De rol van de tandarts en Oral Health Literacy in screening en preventie van osteoporose: een overzicht

IntroductionThe World Health Organization heeft betrekking op osteoporose als "gekenmerkt door een lage botmassa en micro-architecturale verslechtering van botweefsel, wat leidt tot verhoging van de kwetsbaarheid en het risico op botbreuken" 0,1 Volgens de National Osteoporosis Foundation, bijna 54 miljoen Amerikanen hebben osteoporose casuing aanzienlijke economische impact hebben op de gezondheidszorg resources.2 Er wordt geschat dat 1,5 miljoen Canadezen hebben osteoporose dat de gezondheidszorg middelen kost ongeveer $ 2300000000 per jaar.3 osteoporose is een groot probleem voor de volksgezondheid in de wereld die aanzienlijk gevolgen patiënt & rsquo; s autonomie en middelen voor gezondheidszorg, waardoor zij een vroege diagnose, preventie en het beheer zijn onmisbaar. Dit artikel geeft een overzicht van de milieu- en voedingswaarde preventieve factoren van osteoporose en hoe tandartsen en mondelinge health literacy kan een rol spelen in de screening en preventie van osteoporose te spelen.
Risicofactoren van osteoporosisThe National Osteoporosis Foundation heeft de beheersbare en onbeheersbare risico's vastgesteld factoren die bijdragen in de ontwikkeling van osteoporosis.2 de oncontroleerbare risicofactoren zijn de familiegeschiedenis van osteoporose, vrouwelijk geslacht, leeftijd factor (& gt; 50 jaar), de menopauze podium en een laag lichaamsgewicht en framework.2 en de beheersbare risicofactoren zijn onvoldoende calcium en vitamine D-inname, overmatig koffie, roken en alcohol intake.2 Hoewel veel risicofactoren voor osteoporose zijn echter geïdentificeerd, een grote hoeveelheid literatuur heeft oestrogeendeficiëntie gedocumenteerd bij postmenopauzale vrouwen als de meest voorkomende risicofactor van osteoporosis.4 in het kort oestrogeen deficiëntie stimuleert de vorming van inflammatoire cytokines zoals interleukine 1, 2 en 6 en prostaglandine E2 dat verdere genereert osteoclasten, het bot resorptive cellen en veroorzaakt osteoporosis.4 Preventieve behandeling van osteoporose beoogt botverlies terugdringen door gezond dieet en lichaamsbeweging 0,5 In dit artikel hebben we ons gericht op de vermijdbare factoren van osteoporose door deze te groeperen onder 1) milieu- en 2) nutritionele preventieve factoren van osteoporose zoals hieronder beschreven:
1) milieu preventieve factoren van osteoporose
< em> 1,1 invloed van zonlicht
Vitamine D wordt gesynthetiseerd in de huid bij blootstelling aan ultraviolette straling van zonlicht die de absorptie van calcium vergemakkelijkt. Onderzoeken verminderde zonlicht blootstelling aan vitamine D die predisponeert voor verhoogde kans op osteoporosis.6 Zonlicht helpt bij de omzetting van vitamine D uit de inactieve vorm (7-dehydrocholesterol) gekoppeld aan de meest actieve vorm die helpt bij de intestinale absorptie van calcium. 7 Volgens resultaten van een meta-analyse, kon 23 percentenrisico verticale fractures8 en 25 procent van heupfracturen verminderd met adequate inname van calcium en vitamine D.9 in dit licht, op plaatsen waar zonlicht beperkt is belangrijk nemen ongeveer 800 IE vitamine D in één & rsquo; s dagelijkse voeding om te voorkomen dat osteoporosis.10
1.2 invloed van fluoridering
de American Dietetic Association heeft dat de optimale niveaus van fluoride inname invloed gezondheid van de botten positief bevestigd. 11 Vanwege de stimulerende effecten op osteoblasten en bot remmen kristal ontbinding was er veel belangstelling voor het gebruik van farmacologische doses natriumfluoride voor de behandeling van osteoporosis.12 er werd aangetoond is dat traag vrijgegeven natriumfluoride toegediend gedurende vier jaar voorkomt vertebrale fractures.12 een andere studie onderzocht als de hogere mate van water fluoridering heeft de eventuele gevolgen en concludeerde dat waterfluoridering niveau van 4 ppm bevordert bot formation0.13 Hoewel er weinig studies de effecten van fluoride hebben echter gekoppeld aan botdichtheid, de rol en de werkzaamheid bij het verminderen van fracturen moet verder clarity.11
2) Nutritional preventieve factoren van osteoporose
2.1 calcium en vitamine D
Nutritional factoren die bijdragen in de prevalentie van osteoporose onder meer de onvoldoende inname van calcium en vitamine D. Het wordt aanbevolen om voor een optimale gezondheid van de botten, is het noodzakelijk dat volwassenen 40 jaar of ouder moet nemen 1000 mg tot 1200 mg calcium (voeding of supplementen) in hun dagelijks diet.10 voorgesteld wordt dieet voedingsmiddelen die rijk zijn calcium zoals calcium verrijkt sinaasappelsap, melk, kaas, noten, yoghurt etc zijn gunstig voor het behoud van een & rsquo; s bot health.2 Bovendien, volwassenen boven de 40 jaar en mensen die blootstelling aan de zon beperkt moet 800 IU nemen van vitamine dagelijkse hetzij via de voeding of supplements.10
