Bekijk Letters gerelateerd aan dit artikel
Download PDFDownload AppendixAbstract
goed beheer van een orale mucosale laesie begint met de diagnose, en de gouden standaard voor de diagnose van de ziekte, mondeling of anderszins, is weefselbiopsie. De mondelinge milieu, dat is vochtig en beperkt, stelt uitdagingen voor het verzamelen van een levensvatbare weefselmonster die geschikt zijn voor de diagnose zal zijn. Deze problemen worden nog verergerd talloze biopsie technieken en apparaten nu beschikbaar. Bovendien zijn bepaalde orale subsites gelden diagnostische valkuilen dat modificaties techniek noodzakelijk. Dit artikel geeft een overzicht van de orale weke delen biopsie en belicht een aantal mogelijke valkuilen.
biopsie is de verwijdering van een weefselmonster van een levend lichaam met als doel het verstrekken van de patholoog met een vertegenwoordiger, levensvatbaar specimen voor histopathologische diagnose en interpretatie. 1 Deze benadering wordt gebruikt voor alle weefsels van het lichaam, inclusief die van de mondholte, waarbij een breed spectrum van ziekteprocessen kan opleveren. De tandheelkundige arts moet rekening houden met de verschillende biopsie technieken die beschikbaar zijn voor de orale weefsels, evenals de specifieke problemen van deze weefsels. De mondholte is bekleed met meerlagig plaveiselepitheel overliggende mesenchymale weefsels. Goedaardige en kwaadaardige tumoren afkomstig zijn uit elk van deze weefsels. Laesies van epitheliale oorsprong zijn meestal wit of rood. Hyperplasie van het epitheel en accumulatie van keratine produceert een witte laesie (fig. 聽 1), terwijl epitheliale atrofie staat grotere visualisatie van de onderliggende bloedvaten, wat leidt tot een rode uitstraling. De epitheliale integriteit kan worden verstoord (een proces dat bekend staat als zweren), en proliferatie resulterende weefsel kan uitbundig zijn, het produceren van een papillaire of wratvormige configuratie. Vertegenwoordiger biopsie van een epitheliale laesie moet het volledige epitheliale dikte met een aantal ondersteunende bindweefsel bevatten om de beoordeling voor invasieve carcinoom toestaan, maar ook de fysieke ondersteuning van het monster te verschaffen. Er zijn geen strikte groottecriteria, maar kleine monsters belemmeren verwerken en interpreteren van het monster. 1 voor een dunne plaat, een deel slechts enkele millimeters diep zal doorgaans volstaan, en er is geen noodzaak om diep tot in de bindweefsels of spiermassa. Echter een monster van grotere diepte nodig zijn als er uitbundige epitheliale verdikking door epitheliale hyperplasie, verlenging van de enorme plooien of accumulatie van keratine, zoals in verrukeus carcinoom of verruceuze hyperplasie kan zijn. laesies mesenchymale oorsprong ontstaan onder het epitheel en verschijnen als koepelvormig zwellingen (fig. 聽 2). De bovenliggende epitheel is vaak intact, maar de kleur geeft de inhoud van de lesie: rode 鈥 損 urple als vasculaire, blauwe of slijmerige of geel als vet-, lymfoïde of neurale. De representatieve biopsie monster voldoende diepte, maar de juiste hoogte verschilt van letsel en is afhankelijk van de dikte en de plaats van de massa Een uitgebreid tandheelkundig onderzoek zal zowel visuele en tactiele beoordeling van de mondelinge zachte weefsels. Zodra een orale laesies geïdentificeerd, moet de arts een standaardprotocol voeren, te beginnen met het opwekken en documenteren van de betreffende geschiedenis en -duur elke voorafgaande gebeurtenis, symptomen en veranderingen in het uiterlijk, maar ook voorafgaande diagnostische en therapeutische maatregelen. De locatie, grootte, kleur en consistentie of textuur van de laesie moet worden gedocumenteerd, hetgeen vergemakkelijkt kan worden door fotografie. De differentiële diagnose zal beslissingen van het management, met inbegrip van de beslissing om een biopsie monster te verkrijgen leiden. Doorverwijzing naar een arts met ervaring in de diagnose en behandeling van orale ziekten is altijd een mogelijkheid. biopsie is van essentieel belang als er een klinische verdenking van maligniteit, zoals een vergroting massa, chronische zweren, weefsel brosheid, verharding bij palpatie of persistentie van mucosale veranderingen ondanks verwijdering van lokale irriterende stoffen. 