Het voorschrijven van Codeine voor Pediatric Pain: Een onveilige praktijk

CURRENT PRACTICECodeine is de tweede meest gebruikte narcotische pijnstiller morfine na worldwide.1 Het gebruik ervan voor meer dan 200 jaar, 2 beschikbaarheid van dit geneesmiddel als een over-the-counter remedie tegen hoest, acute en chronische milde tot matige pijn, haar reputatie als een zwak opioïd, en het gebruik in de kindergeneeskunde is een perceptie van veiligheid aangewakkerd. Het aanbevolen gebruik als pijnstiller in de kindergeneeskunde is gedebatteerd, 3, maar nu Health Canada en de gezondheid van professionele deskundigen niet meer pleiten zij voor pediatrisch practice.2 & ndash; 4
In 1986 drie-stappen pijnladder geformuleerd door de World Health Organization ( WHO), codeïne vormt de tweede stap voor de behandeling van progressieve toenemende pijn, wanneer deze zwakke opioide kunnen worden voor doorbraakpijn bij niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID) en acetaminofen zijn inadequate.5 Gezien de recente doden en meer kennis farmacogenetica in verband met codeïne, instanties, waaronder de WHO en verschillende gezondheid groepen verschoven voorkeur van codeïne naar morfine.
op 6 juni 2013, Health Canada heeft een update uitgebracht waarin staat codeïne werd niet langer aanbevolen voor kinderen jonger dan 12 jaar op basis van zeldzame gevallen van deaths.4 Terwijl Health Canada plannen om nieuwe product etikettering te implementeren, kunnen veranderingen in de richtlijn landschap van de beschikbaarheid van codeïne beïnvloeden als een pediatrische geneeskunde in de nabije toekomst.

TABLE 1.
farmacologie van CODEINECodeine of 3-methylmorfine is een natuurlijke alkaloïde gevonden in de papaver papaver somniferum. Hoewel codeïne kan worden uit natuurlijke bronnen, een halfsynthetische werkwijze is de voornaamste bron van codeïne voor farmaceutisch gebruik. Codeïne is een zwak opioïd met lage affiniteit voor de micro &, receptor en 10 keer minder krachtig dan morphine.2,3 In het lichaam wordt het geneesmiddel gemetaboliseerd in de lever door drie manieren: glucuronidatie (50-70 procent), N -demethylation om norcodeine door CYP3A4 (10-20 procent) en O-demethylering morfine door CYP2D6 (5-15 procent) .1,5
PHARMACOENETICS en variabiliteit IN RESPONSEThe genetische variaties of polymorfismen van het cytochroom P450 2D6-systeem (CYP2D6 ) zijn goed voor het potentieel voor de prodrug codeïne tot subtherapeutische in slechte metaboliseerders (PM), therapeutische in normale varianten, en toxisch uitgebreid (EM) en ultra-snelle metaboliseerders (UM) in de aanbevolen gewicht-geschikte doses. Er is een gen-dosis effect als het aantal CYP2D6 gen kopieën toeneemt, de hoeveelheid codeïne omgezet in morfine increases.6 Een patiënt met de UM CYP2D6 gen kan 50 tot 75 procent meer dan morfine CYP2D6 EM.6 De hoge morfine serumspiegels waargenomen in de EM en UM bevolking leidt tot een verhoogd risico op bijwerkingen zoals sedatie, CZS, respiratoire depressie en overdosis. Helaas is de klinische identificatie van deze patiënten in de populatie moeilijk. Hoewel genetische testen mogelijk is, is niet algemeen beschikbaar als screeningsmethode. Er wordt geschat dat 40 procent in Noord-Afrika, 26 procent in Oceanië, 12 procent in het Midden-Oosten, 8 procent in Noord-Amerika, en 3 procent in Europa en 2 procent in Oost-Azië hebben de CYP2D6 UM genotype.1,2

Tabel 2
Nieuw morbiditeit en mortaliteit bij meldingen na kinderen kregen gebruikelijke aanbevolen doses van 1-3 mg /kg /dag zijn weergegeven in tabel 1. Deze uitgebreide en ultrasnelle metaboliseerders bleken morfine serum concentraties veel groter zijn dan het therapeutisch bereik van 4,5 + /& ndash; 2,1 ng /mL.6 Naast het hebben van verhoogde morfine niveaus, deze waren obstructieve slaapapneu (OSA) van de patiënten die gevoelig zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de respiratoire depressieve effecten van opioïden waren. Het mechanisme wordt aangenomen dat de opregulatie van & micro zijn, receptoren secundair aan chronische hypoxemie kleine gebeurtenissen en verhoogde partiële druk van kooldioxide in deze patients.7
In tegenstelling tot ultrasnelle metaboliseerders waarbij de kans bestaat opioïde toxiciteit, er trage metaboliseerders dat zich bij één procent tot 30 procent van de population.9 schatting 7-10 procent van Kaukasische, 2 procent Aziaten en 1 procent Arabieren traag metaboliseerders, wat betekent codeïne niet effectief bij deze personen. 3
NEW RECOMMENDATIONSThe World Health Organization heeft een herziening van de pijnstillende ladder voor kindergeneeskunde in 2012,9 in deze richtlijnen, bevelen zij aan een twee-staps strategie (afb. 1). De eerste stap bij pediatrische pijnbestrijding richt milde pijn die kan worden behandeld met nonopioids: acetaminophen of ibuprofen. Voor matige tot ernstige pijn, wordt morfine toegevoegd aan het regime. Aanbevolen doseringen zijn weergegeven in Tabel 2. Titratie morfine richt adequaat het spectrum van matige tot ernstige pijn. Toronto & rsquo; s Hospital for Sick Children heeft deze praktijk vastgesteld en verwijderd codeïne uit zijn formulary.2