2.2 koffie, alcohol en sigaretten roken bot is een complex weefsel en vereist toename inname van botopbouw voedingsstoffen en minder verbruik van stoffen die een negatieve invloed hebben op de gezondheid van het bot. Een meta-analyse leidt dat roken wordt geassocieerd met een verhoogd risico van bot fractuur fractures.14 Deze verhoogde gevoeligheid is het gevolg van nadelige systemische effecten van roken veroorzaken verminderde spierkracht en invloed evenwicht die leidt tot een verhoogd risico van falls.15 Voorts roken verantwoordelijk voor vertraagde fractuur genezing omdat nicotine is een vasoconstrictor en toxische effecten van roken oorzaak weefselhypoxie remmen harteloze formation.15 dat is de reden waarom, is het sterk aanbevolen om te stoppen met roken tijdens zowel pre-en post-operatieve periode van orthopedische surgeries.15 een andere studie meldde dat rokers veroorzaakt verminderde radiale botdichtheid bij menopausale women16 femorale en verminderde botdichtheid bij elderlies en vermindert de intestinale absorptie van calcium.17 Ook een meta-analyse suggereerde dat overmatig alcoholgebruik is een risicofactor voor osteoporose en hip fracture.18 Hoewel effecten van cafeïne op de gezondheid van de botten zijn onderzocht maar de meerderheid van de bewijzen niet ondersteunt dat cafeïne heeft geen significante negatieve effecten op het bot health.19
Samen met evenwichtige voeding, is de oefening routine aan te raden om osteoporose bijzonder spinale extensor versterking programma te voorkomen alsook balans en lage impact krachttraining zijn nuttig in het verminderen van de snelle botverlies bij postmenopauzale women.20 in een notendop beschouwd, is het raadzaam dat gezonde voeding inname, niet roken en een beperkte consumptie van alcohol en arts goedgekeurd oefening routine zijn essentieel in het optimaliseren van de kwaliteit van de One & rsquo; s bot health.5
rol van tandartsen in screening van osteoporosisDentists kan bijdragen in osteoporose screening door de integratie van enkele eenvoudige screening stappen in hun routine tandheelkundige praktijk. De eerste stap is om te vragen in detail patient & rsquo; s medische geschiedenis aan een osteoporose risicofactoren bepalen zoals erfelijke risicofactor, roken, calcium en vitamine D-tekort, overmatig cafeïne of alcoholgebruik, etc.2 Osteoporose veroorzaakt verminderde dichtheid van de botmassa gedurende één & rsquo; lichaam waaronder bovenkaak en onderkaak botten leidt tot resorptie van alveolaire kammen en verminderde corticale width.21
Hoewel botscan tests zoals DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) worden beschouwd als "gouden standaard" osteoporose echter diagnosticeren, onderzoek toont aan dat intra-orale en panoramische radiografieën gebruikt door tandartsen in hun routine tandheelkundige praktijk zijn ook functioneel zijn in het onderzoek van de onderkaak bot density.22-25 Zo, de tweede stap is dat tandartsen kunnen tewerkstellen intra-orale en panoramische beelden van de botmassa dichtheid van mandibulaire corticale onderzoeken bot. Verschillende studies hebben gemeld dat de panoramische en intra-orale beelden van patiënten die een verminderde onderkaak botmassa dichtheid en dunnere cortex in de geestelijke foramen area28 geven systeemrisico's van osteoporosis.22-27 Horner et al. aangetoond dat de verminderde cortex (& lt; 3 mm) aan het mandibulaire foramen is gecorreleerd met een lage botmassa dichtheid bij de onderarm, femurhals en spine.29 De resultaten van een studie uitgevoerd door Taguchi et al. bleek dat 60 procent van de patiënten die de onderkaak corticale breedte & lt gehad; 3mm toen doorverwezen voor DXA evaluaties werden bevestigd met osteoporosis.30 Zo tandartsen moeten verwijzen patiënten met een verminderde cortex (& lt; 3 mm) voor de arts voor verdere evaluatie voor systemisch osteoporosis.24 Recent onderzoek meldde dat de botmineraaldichtheid van de bovenkaak sites zoals bovenkaak middellijn en knobbel heeft een sterke correlatie met de botmineraaldichtheid van spine.31
als derde stap moet tandheelkundige professionals multidisciplinaire aanpak door samen te werken in het bijzonder met de arts om te verwijzen patiënten voor verdere evaluatie van systemische osteoporose. Bovendien, samen met diverse specialisten zoals voedingsdeskundige, revalidatie kan handig zijn om een ​​adequate verwijzingen en aanbevelingen voor preventieve measures.32 Na figuur geeft een stapsgewijze procedure die moet worden gevolgd door een tandarts voor osteoporose screening:

De rol van de mondgezondheid geletterdheid in het voorkomen van osteoporosisPatient naleving van de preventie en de behandeling wordt in verband gebracht met een effectieve communicatie tussen zorgverlener en patients.33 Verschillende studies hebben bewezen dat belangrijk element voor de gezondheid van de resultaten te verbeteren is dat de verstrekte informatie patient & rsquo moeten verbeteren tijdens osteoporose screenings om het bewustzijn in verband met osteoporose bij hun patiënten te creëren en effectieve communicatie strategieën
Healthy People 2010 heeft, zodat ze effectief deze informatie kunnen gebruiken om hun health.34,35 zo verbeteren, tandartsen kunnen de orale health literacy & rsquo te integreren. gedefinieerd mondelinge health literacy als "de mate waarin individuen hebben de capaciteit om te verkrijgen, verwerken en begrijpen van de basisgezondheidszorg informatie en diensten die nodig zijn om de mondgezondheid gerelateerde beslissingen te nemen" .36 Recent onderzoek heeft aangetoond dat mensen met een beperkte mondgezondheid geletterdheid gebruik minder preventieve diensten, hebben slechtere therapietrouw en hebben hogere tarieven van hospitalization.37 Oral health literacy is van cruciaal belang voor de empowerment van patiënten om de kennis en vaardigheden op te bouwen self-beheren chronische ziekte en om op de hoogte gezondheidsbevorderende of preventieve decisions.38
maken Tandartsen kunnen de communicatiestrategieën van mondgezondheid alfabetisering te integreren om de bewustwording en begrip over osteoporose te creëren onder hun patiënten, zodat zij deze informatie kunnen gebruiken om de juiste gezondheidsbevorderende en preventieve beslissingen te nemen. De basisinformatie te voorzien moet de aard van osteoporose en de gevolgen daarvan, welke opties van de behandeling beschikbaar zijn, preventief dieet op te nemen en uit te oefenen routine en het voorkomen van vallen en fracturen. In het bijzonder, moet tandartsen samenwerken met hun patiënten & rsquo; s arts om eventuele mondelinge complicaties in verband met bepaalde osteoporose medicijnen zoals bisfosfonaat dat kan leiden tot bisphosphonated osteonecrosis.39 Een overleg met de patiënt & rsquo voorkomen; s arts kan de patiënt op te voeden of en wanneer bisfosfonaat behandeling te stoppen om te voorkomen dat mondelinge complicaties tijdens tandheelkundige therapy.39
Herkennen en gevoelig zijn voor de patiënt & rsquo; diverse communicatiebehoeften tandarts moeten informatie in kleine zinnen te presenteren aan de kennis met betrekking tot preventieve maatregelen van osteoporosis.40 andere effectieve manier is het gebruik van het doorsturen van de & lsquo; leren back techniek & rsquo; waarin tandartsen patiënt kan vragen om de gegeven instructies te herhalen om te controleren of de patiënt goed heeft begrepen de verstrekte information.40 Het wordt aanbevolen dat de tandarts volle aandacht moeten geven aan hun patiënten door het onderhouden van oogcontact en door het stimuleren van