2-4 Nieuw of vergroten gepigmenteerde laesies, vooral die met een onregelmatige rand en niet homogeen kleuring, is biopsie uitsluiten mucosale melanoma. Entiteiten die lijken te klinisch goedaardige of reactieve (bijv granuloma teleangiectaticum of mucocele) zijn, kan worden weggesneden voor esthetische of functionele redenen, maar de weefsels moet voor histologisch onderzoek worden voorgelegd aan de klinische indruk bevestigen. Lichen planus, slijmvliezen parapemphigus, pemphigus vulgaris en andere immuun-gemedieerde aandoeningen kan opleveren met wijdverbreide mucosale erythema en zweren, en biopsie is essentieel voor de definitieve diagnose. Aanzienlijke bloeding kan begeleiden biopsie van een vasculaire laesie, en voorzichtigheid is daarom geboden in de biopsie van elke laesie met rode, paarse of blauwe kleuring of met blancheren of pulsaties bij palpatie. Locatie van de laesie in een esthetisch gebied (bijv., Vermiljoen rand van de lip) is geen strikte contra-indicatie, maar verwijzing naar een specialist moet in zulke gevallen worden beschouwd. Ook bepaalde orale subsites, zoals de bodem van de mond, kan moeilijk toegankelijk, moeilijk hemostase en risico schade aan anatomische structuren (bijvoorbeeld submandibular duct) te verstrekken. Het onverstandig Procedure als een ongemakkelijk met ofwel de chirurgische procedure of vooruitzicht Lossen verwoestende gevolgen voor de patiënt. standaard biopsie procedure moet worden aangepast en medische verklaring verkregen bij medisch gecompromitteerde patiënten , waaronder die met een ernstige of slecht gecontroleerde systemische ziekten zoals coronaire hartziekte, nier- of leverinsufficiëntie, en diverse endocrinopathieën en immuun-gecompromitteerde staten. Ontruiming van de primaire medische verzorger en de baseline serologische studies moeten worden overwogen bij patiënten met een significant risico op bloedingen als gevolg van de onderliggende bloedingsdiathesen met betrekking tot anticoagulantia, trombocytopenie of een van de verschillende erfelijke coagulopathieën (bijvoorbeeld hemofilie of de ziekte van Von Willebrand). Patiënten bisfosfonaten of bestraald wordt gepredisponeerd kan zijn osteonecrose of de biopsieprocedure bot bloot. Scalpel biopsie, zowel incisie en excisie procedures, is de meest gebruikte techniek en algemeen produceert de meest bevredigende monsters. incisiebiopsie incisiebiopsie biedt een representatieve steekproef van weefsel voor diagnostische doeleinden. Het is de voorkeurswerkwijze wanneer de differentiële diagnose omvat maligniteit. De nauwkeurigheid is relatief, omdat zij van nature niet studie van de gehele laesie laten. Moet de arts zijn onzeker over de meest geschikte plaats om de biopsie monster te verkrijgen, doorverwijzing naar een specialist nodig is. 5 De arts moet proberen om het weefsel dat het zwaarst en aanzienlijk is geweest proeven beïnvloed. In gevallen van epitheliale dysplasie, de ernst van de veranderingen in het epitheel of de aanwezigheid van carcinoom worden gecorreleerd met de klinische verschijning. Bijvoorbeeld, een dunne witte plaquette is minder kans om high-grade dysplasie haven is dan een dikke witte plaque of erythemateuze, zweren en verharde gebieden. Meerdere biopsie monsters kan nodig zijn als het letsel is uitgebreid en toont een verscheidenheid aan klinische presentaties 1,2,5 (Fig. 