In september 2008 werd een 5-jarige kind werd verwezen naar de afdeling voor de evaluatie van een laesie op de onderkaak slijmvlies dat was toegenomen in grootte van meer dan 3 maanden. Intra-oraal onderzoek bleek een stevige, goed afgebakende, pijnloze, blauw-grijze macula waarbij de alveolaire slijmvlies in het gebied vestibulair naar de primaire onderkaak linker hoektand (afb. 聽 1). Het letsel niet te reageren op de blancheren testen. Er was geen andere ongebruikelijke pigment op het mondslijmvlies of lippen, en geen pathologische veranderingen waren zichtbaar periapicale röntgenfoto van de onderkaak betrokken gebied. Een excisiebiopt werd uitgevoerd om de laesie volledig te verwijderen en te analyseren. Een volledige mucoperiostale flap werd opgeheven, onthullen een overvloed aan granulatieweefsel en residuen van stevige zwarte korrels. Histologisch, het monster bleek interstitiële oedeem van de lederhuid vergezeld door ophoping van vaste bruinachtige korrels die lijkt potlood grafiet (Fig. 聽 2). Er waren geen cellulaire atypia te suggereren melanoom
Figuur 1:. Intraorale aanzicht dat een blauw-grijze tatoeage in het gebied vestibulair naar de primaire onderkaak links hond.
Figuur 2: Histologisch, het monster toonde interstitiële oedeem van de lederhuid en de accumulatie van bruinachtige korrels die lijkt potlood grafiet (hematoxyline en eosine, originele vergroting 脳 100).
differentiële diagnose
Pigmentvlekken, die vaak in de mond zijn, kunnen van endogene en exogene oorsprong zijn. Orale pigmentatie kan worden gerelateerd aan een groot aantal factoren, zoals fysiologische veranderingen, vreemd lichaam implantatie manifestaties van systemische ziekten en maligne neoplasmen. 1,2 in de differentiële diagnose, is het belangrijk om onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige laesies en om een grondige medische geschiedenis, extraorale en intra-orale onderzoeken en laboratorium studies omvatten. De arts dient ook de werkingssnelheid en de laesie, de aanwezigheid van systemische symptomen, drugsgebruik en rookgewoonten en het aantal, de locatie, afmeting, vorm en kleur van het pigment te bepalen. Blauw, bruin, grijs en zwart verkleuringen, samen met vasculaire letsels, zijn allemaal te vinden in het mondslijmvlies. 3,4 In de kindertijd, gerichte rood blauwpaarse of pigmentatie van de orale weefsels vaak congenitale vasculaire laesie, zoals hemangioma voorkwam als benigne proliferatie van vasculaire kanalen en spontaan achteruit na de puberteit. De meest voorkomende orale site voor deze laesies is de mond, waar de rood-blauwe laesie algemeen verschijnt als een asymptomatische vlakke of verhoogde plek die blanches op druk. Bij volwassenen, vaatmalformaties de neiging om te blijven bestaan en, in het bijzonder in ouderen, lingual varicosities kan zo zacht blauw, rood of paars verhogingen plaatsvinden op het ventrale oppervlak van de tong. Deze pathologische veneuze dilatatie wordt vaak gelegen op de onderlip als een blauwe knobbeltje die kunnen verschijnen nadat lip of wang bijten. Deze knobbeltjes blanche van druk, behalve wanneer de spataderkousen bevat een thrombus. 2 Non-blancheren vasculaire pigmentvlekken omvatten hematomen, petechiën, purpurae en ecchymoses. Deze komen meestal na een trauma als gevolg van extravasatie bloed in de zachte weefsels of spontaan vanwege een defect in het hemostatische mechanisme, zoals idiopathische trombocytopenische purpura. De kleur van deze laesies varieert van rood-blauw naar blauw-zwart en is nauw verwant aan de afbraak van hemoglobine in de extravasculaire ruimte. In het algemeen, het uiterlijk van de orale weefsels geleidelijk weer normaal in ongeveer 2 weken. 2,5 Een endogeen pigment, melanine wordt gesynthetiseerd door melanocyten en naar keratinocyten om de huid tegen blootstelling aan de zon te beschermen. Melanocyten neurale crest-afgeleide cellen die in de basale epitheellaag van de huid en het mondslijmvlies bevinden. Bruin of blauw gepigmenteerde laesies kunnen worden veroorzaakt door overproductie van melanine in basilaire melanosis of goedaardige naevi en maligne melanomen, die worden geassocieerd met melanocyt overbevolking. 1,4 Vele gepigmenteerde laesies van de mondholte veroorzaakt door melanine pigment. Oral melanotisch macules zijn bruin tot zwart goedaardige laesies in verband met verhoogde productie van melanine in de basale cellaag van het epitheel; ze zijn meestal gelokaliseerd op de lippen, tandvlees, tong of mondslijmvlies. Indien een dergelijke pigmentatie aanhoudt na 2 weken, kan ecchymosis worden uitgesloten en de differentiële diagnose moet omvatten naevus en melanoom. Orale Melanotisch macules veroorzaken geen toename van het aantal melanocyten en niet zijn geassocieerd met een aanleg voor melanoom. 