de patiënten te bespreken en vragen te vragen over hun gezondheid concerns.40 Daarnaast kan verbale informatie worden aangevuld met schriftelijke informatie zonder medische /tandheelkundige jargons en acronyms.41 Bovendien leert door het gebruik van visuele middelen, zoals lijntekeningen, pictogrammen, illustraties, video's enz. kan zijn gunstig leggen gegevens preventieve maatregelen osteoporosis.42 bovendien een telefoontoestel te bellen en te verduidelijken verdere vragen met betrekking tot preventie, evaluaties behandelingsmogelijkheden of medicijnen worden verstrekt. Hieronder volgt een overzicht van de effectieve orale health literacy communicatiestrategieën die moeten worden gebruikt om patiënten te helpen beter te begrijpen
Oral health literacy & rsquo; s effectieve communicatiestrategieën
:.
& Bull; & ENSP; Herkennen en zijn gevoelig zijn voor de patiënt & rsquo; diverse communicatiebehoeften Restaurant & bull; & ENSP; Present preventieve informatie in kleine zinnen Restaurant & bull; & ENSP; Zorg voor volle aandacht aan de patiënt door middel van oogcontact Restaurant & bull; & ENSP; Gebruik "leren back techniek" om te controleren of de patiënt heeft begrepen de verstrekte informatie
& bull; & ENSP; Supplement verbale informatie met schriftelijke informatie zonder medische /tandheelkundige jargons en acroniemen Restaurant & bull; & ENSP; met pictogrammen /illustraties /video voor een beter begrip van de patiënten
& bull; & ENSP; Zorg een telefoon toestelnummer te bellen en te verduidelijken eventuele verdere vragen
& bull; & ENSP, zijn de fundamentele preventieve informatie bijvoorbeeld de aard van de ziekte en de gevolgen daarvan, welke opties van de behandeling zijn beschikbaar, preventief dieet en lichaamsbeweging routine en methoden van valpreventie en fracturen
ConclusionsAlthough panoramisch radiografieën kan niet worden gebruikt voor systemische osteoporose diagnose maar functioneel is in prescreening van osteoporose en gevallen met minder dan 3 mm botdichtheid arts moet worden verwezen voor verdere diagnose van systemische osteoporose. Daarnaast mondgezondheid geletterdheid & rsquo; s moeten effectieve communicatie strategieën worden gebruikt om te onderwijzen patiënten over de gezondheidsbevorderende en preventieve maatregelen te behouden en bevorderen van hun gezondheid van het bot. Bovendien moet tandheelkundige professionals multidisciplinaire aanpak en samen te werken met diverse specialisten om hun patiënten te voorzien van adequate diagnostische, preventieve en therapeutische opties met betrekking tot osteoporose. Tot slot, door de integratie van osteoporose screenings, mondgezondheid geletterdheid effectieve communicatie strategieën en overleg in een forum van het multidisciplinair team leden, tandartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het screenen van osteoporose patiënten die kunnen profiteren van een tijdige diagnose en treatment.OH
spelen belangenconflict verhuur No conflict VOORWIEINTERESSANT wordt verklaard