聽 3). Klassieke leer omvat het selecteren van een plaats aan de omtrek van de laesie opname van gezond weefsel in het monster te verzekeren. Toch moet de leidraad voor de selectie van de verwerving van de meest representatieve steekproef; een poging om weefsel uit de periferie omvatten kan onbedoeld leiden tot onderdiagnostiek 1,5 Figuur 3:. asymptomatische zweren erythroleukoplakia diffuus invloed zijn op de rechter laterale tong. Representatieve incisie werden verkregen en toonden, van links naar rechts, de gebieden van dik keratose, erytheem en verharding. De techniek voor incisiebiopsie is meestal eenvoudig en wordt geïllustreerd stap-voor-stap (fig. 4a tot 4g). Een elliptische incisie met een lengte-breedte verhouding van 3: 1, gemaakt met een maat 15 scalpel. De elliptische vorm vergemakkelijkt sluiting primaire bedoeling. De inferieure incisie wordt eerst gemaakt, zodat de bloeding operatiegebied niet verhullen. De voorste punt van de ellips wordt tilde met weefsel tang, en de basis is doorgesneden. Figuur 4. Homogene leukoplakie die de rechter laterale en ventrale gebieden van de tong (a). Incisiebiopsie wordt gebruikt om monster een dik, keratotische gebied aan het anteriore gedeelte van de tong. Infiltratie van lokaal anestheticum (b) wordt gevolgd door het traceren van een ellips (c en d). De voorste rand van de ellips wordt voorzichtig verhoogd met weefsel tang, die detachement van een kano-vormige monster (e en f) mogelijk maakt. Hemostase wordt bereikt met een enkele onderbroken hechtingen (g). excisiebiopt excisiebiopt is de volledige verwijdering van een laesie van functionele en esthetische doeleinden, maar ook voor de klinische diagnose te bevestigen. Dit is alleen geschikt als het letsel is vrijwel zeker goedaardig. 6 De omvang, toegankelijkheid en regionale anatomie van de laesie moeten allemaal worden beschouwd. Kleine, gesteelde, exophytic laesies in toegankelijke gebieden zijn uitstekende kandidaten voor excisiebiopt. Een ellips wordt getraceerd rond de laesie, met het blad schuin naar het midden van de laesie (fig. 聽 5). Dit levert een wigvormig specimen dat diepste onder het midden van de laesie en laat een wond die eenvoudig te sluiten. incisiebiopsie Punch biopsie kan gebruikt voor zowel incisiebiopsie of excisie van een klein letsel aan een toegankelijke website. De laterale tong en mondslijmvlies zijn geschikte plaatsen voor punch biopsie, aangezien het mogelijk moet zijn dat de inrichting de slijmvliesoppervlak loodrecht benaderen. De stempel wordt op het wondweefsel, en een neerwaartse draaibeweging wordt toegepast (fig. 聽 6). Het weefsel kern wordt dan doorgesneden aan de basis met gebogen schaar. De cirkelvormige wond maakt benadert de randen moeilijker dan het geval is met een elliptische vorm. Incisiebiopsie niet geschikt voor vesicobullaire ziekten, de draaiende beweging het epitheel zou losraken goede beoordeling van de interface tussen epitheel en bindweefsel dat nodig onderverdeling van deze laesies te voorkomen. Elektrochirurgie en Laser Technieken Elektrochirurgie en lasertechnieken produceren thermische artefacten die histologische interpretatie kunnen belemmeren; derhalve moet deze werkwijzen met voorzichtigheid worden gebruikt voor diagnostische biopsie of wanneer informatie van de marges vereist. Lasers kunnen van grote waarde zijn, maar in het beheren van een wond achtergelaten door scalpel biopsie in de gebieden van de mond waar de sluiting is moeilijk of ongeschikt. Een laser produceert een zone van thermische coagulatie kleiner dan die van elektrochirurgie, maar zou een 0,5-mm marge worden gehandhaafd tussen de snede en de representatieve gebied te bemonsteren. Deze techniek kan goede lokale hemostase en minimale postoperatieve pijn produceren Figuur 7 (figuur 7 聽.). Wijdverspreide, dikke leukoplakie die de bodem van de mond en het tandvlees onderkaak wordt uitgesneden met een laser om helpen bij het minimaliseren bloeding en ongemak (foto met dank aan Dr. S. Trembley). Adjunctieve Techniques Brush biopsie werd bepleit als een screening modaliteit voor onschadelijk laesies die kunnen anders niet worden bemonsterd. Bij deze methode wordt een harde borstel gebruikt om cellen van alle epitheliale lagen verzamelen door toepassing van stevige druk met een roterende beweging. Pinpoint bloeden geeft voldoende diepte van de cel collectie. 