Figuur 1. WHO pijnladder voor Pediatric Pain, kan 2012.
Tandartsen op hun hoede voor het voorschrijven van morfine, want het zijn is historisch geclassificeerd als een "sterke" opioïd. In tegenstelling tot de prodrug codeïne die onzeker en onvoorspelbaar metabolisme en de respons heeft, moet clinici begrijpen dat morfine is erg voorspelbaar in zijn farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen profile.9 Community voorschrijvers kan morfine gebruiken voor doorbraakpijn bij nonopioids worden gegeven rond-de-klok. Het wordt aanbevolen om te beginnen met een lage dosering en titreer te bewerkstelligen. Als de pijn niet voldoende wordt voorgeschreven regime is gericht, de dosering moet in stappen van maximaal 50 procent per 24 uur met mogelijke overwegingen voor aanhoudende afgifte morfine formulations.9 behandeling met sterke opioïden worden verhoogd moet individueel worden aangepast. Er is geen vaste maximale dosage.9 Opioïdengebruik voor tandheelkundige pijn is meestal van korte duur, dus zorgen over lichamelijke afhankelijkheid is unsupported.10 De American Academy of Pediatric Tandheelkunde stelt dat opioïden moet worden overwogen voor matige tot ernstige tandheelkundige pain.10
CONCLUSIONSCodeine & rsquo; s rol bij pediatrische praktijk afneemt. Recente morbiditeit en mortaliteit gevallen als gevolg van codeïne gebruik hebben geleid tot herziene aanbevelingen aan morfine te gebruiken. Het voorschrijven van morfine in de aanbevolen doseringen levert voorspelbare metabolisme en de respons die adequate pijnstilling en veiligheid zal bieden voor pediatrische tandheelkundige patiënten. OH
Dr. Michelle Wong zal haar MSc in dentale anesthesie te vullen met september 2014. In aanvulling op de toetreding tot het onderwijzend personeel in de graduate tandheelkundige anesthesie-programma aan de Universiteit van Toronto, zal ze anesthesie diensten in Toronto en het omliggende gebied. Voor vragen, kunnen ze worden bereikt op [email protected]
Referenties
1. Madadi P, Koren G. pharmacogenetische inzichten in codeïne analgesie: implicaties voor pediatrisch gebruik codeïne. Farmacogenomica. 2008; 9 (9): 1267 & ndash; 1284. Verkrijgbaar bij: http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/14622416.9.9.1267. Betreden 26 oktober 2013 Pagina 2. MacDonald N, MacLeod SM. De tijd is gekomen uit te faseren codeïne? CMAJ. 2010; 182 (17): 1825. Verkrijgbaar bij: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2988526&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Betreden 25 oktober 2013.
3. Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Pro-con debat: is codeïne een medicijn dat nog steeds een nuttige rol bij pediatrische praktijk? Pediatr. Anesth. 2010; 20 (2): 183 & ndash; 94. Verkrijgbaar bij: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20059720. Betreden 19 juli 2012. verhuur 4. Health Canada. Health Canada & rsquo; s beoordeling beveelt codeïne alleen worden gebruikt bij patiënten van 12 jaar en ouder & ndash; herinnert eraan & amp; alerts & ndash; Gezond Canadezen Website. 2013. Verkrijgbaar bij:. Http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2008/14526a-eng.php
5. Williams D, D Hatch, Howard R. Codeïne fosfaat in de kindergeneeskunde. Br. J. Anaesth. 2001; 86 (3): 413 & ndash; 421. Verkrijgbaar bij: http://web.unife.it/utenti/giampaolo.garani/Sedazione-Farmaci/Articoli Dolore /codeina /Codeïne fosfaat in pediatrische geneeskunde & mdash; Williams et al_ 86 (3) 413 & mdash; British Journal of Anaesthesia.pdf. Betreden 26 oktober 2013.
6. Kelly LE, Rieder M, van den Anker J, et al. Meer codeïne doden na tonsillectomy in Noord-Amerikaanse kinderen. Kindergeneeskunde. 2012; 129 (5): e1343 & ndash; 7. Verkrijgbaar bij: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22492761. Betreden 25 oktober 2013
7. Ciszkowski C, Madadi P, Phillips MS, Lauwers AE, Koren G. Codeine, ultrasnelle-metabolisme genotype, en postoperatieve dood. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (8): 827 & ndash; 828. Verkrijgbaar bij: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc0904266. Betreden 26 oktober 2013.
8. Voronov P, Przybyło HJ, Jagannathan N. Apneu bij een kind na orale codeïne: een genetische variant & ndash; een ultra-snelle metabolizer. Paediatr. Anaesth. 2007; 17 (7): 684 & ndash; 7. Verkrijgbaar bij: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17564651. Betreden 25 oktober 2013.
9. World Health Organization. WHO-richtlijnen voor de farmacologische behandeling van aanhoudende pijn bij kinderen met medische aandoeningen .; 2012: 1 & ndash; 172. Verkrijgbaar bij: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:WHO+guidelines+on+the+pharmacological+treatment+of+persisting+pain+in+children+with+medical+illnesses#0. Betreden 25 oktober 2013.
10. American Academy of Pediatric Tandheelkunde. Beleid op Pediatric Pain Management. Am. Acad. Pediatr. Deuk. 2012: 1 & ndash; 4

11.. Cot & eacute; CJ, Lerman J, Todres ID. Een praktijk van anesthesie voor zuigelingen en kinderen. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2009.

• Previous:Beheer van geïmpacteerde molaren: An Evidence Based Approach
• Next:SIRONA Product Launch