Introductie
obstructieve slaapapneu (OSA) is de meest voorkomende slaap-geassocieerde ademhalingsstoornis bij kinderen en kan worden gezien vanaf de geboorte tot de adolescentie. Het wordt in toenemende mate erkend bij kinderen, en is een duidelijke stoornis van die bij volwassenen, met name met betrekking tot factoren, symptomen, diagnostische criteria risico op polysomnography en management. Deze evaluatie zal de belangrijkste kenmerken, diagnose en behandeling van OSA bij kinderen samen te vatten.
OSA wordt gekenmerkt door een gedeeltelijke (obstructief hypopneu) of volledige (obstructieve apneu) obstructie van de bovenste luchtwegen. Meestal is dit in verband met zuurstofdesaturatie, gasuitwisseling afwijkingen en verstoord sleep.1 De gouden standaard test om de diagnose OSAS is met een polysomnogram (PSG).
De gemelde prevalentie van OSA bij kinderen is 2-4% 2 , 3 en komt bij een piek leeftijd van 2-8 jaar. Echter, snurken, dat is een belangrijk symptoom van OSA doet zich gewoonlijk in ongeveer 3-12% van de pre-schoolgaande kinderen, 4 en deze wordt aangeduid als primaire snurken. Snurken kan worden gedefinieerd als luidruchtige ademhaling veroorzaakt door turbulente luchtstroming gehele bovenste luchtwegen.
OSA kan zelfs nog meer voor bij bepaalde ziektebeelden en misvormingen (zie tabel 1), omstandigheden die ook kan worden geassocieerd met tandheelkundige problemen.
PATHOFYSIOLOGIE
Tijdens de slaap is het normaal dat een kind tot een daling van minuutvolume en een toename in de weerstand bovenste luchtwegen hebben. Dit resulteert in een verlaging van de partiële zuurstofdruk in arterieel bloed met 2-5 mmHg en een toename van kooldioxide op 3-7 mmHg.5 De pathofysiologische kenmerken die leiden tot obstructie kan worden verdeeld in anatomische en neuromusculaire factoren.
ANATOMISCH FACTOREN
de doorsnede van de bovenste luchtwegen neiging om kleinere kinderen met OSA zijn. Daarnaast is er een dynamische component, dat er een verandering in de omvang van de luchtweg tussen inspiratie en expiratie, vooral ter hoogte van de nasopharynx.6
De meest voorkomende oorzaak van de bovenste luchtweg vernauwing hypertrofie van de amandelen en de amandelen, een belangrijke risicofactor voor OSA. Andere factoren omvatten verhoogde vetweefsel rond de luchtweg, tong en keel bij kinderen die lijden aan obesitas. Op soortgelijke wijze, bij kinderen met mucopolysaccharidose (MPS), ophoping van glycosaminoglycanen in de zachte weefsels rond de luchtwegen veroorzaakt luchtwegvernauwing. Er zijn tal van craniofaciale afwijkingen in het bijzonder in verband met luchtwegvernauwing waaronder midfacial hypoplasie, retrognathie, micrognathie, smalle bovenkaak boog, nasoseptal obstructie en macroglossia.7
NEUROLOGICAL factoren
Neuromusculaire regulering van de bovenste luchtwegen toon is een belangrijke factor in OSA en obstructie wordt gezien tijdens de slaap (of sedatie) als gevolg van het verlies van deze bovenste luchtwegen toon.
de keelholte dilatatoren betrokken bij de doorgankelijkheid van de luchtweg omvatten genioglossusspier, het achterste arytenoiden, tensor palatini en de alae nasae. Ze worden geprikkeld zowel centraal via de luchtwegen controlecentrum van het merg en lokaal via mechanoreceptor reflexen. Globale veranderingen in spiertonus, bijvoorbeeld bij kinderen met hypotonie of hypertonie, de opstelling kan de neuromusculaire toon van de faryngeale dilatatoren. Elke focal belediging of ruimte-innemende laesie die de hersenstam kan leiden tot slaap-verstoorde ademhaling, meestal gezien met Arnold-Chiari misvormingen of hersenstam tumoren. Verder kan palatinale spierfunctie afwijkend bij kinderen met een gespleten verhemelte, zelfs na de operatie. Ook kinderen met achondroplasie met een klein foramen magnum hebben compressie van de hersenstam en de bovenste cervicale ruggenmerg, die ook de functie van de luchtweg zal beïnvloeden.
drugs en giftige stoffen kunnen zowel neuromusculaire toon en respiratoire drive negatief beïnvloeden. Van bijzonder belang zijn opiaten, benzodiazepines, chloraalhydraat, algemene anesthetica en alcohol.