3,4 Het monster wordt overgebracht naar een glasplaatje en opgestuurd naar het laboratorium voor analyse. 3,4,7 Als atypische cellen worden gevonden, conventionele biopsie is ook vereist . Routinematig gebruik van borstel biopsie blijft discutabel, vooral gezien de toegankelijkheid van orale laesies voor conventionele biopsie. 2 Adjunctieve diagnostische hulpmiddelen, met inbegrip van nucleaire vlekken en lichtbronnen, de markt worden gebracht om te helpen bij de opsporing van de eerste kankercellen veranderingen. Kleuring met een metachromatic kleurstof (toluidine blauw) kan helpen om subtiele erytroplakie, die een volledige besnijdenis vergemakkelijkt definiëren. Pilot studies met autofluorescentie, om het veld veranderingen rond high-grade dysplasie en kanker af te bakenen en daarbij excisie begeleiden, zijn veelbelovend, maar het potentieel voor effecten op terugkeer van de ziekte is verder onderzoek nodig. 8 Rapid proliferatie van een carcinoom kan de toevoer van voedingsstoffen overtreffen, wat resulteert in necrose en zweren. Biopsie van een monster van het middelpunt van deze ulcus of zijn basis, resulteert in een niet-specifieke diagnose. Integendeel, de naastliggende intacte mucosa, vaak uitgevoerd als een opstaande rand, dient de biopsie doelwit. Ook voor vesicobullaire stoornissen, kunnen er wijdverbreide ulceratie, maar diagnose vereist steekproef intacte mucosa nabij de ulceratie. Uitgebreide epitheliale vervelling kan dit soort biopsie zeer uitdagend te maken. De gebonden weefsels van het tandvlees en hard gehemelte beletsel voor het gebruik van hechtingen in deze gebieden. Genezing door secundaire intentie, en ontdaan bot en bijbehorende ongemak kan enkele weken aanhouden. Palatale biopsie moet rekening houden met de onderliggende vasculaire anatomie. Gingival biopsie kan leiden tot een recessie en uiteindelijk esthetische gebreken en de blootstelling van de wortel. biopsie van de lip kan gepaard gaan met stevige bloeding, en de mobiliteit van de labiale weefsels compliceert verder wat anders een eenvoudige procedure. Lokale hemostase en weefsel stabilisatie beheerd beter als de assistent stevig op de lip door het plaatsen van de duim en wijsvinger aan weerszijden van de laesie. Hoewel biopsie is waarschijnlijk geen grote vervorming te produceren, kan esthetiek worden aangetast, bijvoorbeeld bij een incisie passeert de vermiljoen grens. Lokale paresthesie kan optreden als zenuwen zijn doorgesneden. Tongue laesies aanwezig soortgelijke problemen. Een assistent kan de tong te stabiliseren door het verpakken van de tip met gaas. Voor de afsluiting van tong wonden, diepe hechtingen moeten worden geplaatst op indicatie en mucosale hechtingen moet redelijk dicht bij elkaar worden geplaatst. Onvoldoende hechten zal snel leiden tot heropening van de wond, met als gevolg bloedingen en vertraagde genezing. Armamentarium De minimale eisen zijn als volgt (Fig 聽. 8): Figuur 8. Basis instrumentarium voor biopsie. Consent Mondelinge en schriftelijke toestemming moet worden verkregen voordat een biopsie. De chirurgische gegevens moet met de patiënt, evenals de mogelijke complicaties (meestal pijn, zwelling, infectie en bloeding) beïnvloeden. Chirurgie grenzend aan de zenuwen kan leiden tot voorbijgaande of permanente paresthesie. Esthetische overwegingen zijn van toepassing op de gingivale esthetische zone en vermiljoen rand van de lip. Procedures in de vloer van de mond kunnen beschadigen of belemmeren de speekselklieren kanalen. Reactieve laesies kunnen terugkeren, en re-excisie kan