de haalbaarheid van de kroon verlenging, het ontwerp voor een chirurgische stent werd geselecteerd. In dit geval cosmetische kroon verlenging tot 4 mm maar minder dan de top van het alveolaire bot aangegeven. Omdat de gewenste gingivarand niet apicaal niet voorbij de top van de alveolaire bot en het bot niveaus waren normaal het mogelijk was om de gingivale marge met een gingivectomie behulp elektrochirurgie stellen.
Normaal cosmetische kroon verlengen van de gingivectomies zou op de alleen gezicht oppervlak, maar in dit geval de marge overtreden biologische breedte op de linguale oppervlakken noodzakelijk omtreksrichting gingivectomies. (6a & amp;. b)
de hiervan voorzien, patient's en beeldvorming werden naar het laboratorium gestuurd voor diagnostische wax ups van tanden 7 tot 10 (fig. 7). De incisale randen die lijken op de afbeelding ontwerp contouren. Gewenste weefsel niveaus werden meegedeeld aan het laboratorium in millimeters apicale aan de bestaande vrije gingivarand. Het laboratorium was gezet de tanden recht over het tandvlees naar de gewenste apicale niveau van de uiteindelijke porselein en scoorde de nieuwe marges in de steen om ze makkelijker te lezen (afb. 8).
De patiënt werd aangetoond hoe te poetsen en flossen grondig en adviseerde om het te doen elke dag. Vanwege de ernstige ontsteking ze was ook een 30-daagse cursus van Periostat voorgeschreven, terwijl de modellen werden op was gezet voor de voorlopige restauraties.
Een stenen model werd gemaakt om de diagnostische wax-up dupliceren, omdat hot-vacuüm gevormde matrices smelten de was van het model wanneer ze worden gemaakt. Het beschermt ook de was tegen overmatige slijtage als aanvullende verdubbelingen nodig zijn. A Sil-tech stopverf matrix werd vervolgens rechtstreeks op de was voor een nauwkeurige detail (afb. 9). Dit putty matrix is meestal degene welke elementen bij deze prototype restauraties vanwege de details en nauwkeurigheid. De heldere vacuüm matrix is minder nauwkeurig, maar het is nuttig voor het meten bereiding verlagingen en fysiologische processen (fig. 10).
Voor de bereiding afspraak nadat de patiënt was verdoofd, de tanden geklonken door het forceren van de parodontale sonde via parodontale bevestiging naar de benige kam om het niveau en de locatie van de CEJ bepalen. De punt van de probe werd een hoek naar de tand naar de oppervlakte te voelen en voorkomen wegglijden langs het bot (fig. 11). De afstand tussen de kroonranden de alveole bepaald gemiddeld 2,5 mm zijn. Alle diepten werden genoteerd in de horoscoop van de patiënt.
In mijn ervaring zijn de meeste tanden geluid tussen de 3 tot 3,5 mm op het gezicht oppervlak met behulp van een markies sonde. Hogere getallen kan betekenen een lange epitheliale aanhechting, parodontale pockets, vertraagde passieve eruptie of zoals in dit geval, hyperplastische weefsel. Lagere waarden anderzijds zou een verminderde biologische width.10
Op de dag van bereiding, de gingivectomies werden onmiddellijk na de peilingen werden opnameruimte. De gingivectomies werden uitgevoerd binnen 0,5 mm van de alveolaire kam met Macan elektrochirurgische eenheid met een rechte puntdraad ingesteld op 4. Deze machine werd gekalibreerd te snijden en coaguleren zonder verkoling op dit niveau. Een interne afschuining en kleine draadpunt werd toegepast om postoperatieve pijn (fig. 12). Minimaliseren
De punt van de eenheid van het bot gehouden osteonecrose voorkomen. Licht gestage slagen werden op ongeveer dezelfde snelheid als het schrijven van een nota met een pen. Elke passage met de punt mocht tenminste 15 seconden rust voordat men op dezelfde plek om een overmatige ophoping van hitte te voorkomen.
Na het tandvlees recontouring voltooid was de tanden waren voorbereid op het porselein restauraties (Fig. 13 ). Alle marges waren bereid om binnen 0,5 mm van de gingivarand. Een kloof tussen de voorbereiding en het bot is nodig om ruimte voor gemakkelijk te lezen indrukken en voor het afwerken van de marge van de Voorlopige mogelijk te maken.
De Impergum /Permadyne indrukken werden genomen voordat de uitzendkrachten werden gemaakt. Terugtrekken was niet nodig omdat er zeer weinig bloeden met het elektrochirurgische en alle bereide herstellende marges werden blootgesteld aan de gingivectomie. De weinige overgebleven bloeden punten werden dichtgeschroeid met de bij de elektrochirurgische tip voorafgaand aan de indruk.
Zodra accurate indrukken werden gemaakt, de uitzendkrachten werden gemaakt door het vullen van de Sil-tech matrix met schaduw A-1 Protemp. De matrix werd geplaatst over alle van de tand voorbereidingen met behulp van de onvoorbereid tanden en het gehemelte voor stops. Met deze techniek marges overhangen omdat de positie van de marge was werd geschat door de stenen gingiva van het model.
Alle tanden bereid te stellen met elkaar zodat de voorlopige gleed vlak van de preparaten in één stuk vergelijkbaar met een brug. Deze indirecte methode toegelaten Toegang voor het trimmen en het uitwerken van de esthetiek van de marginale contouren. De tijdelijke was ook verwijderbaar, zodat de tand voorbereidingen periodiek tijdens de drie maanden durende genezingsproces kan worden gecontroleerd.