In de meerderheid van de anders goed kinderen kan er een enkele etiologische factor voor OSA zijn. Dit is meestal adenotonsillaire hypertrofie bij jongere kinderen en obesitas bij tieners. Maar in vele complexe of syndromic patiënten zijn er meerdere anatomische en neuromusculaire factoren die samenspel predisponeren voor OSA. Een typisch voorbeeld zou een kind met het syndroom van Down, die adenotonsillaire hypertrofie, macroglossie, midface hypoplasie en gegeneraliseerde hypotonie heeft zijn.
GEVOLGEN VAN ONBEHANDELDE OSA
Onbehandelde OSA kan leiden tot cardiovasculaire, metabole en neurologische complicaties. Vroeger kinderen met ernstige OSA gepresenteerd groeiachterstand, vanwege de extra belasting metabole en onderbreking van productie van groeihormoon. OSA is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire en metabole complicaties zoals hypertensie, 8,9 veranderingen in de linker ventrikel mass10 en het metabool syndrome.11,12 gerapporteerde neurologische gevolgen zijn: een slechte prestaties op school, leren tekorten, verandering in de stemming, onoplettendheid en ADHD-achtige gedragingen.
symptons en tekenen van OSA
Ouders en kinderen kunnen zowel overdag als 's nachts symptomen als gevolg van OSA (zie tabellen 2 en 3) opmerken. De symptomen kunnen verergeren tijdens een bovenste luchtweginfectie. In het oudere kind, waarvan slaap niet altijd getuige de ouders kan voornamelijk klacht slaperigheid overdag zijn.
belangrijkste kenmerken van het medisch verleden zijn onder meer risicofactoren voor OSA, bijvoorbeeld de condities vermeld in tabel 1. Kinderen met OSA dreigen bovenste luchtwegen problemen wanneer zij ontvangen sedatie of spierverslappers en dus een geschiedenis van anesthesie complicaties belangrijk.
Verschillende vragenlijsten adressering symptomen van OSAS zijn ontwikkeld om te proberen te identificeren die kinderen die snurken waarschijnlijk OSA hebben. Helaas zijn deze vragenlijsten zijn niet in staat om betrouwbaar te differentiëren kinderen met primaire snurken van die met OSA.
KLINISCH ONDERZOEK
Documentatie van gewicht en lengte op een groei grafiek identificeert nalaten te bloeien en obesitas. De Wereldgezondheidsorganisatie groeicurven aangepast Canada zijn recommended.13 groeiachterstand kan worden gedefinieerd als wanneer een kind & rsquo; s gewicht voor leeftijd zich onder het 5e percentiel, of wanneer het gewicht kruist twee belangrijkste percentiel lines.14 Obesitas kan worden gedefinieerd als body mass index (BMI) hoger dan de 95e percentiel voor leeftijd.
het onderzoek van het gezicht moet omvatten inspectie voor mid-face hypoplasie, retrognathie of micrognathie, en de mond ademen. Testen van nasale luchtstroom geeft de mate van nasale patency en inspectie van het neusslijmvlies tegen ontstekingen.
Onderzoek van de oropharynx moet beoordelen hoe hoog een de amandelen (Figuur 1) omvat. De Mallampati classificatie (figuur 2) is gebaseerd op de structuren gevisualiseerd met maximale mondopening en tong uitsteken in de zitpositie. Gespleten gehemelte, met name submucosale kloven en gespleten huig, moeten worden geïdentificeerd. Cardiovasculaire, moeten de luchtwegen, buik- en neurologisch onderzoek worden afgerond, maar zijn meestal normaal.