Navdeep Kaur is een doctoraal student in het departement van de biomedische wetenschappen, faculteit geneeskunde, Universit & eacute; de Montr & eacute; al; Daniel Kandelman is gewoon hoogleraar en directeur van het internationale centrum van de preventie van orale ziekten specifieke populatie behoeften, Faculteit der tandheelkunde, Universit & eacute; de Montr & eacute; al.

Oral Health is ingenomen met deze originele artikel
Referenties

1.. World Health Organization Preventie en Managemnet van Osteoporosis- Een rapport van de WHO Scientific groep. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42841/1/WHO_TRS_921.pdf?ua=1, 2003.

2. Nationale Stichting Osteoporose. Wat is osteoporose? Beschikbaar vanaf:. Http://nof.org/learn/basics

3. Osteoporose Canada. Feiten en statistieken Beschikbaar vanaf: http://www.osteoporosis.ca/osteoporosis-and-you/osteoporosis-facts-and-statistics/

4. Kanis, J.A., et al., De diagnose van osteoporose. J Bone Miner Res, 1994. 9 (8): p. 1137-1141.

5. Bonura, F., preventie, screening, en het beheer van osteoporose: een overzicht van de huidige Postgrad Med, 2009. 121 (4): p. 5-17.

6. Brock, K.E., et al., Wordt vitamine D-status in verband met blootstelling aan de zon, vitamine D en calcium intake, acculturatie en attitudes in allochtone Oost-Aziatische vrouwen die in Sydney. J Steroid Biochem Mol Biol, 2013. 136: p. 214-7.

7. Bouillon, R., et al., Vitamine D metabolisme en actie. Osteoporos Int, 1998. 8 Suppl 2: p. S13-9.
8. Shea, B., et al., Calcium suppletie op botverlies bij postmenopauzale vrouwen. Cochrane Database Syst Rev 2004 (1): p. CD004526.

9. . Tang, B.M., e.a., gebruik van calcium of calcium in combinatie met vitamine D suppletie fracturen en botverlies voorkomen bij mensen 50 jaar en ouder: een meta-analyse. Lancet, 2007. 370 (9588): p. 657-66.

10. . Boonen, S., et al, behoefte aan extra calcium om het risico op heupfracturen met vitamine D-suppletie te verminderen: bewijs uit een vergelijkend meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies. J Clin Endocrinol Metab, 2007. 92 (4): p. 1415-1423.

11. Palmer, C.A. en J.A. Gilbert, standpunt van de Academie voor Voeding en Diëtetiek: de impact van op de gezondheid. J Nutr Acad Diet, 2012. 112 (9): p. 1443-1453.

12. Pak, C.Y., et al. Behandeling van postmenopauzale osteoporose met langzame afgifte natriumfluoride. Eindrapport van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Ann Intern Med, 1995. 123 (6): p. 401-8.

13. . Hillier, S., et al, Fluoride in drinkwater en het risico van heupfractuur in het Verenigd Koninkrijk: een case-control studie. Lancet, 2000. 355 (9200): p. 265-9.

14. Kanis, J.A., et al, roken en het risico op botbreuken. Een meta-analyse. Osteoporos Int, 2005. 16 (2): p. 155-62

15. Abate, M., et al., Het roken van sigaretten en aandoeningen van het bewegingsapparaat. Spieren Ligamenten Pezen J, 2013. 3 (2): p. 63-9.