De gingivale schietgaten in de uitzendkrachten werden vergroot voor een gemakkelijke toegang, zodat de patiënt werd aangemoedigd om door te volgen op haar thuiszorg. In dit stadium waren we nadrukkelijk over mondhygiëne en gewaarschuwd dat we porselein zouden leveren in aanwezigheid van elke bloeden. De marges werden in orde gemaakt om precies te passen zonder enige overhangen, zodat het weefsel correct zou genezen.
Na de gingivectomies en tand voorbereidingen, het weefsel begon snel te genezen. Binnen een week was de patiënt klaar voor de ossaal recontouring. Ze werd terug naar de parodontoloog genoemd (figuren 4c, d & amp;. E).
In dit stadium al de parodontoloog moest doen was weerspiegelen een gezichtsbehandeling flap het verlaten van de papillen intact en recontour de ossale marges 3.5mm uit de marge van de voorlopige restauraties. Toen ze de klep op zijn plaats gehecht plaatste zij het zachte weefsel marge terug naar de rand van de voorbereidingen, die een vaste en duidelijk gemarkeerde lijn in het gebit van de patiënt. Deze methode elimineert vrijwel al het giswerk voor de parodontoloog. De esthetische doelen zijn volkomen duidelijk (fig. 14).
De laatste restauraties worden aan het einde van de drie maanden durende herstelperiode geplaatst. Op dit moment is de glimlach van de patiënt wordt gestabiliseerd met esthetisch voorlopige restauraties waardoor de nieuw geplaatste biologische breedte om te rijpen. (Figuren 15a & amp; b.)
CONCLUSIES
De tevredenheid van de patiënt met deze vereenvoudigde rechtstreekse aanpak van de combinatie van porselein restauraties en tandvlees recontouring is zeer hoog. Ze krijgen om hun gewenste resultaten onmiddellijk zien. De voorspelbaarheid en esthetische controle behouden tijdens alle fasen van de behandeling maken deze procedure minder stressvol en meer voldoening te leveren. Dit schept vertrouwen bij de patiënt en vervolgens leidt tot meer verwijzingen.
Voor de succesvolle uitkomst is het essentieel om de procedure met de voorgelegde periodontist reeds plannen voordat de feitelijke tand en weefsel bereiding begint. Het tandvlees ziet er zo gezond na twee weken van genezing die de patiënt en zelfs sommige periodontists de benige procedure onnodig acht.
Dit is echter, is de beste tijd om de procedure om de meest voorspelbare uitkomst te verkrijgen uit te voeren. Het weefsel is gezond en er is geen bloeden. Ook in het onwaarschijnlijke geval dat een post-operatieve recessie optreedt, het is een kleine zaak aan de voorlopige te verwijderen en laat de marge van de voorbereiding een beetje om de blootgestelde wortel te dekken alvorens de indruk. Als de benige procedure werd uitgesteld tot na het porselein zat, zou dezelfde situatie te betrekken herbouwen van het porselein.
Het verkrijgen van de beste resultaten is afhankelijk van uitstekende communicatie met alle leden van uw team. Als de parodontoloog niet bekend is met deze techniek ervoor te zorgen dat hij of zij begrijpt uw intenties en behandeldoelen. Een goede parodontoloog zal uw leiderschap, je duidelijke aanwijzingen en de wens om de hoogste standaard van excellentie te waarderen.
Dr. Lynn Jones is een geaccrediteerd lid van de American Academy of cosmetische tandheelkunde. Ze is de oprichter en directeur van 'Aesthetics, een Live Patient Continuum' voor de Universiteit van Washington, Ministerie van nascholing. Dr. Jones onderhoudt een full-time cosmetische en reconstructieve tandheelkundige praktijk in Bellevue, WA
Notitie van de Auteur: Om duidelijkheid van dit artikel te vergemakkelijken, figuren 11, 14, 15a & amp;. b zijn ingevoegd van een ander geval ter illustratie
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel
Referenties
1.Garber D en Salama M .: De Aesthetic Smile:.. Diagnose en behandeling. Parodontologie 2000 11; 18-28, 1996
2.Chiche G. Pinault A: Aesthetics of Voorste tandvulling. Quintessence Publishing 1994
3.Kokich Jr. V. Kiyak H. Shapiro P. Vergelijking van de perceptie van de tandartsen en leken aan veranderde tandheelkundige esthetiek. Journal of Aesthetic Dentistry11 (6): 311-324, 1999
4.Woelfel J. Dental Anatomy 3rd Edition. Lea en Febiger Philadelphia 1984. Maxillary centrale snijtand P. 36.
5.Townsend C. resectieve chirurgie: Een esthetische toepassing. Quintessence Int. 1993; 24: 535-542
6.Nasser, H. Kroon Verlenging in het Aesthetic Zone. Atlas van de Mondziekten en Kaakchirurgie Clinics of North America 1999; Vol. 7 No. 2: 1-10
7.Rosenberg E. Dent H. Cho S. Garber D. Kroon Lengthening Revisited, Compendium 1999; vol 20 No. 6: 527-540
8.Minsk l. Esthetische Crown Lengthening. Compendium 2001; Vol. 20 No. 7: 562-569
9.Gargiulo A. Krajewski J. Gargiulo M. definiëren biologische breedte in de kroon verlenging, CDS recensie juni 1995, 20-23
10.Kois J. en Vakay R. Relatie van het parodontium om indruk procedures. Compendium, 21 (8): 535-542
.