Investigations
Polysomnography is de gouden standaard test voor de diagnose van OSA en het gaat om het opnemen van meerdere variabelen tijdens de slaap, 's nachts in een slaaplaboratorium. Bij sommige kinderen met symptomen die duiden op adenotonsillaire hypertrofie, kan een raadpleging door ENT geschikte voorafgaand aan een PSG zijn. PSG is duidelijk niet mogelijk bij alle patiënten met een vermoedelijke OSA als gevolg van beperkte middelen en klinische criteria worden vaak gebruikt om te gaan naar adenotonsillectomy bij kinderen met een verdenking OSA.
POLYSOMNIOGRAPHY
PSG registratie vereist een specifieke slaap laboratorium met een speciaal opgeleid slaap technologen, met of zonder respiratoire therapeuten voor beheer van niet-invasieve beademing. Jongere kinderen worden begeleid door een ouder, die slapen in dezelfde kamer.
PSG TOEZICHT
slaapstand wordt bepaald door de combinatie van EEG leidt, oogbewegingen en spierspanning. Respiratoire opnames omvatten borst en buikwand beweging, luchtstroom bij de neus en mond, zuurstof saturaties, en ofwel transcutane of end-tidal kooldioxide metingen. Hartslag wordt opgenomen met behulp van een EKG als hartritmestoornissen kan worden geassocieerd met OSA. Alle kinderen worden bewaakt met een video mogelijk directe visualisatie van het hoofd, nek en borst. Een 2 minuten scherm van een PSG bij een kind wordt weergegeven in figuur 3.
PSG SCOREN
De belangrijkste respiratoire gebeurtenissen geregistreerd zijn obstructieve en centrale apneus.
Een obstructieve apneu (OA) event wordt gescoord wanneer de luchtstroom daalt met ten minste 90% van de uitgangswaarde met de borst en /of buik beweging gedurende het gehele evenement; waarvan de duur ten minste minimaal twee basislijn breaths.15 Een obstructieve hypopneu (OH) event wordt gescoord wanneer de luchtstroom daalt met ten minste 50% van de uitgangswaarde, waarvan de duur ten minste minimaal twee basislijn breaths.15 de OH evenement moet vergezeld gaan van ofwel (i) minimaal 3% daling van de zuurstofdesaturatie, (ii) een opwinding, of (iii) een ontwaken. Een centrale apneu is gedefinieerd als de beëindiging van de luchtstroom met een afwezigheid van respiratoire en abdominale inspanning gedurende ten minste 20 s of de duur van twee eerdere basislijn ademhalingen waarbij geval moet vergezeld gaan van (i) ten minste 3% daling in zuurstofdesaturatie, (ii) een opwinding, of (iii) een awakening.15 OSA ernst is ingedeeld volgens de erkende klinische criteria; de obstructieve apneu-hypopneu index (OAHI) is het aantal obstructieve apneus en hypopneus per uur tijdens de slaap. OAHI van & lt; 1.5 wordt als normaal beschouwd, OAHI van 1,5 tot & lt; 5 is mild OSA; OAHI van 5 tot en & lt; 10 is matig OSA en OAHI & gt; 10 wordt beschouwd als een ernstige OSA.1
MANAGEMENT
strategieën Beheerscomité voor OSA zijn afhankelijk van de onderliggende etiologie en kunnen onder meer de medische, chirurgische en non-invasieve beademing behandelingen en /of niet-invasieve beademing.
chirurgische opties
Adenotonsillectomy is aangetoond dat een aanzienlijke verbetering van OSA in veel children15-17 en de American Academy of Pediatrics heeft aanbevolen dit als de eerste lijn therapy.18 adenotonsillectomy leidt tot verbeteringen in de frequentie van obstructieve gebeurtenissen, zuurstof saturaties, 's nachts wakker en slaap-efficiëntie.
Ondanks de verbeteringen gezien, adenotonsillectomy niet succesvol is in alle kinderen, want dit is slechts een risicofactor voor OSA. Herhaling van een PSG na het verwijderen van de amandelen moet worden beschouwd, vooral bij kinderen die ouder zijn, obesitas, astma, of die ernstige OSA.19
NIET-invasieve beademing
continuous positive airway (CPAP) geleverd via een neus- of gezichtsmasker ook gebruikt voor de behandeling van OSA, vooral wanneer adenotonsillectomy niet succesvol is, of als er andere factoren die bovenste luchtwegobstructie. Talrijke studies hebben aangetoond dat CPAP veilig, goed verdragen en effectief in alle ages.20-21 Voor veel obese patiënten CPAP is de belangrijkste langdurige behandeling en is effectief bij gebruik.