nodig zijn. Anesthesia De toediening van plaatselijke verdoving is over het algemeen eenvoudig en ongecompliceerd. Lidocaïne 2% gecombineerd met epinefrine (lokale hemostase), in een verhouding van 1: 100 聽 000, wordt gewoonlijk gebruikt. Gewoonlijk minder dan een carpule of 聽 1,8 mL, vereist. Het lokale verdovingsmiddel worden geïnfiltreerd diep of op een gebied rond de biopsieplaats. Intralesionale verdoven moet worden vermeden, omdat het weefsel kan vervormen of welke artefact. Regionale blok kan ook worden gebruikt, hoewel het voordeel van de adrenaline gaat verloren. Behandeling van het Specimen Het monster moet voorzichtig worden vastgepakt met een pincet of beveiligd met een tractie hechtdraad. 1 Toothed pincet zijn aanvaardbaar als zorg wordt genomen en het gebied begrepen is weg van de primaire plaats van belang (zie afb. 聽 4e). Zuig-apparaten, indien nodig, moet worden gebruikt met zorg om het verlies van het monster en-zuig veroorzaakte artefact te voorkomen. Gaas aangebracht op een hemostaat volstaat meestal. Tissue artefacten kunnen afkomstig zijn van een aantal bronnen, maar verstoren histologische interpretatie. Crush artefact komt vaak voor en is meestal te wijten aan ongepast compressie van tang. Vaak is de tang tanden zal een indruk in het weefsel te laten (afb. 聽 9a). Thermische artefact bij gebruik van laser of elektrochirurgie inrichtingen verduistert cytologische gegevens rond de omtrek van het specimen (Fig. 聽 9b) en is vooral problematisch wanneer informatie over de status van de marge vereist. In koudere klimaten, kunnen weefsels bevriezen tijdens mailing; bevriezen ernstig verstoort de histologische architectuur Soms kan het nodig zijn om de stand van het monster aangeven of informatie over de volledigheid van excisie vereist is, bijvoorbeeld wanneer wegsnijden hoogwaardige epitheliale dysplasie. Oriëntatie wordt bewerkstelligd door één of meer hechtdraden van bekende marges. Indien het monster dun is, is het raadzaam om het op een vel papier, met het bindweefsel naar beneden, tenminste 1 minuut om te verzekeren dat het monster blijft vlak tijdens fixatie. Wanneer meer dan één monster wordt verzameld, moeten de monsters te onderscheiden, hetzij door het plaatsen identificeren hechtingen in elk monster of stel afzonderlijke monsterhouders. 1 Het monster moet 10% worden gebracht neutraal gebufferde formaline met ten minste 20 maal het volume van het monster op onjuiste fixatie of autolyse te voorkomen. Water, zoutoplossing, alcohol, oppervlakte ontsmettingsmiddel, lokaal anestheticum en mondspoeling niet goed oplossen weefsel en mag niet worden gebruikt voor dit doel. De fixerende mag niet worden veranderd of verdund. 1 Voor de definitieve diagnose van vesiculobulleuze aandoeningen, wordt weefsel verkregen bij conventionele biopsie onderzoek en directe immunofluorescentie studies. Deze laatste vereisen weefsel dat is opgeslagen in Michel 鈥 檚 oplossing. Het monster moet door het laboratorium binnen 48 uur worden ontvangen als de oplossing is gebaseerd op water en niet het weefsel te behouden. hemostase Kleine biopsie wonden kan worden gesloten met een paar enkel onderbroken hechtingen met behulp van resorbeerbare plain gut. Steigers middelen, zoals absorbeerbare gelatinespons, bruikbaar voor tandvlees en palatale biopsieën, waarbij het gebonden slijmvlies uitsluit plaatsing van hechtingen. Een prothese of preconstructed acryl basis, of stent kan nuttig zijn om palatinale chirurgische locaties beschermen. Kleine wonden in de bodem van de mond en genezen zonder primaire sluiting en hemostase kan worden bereikt met een chemisch middel zoals cauterisatie zilvernitraat. Hemostase kan ook worden bereikt met een laser of elektrochirurgie eenheid. Postoperatieve instructies Standaard postoperatieve instructies moeten worden verstrekt aan de patiënt, met inbegrip van generieke richtlijnen voor het