6 Biopsie voor alleen het histopathologisch onderzoek wordt aanbevolen uitsluiten orale melanoma patiënten met melanotisch macula in de mond, waarbij kwaadaardige melanoom komt het meest voor. 7,8 Andere zeldzame oorzaken van gerichte orale pigmentatie zijn de nevocellular nevus en blauwe naevus. In tegenstelling tot melanotisch macule, worden gepigmenteerde nevi gekenmerkt door goedaardige proliferatie van basale-laag (nevocellular nevus) of via de huid (blauwe naevus) melanocyten. Omdat de dermale melanocyten prolifereren in de diepe bindweefsel, bovenliggende bloedvaten bedekken de bruine melanine waardoor de karakteristieke blauwe tint op de huid. In het mondslijmvlies, zowel blauwe en nevocellular naevus weergegeven als een bruine knobbeltje, en het kan moeilijk zijn om klinisch differentiëren tussen een gepigmenteerde naevus, een melanotisch macula, een exogene tatoeage en melanoom. 4 Oral melanoacanthoma is een ander melanotisch laesie die moet worden onderscheiden van andere intra-orale pigmentvlekken. Dit ongewoon, goedaardige pigmentatie van het mondslijmvlies wordt gekenmerkt door proliferatie van dendritische melanocyten gehele epitheel. De klinische presentatie is een vlakke of licht verhoogd bruin tot zwart macula letsel, over het algemeen solitair, die voornamelijk voorkomt in het mondslijmvlies van jonge zwarte vrouwen 2 Oral melanoacanthoma is meestal een asymptomatische laesie zonder maligne potentie.; het kan een fysiologische of reactief proces vertegenwoordigen. Een biopsie is nodig om deze laesie van andere orale melanocytaire pigmentatie te onderscheiden. 4, 7 De kwaadaardige proliferatie van atypische melanocyten in de epitheliale 鈥 揷 onnective weefsel interface is het onderscheidende kenmerk van orale melanoom . Deze zeldzame laesie vertegenwoordigt minder dan 1% van de orale tumoren, en algemeen wordt aangetroffen in de 5e decennium, met hogere incidentie bij mannen dan vrouwen. De meest voorkomende plaats in de mondholte is het anteriore gedeelte van het harde gehemelte, gevolgd door de voorste labiale tandvlees. 8 Klinisch orale melanoom asymptomatisch, langzaam groeiende, bruin naar zwart macula met onregelmatige, asymmetrische grenzen. Uiteindelijk kan een melanoom als snel vergroting massa bloeden, ulceratie, botafbraak en pijn of een niet-gepigmenteerde (amelanotische) laesie aanwezig. Maligne melanoom is een dodelijke ziekte, en een biopsie moet worden uitgevoerd van elke gepigmenteerde orale laesie met onregelmatige of asymmetrische marges. 7,8 De meest voorkomende type exogene gelokaliseerde orale pigmentatie is het amalgaam tattoo. De gebruikelijke klinische aspect is een grijs, blauw-grijs of zwart macula vlek, die meestal wordt gezien op het tandvlees of alveolaire slijmvlies. Dit letsel is het gevolg van iatrogene invoering van amalgaam in de submucosa tijdens het verwijderen van een oude vulling winning van herstelde tanden. In uitzonderlijke gevallen kan dit pigmentatie te wijten zijn aan galvanism tussen metaallegeringen in de mond, waarin kwik door middel van zacht weefsel het ontwikkelen van de tattoo verspreidt. 9 Tissue reactie op amalgaam is afhankelijk van de omvang en samenstelling deeltje, en een vreemd lichaam reactie met een mononucleaire ontstekingscelinfiltraat vaak genoteerd. Amalgaam tattoo is een onschadelijke pigmentatie, en intra-orale röntgenfoto's kunnen worden gebruikt om de metalen deeltjes te identificeren wanneer ze groot genoeg zijn. 9,10 In het verkennen van de differentiële diagnose van een zeldzaam geval van intraorale grafiet pigmentatie in een jonge patiënt, hebben we de belangrijkste gelokaliseerde pigmentations van de mondholte dat de clinicus kan tegenkomen in de dagelijkse praktijk beschreven. Een adequate differentiële diagnose essentieel om de mogelijkheid van maligniteit uitgesloten. In het algemeen goedaardige pigmentvlekken regelmatig grenzen, kleine afmetingen, symmetrie en kleur uniformiteit; in tegenstelling tot de typische klinische kwaadaardige aspect omvat oppervlak ulceratie, kleurvariatie en onregelmatige randen. Voor focale pigmentvlekken, een biopsie nodig is om te komen tot een definitieve diagnose. Tijdens de vroege kindertijd, kan intra-orale grafiet implantatie focal pigmentatie veroorzaken bij een ongeval veroorzaakt letsel met een grafiet potlood. De traumatische gebeurtenis vindt meestal plaats in de klas tijdens de basisschool, en het de neiging om het gehemelte of het vestibulair aspect van het tandvlees te betrekken. De laesie verschijnt als een brandpunt, grijs-naar-zwart macule, en een geschiedenis van letsel kan de initiële diagnose te bevestigen. Noch grafiet noch amalgaam tatoeages vereisen verwijdering, maar een biopsie aanbevolen om melanoom te sluiten wanneer een grijs naar zwart gepigmenteerde laesie in gebieden ver van elke herstelde tanden of bij gebrek aan eerdere verwonding met grafiet potlood weergegeven. Microscopisch, stevige korrels in een chronische inflammatoire cel infiltreren aanwezig hetzelfde histopathologische aspect in zowel grafiet en amalgaam tatoeages. 10 | DE AUTEURS
Rood, blauw en paars Vasculaire pigmentatie
Brown Melanotic Pigmentatie
Grey of Black exogene pigmentatie
Reden voor Diagnose