MEDISCHE THERAPIE
neusverstopping of verstopping is een belangrijke factor voor OSA en behandeling van allergische rhinitis kan effectief zijn bij het verlichten symptoms.22 Nasale steroïden en orale montelukast (handelsnaam singulair) zijn kunnen effectief verlichten van symptomen bij milde OSA.23 zijn
gewichtsverlies
Steeds vaker obesitas is een belangrijke oorzakelijke factor in OSA. Vermindering van de BMI is waarschijnlijk resulteren in een verbetering van OSA24 en deze kinderen moeten worden ingeschreven in een multi-disciplinair gewichtsreductie programma. Echter gewichtsvermindering kan plaatsvinden op de lange termijn en de kinderen withOSA kan de behandeling in de tussentijd met CPAP nodig.
RAPID bovenkaak UITBREIDING
Rapid bovenkaak uitbreiding beschrijft het gebruik van een gepersonaliseerde orale kaak positionering apparaat voor kinderen met OSA en tandheelkundige malocclusie. Deze apparaten druk uitoefenen op de bovenkaak te verbreden, de grootte van de neusholte direct verhogen en de orofaryngeale ruimte door herpositionering van de tong. Kleine studies tonen aan verbetering van de symptomen en PSG indices.25
welke kinderen moet zijn om een slaapkliniek BEDOELD?
OSA, idealiter zou moeten worden gediagnosticeerd op basis van klinische en PSG criteria. Echter, een gezond kind met typische symptomen van OSAS worden doorverwezen naar ENT voor een adenotonsillectomy, zonder dat het verkrijgen van een PSG. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moet een lage drempel voor het verwijzen van kinderen met het syndroom van Down, obesitas, craniofaciale misvormingen en andere kinderen hebben geacht te zijn met een hoog risico voor OSA.
Samenvatting
OSA wordt steeds meer erkend bij kinderen (2-4%) en geldt zowel overigens gezonde en medisch complexe kinderen.
OSA kan leiden tot nadelige neurologische en cardiovasculaire gevolgen.
Polysomnography nodig is voor diagnose.
< p> behandelingen effectief zijn en kunnen omvatten: adenotonsillectomy, niet-invasieve beademing, medische therapieën en de snelle expansie bovenkaak
Zorgverleners moeten zich bewust zijn van de tekenen en symptomen van OSA bij kinderen tot snelle diagnose en behandeling te waarborgen. . OH
Dr. Zoe Nugent en Dr. Indra Narang zijn, zowel op personeel in Toronto & rsquo;. S Hopsital for Sick Children Oral Health is ingenomen met deze originele artikel Referenties 1 Academy of Sleep Medicine. Internationale classificatie van slaapstoornissen, 2e druk, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, 2005. 2 & ENSP, Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snurken, slaapstoornissen, en gedrag in 4-5 jarigen. Arch Dis Child 1993; 68:. 360-6 3 & ENSP; Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Liao D, Calhoun S, Vela-Bueno A, Fedok F, Vlasic V, Graff G. Sleep wanordelijke ademhaling bij kinderen in een algemene populatie steekproef: prevalentie en risicofactoren. Sleep 2009; 32 (6):. 731-6 4 & ENSP; Sectie over pediatrisch Longziekten en Subcommissie Obstructief Slaap Apneu Syndroom. Praktijkrichtlijn: diagnose en het beheer van de kindertijd obstructief slaapapneusyndroom. Pediatrics 2002; 109:. 704-12 5 Marcus CL, Omlin KJ, Basinki DJ, Bailey SL, Rachal AB, Von Pechmann WS, Keens TG, Ward SL. Normaal polysomnografisch waarden voor kinderen en adolescenten. Am Rev Respir Dis. 1992 november; 146 (5 Pt 1):. 1235-9 6 & ENSP; Arens, R, Sin, S, McDonough, J., et al. Veranderingen in de bovenste luchtwegen grootte tijdens rustademhaling bij kinderen met obstructief slaapapneusyndroom. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1298 7 Sher AE.. Obstructieve slaap apneu syndroom: een complexe aandoening van de bovenste luchtwegen. Otolaryngol Clin North Am. 1990; 23 (4):. 