eten, het borstelen, pijnbestrijding en bloedingen (Appendix 聽 1). Contactadressen in noodgevallen moet beschikbaar worden gesteld. Indiening van de Biopsie Het monster moet altijd vergezeld gaan van relevante klinische informatie, met inbegrip van de patiënt 鈥 檚 demografische gegevens, klinische uitstraling , de locatie van het letsel en alle relevante medische voorgeschiedenis. Met inbegrip van een kleurenfoto van het letsel kan nuttig zijn. 1 Materials moet per koerier worden verzonden naar vertraging zoveel mogelijk te beperken in de diagnose en om te voorkomen bevriezing artefact, wat kan gebeuren als het monster wordt achtergelaten in een mailbox of getransporteerd zonder temperatuurregeling. Als het specimen zal worden verzonden via de post, precieze details van de regelgeving met betrekking tot pathologische monsters, verkrijgbaar bij het postkantoor, moet worden gevolgd. Meeste regelingen vereisen een primaire container die strak afgesloten en verpakt in voldoende absorberend materiaal, zoals papieren handdoek, in geval van lekkage. De omwikkelde tank moet dan in een afgesloten plastic zak, die vervolgens in een stijve buitenste houder die kan worden vastgezet met plakband geplaatst worden geplaatst. Het pakket moet aangeven 鈥 淗 uman Tissue 鈥? Of 鈥 淧 athological Specimen 鈥? En 鈥 淔 ragile 鈥? Of 鈥 淗 andle With Care, 鈥? Met de volledige naam en adres van de afzender. Follow-up and Reporting biopsie resultaat aan de Patient moet patiënten 1 tot 2 weken na de operatie worden gezien om genezing te verzekeren en om de resultaten van de biopsie te bespreken. Het is de verantwoordelijkheid van de clinicus (niet de assistent of secretaresse) om de diagnose en eventuele verdere beheer uit te leggen indien nodig. Als de microscopische diagnose is niet in overeenstemming met de klinische indruk, wordt de arts geadviseerd om eventuele problemen direct met de patholoog bespreken. Tissue biopsie is een onmisbaar hulpmiddel, zoals een goed beheer van orale mucosale ziekte begint met de diagnose. Hoewel een grote verscheidenheid aan biopsie technieken en inrichtingen bestaan, de uiteindelijke onderliggende doel is een representatieve weefselmonster te verkrijgen histologische interpretatie te vergemakkelijken. Bij twijfel moet de patiënt worden naar een specialist met ervaring in de diagnose en behandeling van orale ziekten, genoemd zoals een patholoog of kaakchirurg.
Typen orale laesies
Figuur 1:. Dikke homogene leukoplakie waardoor de achterste mondslijmvlies wordt gekarakteriseerd door hyperplasia van het epitheel en accumulatie van keratine, waardoor een witte laesie. Histologische beoordeling bleek epitheliale hyperplasie, hyperkeratose en milde dysplasie.
Figuur 2: Benigne speekselklier neoplasma (Pleomorphic adenoom) presenteren als een koepelvormig submucosale palatale zwelling met een oppervlakte van intacte roze slijmvlies.
vooronderzoek van de laesie
Indicaties voor biopsie
Contra-indicaties voor biopsie
Biopsie Techniques
Figuur 5. roze knobbel die de buccale mucosa en gelegen naast het occlusale vlak is met een irritatie fibroom. Elliptische excisiebiopt vergemakkelijkt primaire intentie genezing.
Figuur 6. Dunne, homogene leukoplakie invloed zijn op de laterale en ventrale gebieden van de tong is geschikt voor incisie punch biopsie. De stempel biopsie-inrichting wordt toegepast met een neerwaartse en draaiende beweging.
Special overwegingen en valkuilen
Biopsie Procedure
figuur 9a (Fig 聽 9c.):. Crush artefact, waardoor overmatige drukkracht een indruk van de tanden van het weefsel tang in het weefsel heeft geproduceerd
Figuur 9b:. Cautery artefact veroorzaakt door een laserinrichting verstoort de cytologische detail rond de omtrek van het monster.
Figuur 9c: De vorming van ijskristallen verstoort het weefsel architectuur in een monster dat werd bevroren terwijl ze verscheept naar de patholoog.
Conclusie
DE AUTEURS