593 8 & ENSP; Amin R, Somers V, McConnell K, et al. -Activiteit aangepast 24-uurs ambulante bloeddruk en cardiale remodeling bij kinderen met slaap gestoorde ademhaling. Hypertensie 2008; 51:. 84-91 9 & ENSP; Marcus C, Greene M, Carroll J. bloeddruk bij kinderen met obstructief slaapapneu. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1098-103 10 & ENSP; Amin R, Kimball T, Bean J, et al.. Linker ventrikel hypertrofie en abnormale ventriculaire geometrie bij kinderen en adolescenten met obstructieve slaap apneu. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1395-9 11 & ENSP; Redline S, Storfer-Isser A, Rosen C, et al.. Associatie tussen metabool syndroom en slaap-verstoorde ademhaling bij adolescenten. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:. 401-8 12 & ENSP; Verhulst S, N Schrauwen, Haentjens D, et al. Slaap-verstoorde ademhaling en het metabool syndroom bij overgewicht en obesitas kinderen en adolescenten. J Pediatr 2007; 150: 608-12 13 & ENSP; Het bevorderen van een optimale controle van de groei van kinderen in Canada: het gebruik van de nieuwe World Health Organization groeigrafieken - samenvatting.. Paediatr Child Health 2010; 15 (2): 77-9 14 Bithoney WG, Dubowitz H, Egan H. groeiachterstand /groeiachterstand.. Pediatr Rev. 1992; 13:. 453-60 15 & ENSP; Brietzke SE, D. Gallagher De effectiviteit van tonsillectomie en adenoidectomy bij de behandeling ofpediatric obstructieve slaapapneu /hypopnea syndroom: een meta-analyse. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:. 979-984 16 & ENSP; Friedman M, Wilson M, Lin HC, Chang HW. Geactualiseerde systematische review van tonsillectomy en adenoidectomy voor de behandeling van kinderen met obstructieve slaap apneu /hypopneu syndroom. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140:. 800-808 17 & ENSP, Costa DJ, Mitchell R. Adenotonsillectomy voor obstructieve slaapapneu bij obese kinderen: een meta-analyse. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140:. 455-46 18 & ENSP; Schechter MS. Technisch rapport: diagnose en het beheer van de kindertijd obstructief slaapapneusyndroom. Pediatrics 2002; 109:. E69 19 & ENSP; Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J, Simakajornboon N, Kaditis AG, Splaingard D, Splaingard M, Brooks LJ, Marcus CL, Sin S, Arens R, Verhulst SL, Gozal D. Adenotonsillectomy Outcomes in Behandeling van Obstructief slaap Apneu bij kinderen. Am J Respir Crit Care Med 2010:. 182; 676-683 20 & ENSP; Marcus CL, Ward SL, Mallory GB, Rosen CL, Beckerman RC, Weese-Mayer DE, Brouillette RT, Trang HT, Brooks LJ . Het gebruik van nasale continue positieve luchtwegdruk als behandeling van kinderen met obstructief slaapapneu. J Pediatr.1995; 127: 88- 94. 21 & ENSP; Waters KA, Everett FM, Bruderer JW, Sullivan CE. Obstructief slaapapneu: het gebruik van nasale CPAP in 80 kinderen. Am J Respir Crit Care Med.1995; 152: 780- 785. 22 & ENSP; Zhang L, Mendoza-Sassi RA, C & Egrave; sar JA, Chadha NK. Intranasale corticosteroïden nasale luchtweg obstructie bij kinderen met matige tot ernstige adenoidal hypertrofie. Cochrane Database Syst Rev 2008:. CD006286 23 & ENSP; Kuhle S, Urchitz MS. Anti-inflammatoire geneesmiddelen voor obstructieve slaapapneu bij kinderen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; (1): CD007074 24 & ENSP; Schwartz AR, Gold AR, Schubert N, Stryzak A, Wise RA, Permutt S, Smith PL.. Effect van gewichtsverlies op de bovenste luchtwegen collapsibility in obstructief slaapapneu. Am Rev Respir Dis 1991; 144:. 494-498 25 & ENSP; Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C, Ronchetti R. Rapid maxillaire expansie bij kinderen met obstructief slaapapneu syndroom: 12 maanden follow-up. Sleep Medicine 2007: 8 (2), 128-34
.