16. Krall, E.A. en B. Dawson-Hughes, Roken en botverlies bij postmenopauzale vrouwen. J Bone Miner Res, 1991 6 (4): p. 331-8.

17. Krall, E.A. en B. Dawson-Hughes, Roken verhoogt botverlies en vermindert de intestinale absorptie van calcium. J Bone Miner Res, 1999. 14 (2): p. 215-20.

18. Kanis, J.A., et al., Alcoholinname als risicofactor voor fractuur. Osteoporos Int, 2005. 16 (7): p. 737-42.

19. Plauto Christopher Aranha Watanabe, MGadCWaRT, Hoe tandheelkunde kan helpen Osteoporose 2012. Yannis Dionyssiotis (Ed.), ISBN: 978-953-51-0026-3, InTech.Available vanaf: http://www.intechopen.com/books/osteoporose /how-tandheelkunde-can-help-fight-osteoporose.

20. Sinaki, M., Oefening voor patiënten met osteoporose: beheer van wervelcompressiefracturen en romp versterken voor valpreventie. PM R, 2012. 4 (11): p. 882-8.

21. Wactawski-Wende, J., et al., De associatie tussen osteoporose en alveolaire crestale hoogte bij postmenopauzale vrouwen. Periodontol J, 2005. 76 (11 Suppl): p. 2116-24.

22. . Devlin, H., et al, Diagnostiek osteoporose door tandheelkundige panoramische radiografieën: OSTEODENT het project. Oral Surg Orale Med Orale Pathol orale Radiol Endod, 2007. 104 (6): p. 821-8.

23. Taguchi, A., et al., Gebruik van tandheelkundige panoramische radiografieën identificeren jongere postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Osteoporos Int, 2006. 17 (3): p. 387-94.

24. Parlani S, N.P., Agrawal S, Chitumalla R, Beohar G et al. , De rol van Panoramisch Röntgenfoto's bij het opsporen van osteoporose. Oral Hyg Health, 2014 2 (121).

25. Lopez-Lopez, J., e.a., Vroege diagnose van osteoporose via orthopantomograms en orale röntgenstralen: a. Systematisch. Med Orale Patol Oral Cir bucal, 2011. 16 (7): p. e905-13.

26. Een Taguchi, M.O., T Nakamoto, K Naito, M Tsuda, Y Kudo, E Motoyama, Y Suei1 en K Tanimoto, Identificatie van post-menopauzale vrouwen met een risico op osteoporose door opgeleide tandartsen met behulp van panoramische röntgenfoto's. Dentomaxillofac Radiol, 2007. 36: p. 149-54.

27. Nackaerts, O., et al., Osteoporose detectie met behulp van intra-orale densitometrie. Dentomaxillofac Radiol, 2008. 37 (5): p. 282-7.

28. Kribbs, P.J., Vergelijking van de onderkaak bot in normale en vrouwen met osteoporose. J Prosthet Dent, 1990. 63 (2): p. 218-22.

29. Horner, K., H. Devlin, en L. Harvey, Het opsporen van patiënten met een lage skelet botmassa. J Dent, 2002. 30 (4): p. 171-5.

30. Taguchi, A., et al., [Screening voor osteoporose door tandheelkundige panoramische radiografieën]. Clin Calcium, 2006. 16 (2): p. 291-97.

31. Merheb, J., et al., De relatie tussen Spongy botdichtheid in de bovenkaak en Skeletal Bone Density.Clin Implant Dent Relat Res, 2014

32. Dragoi, D., et al., Een multidisciplinaire aanpak bij patiënten met femurhals breuk op een osteoporotische basis. Rom J Embryol Morphol, 2010. 51 (4): p. 707-11.

33. Hall, J.A., D.L. Roter, en N. R. Katz, Meta-analyse van de correlaties van de provider gedrag in de medische ontmoetingen. Med Care, 1988. 26 (7): p. 657-75.

34. Rozier, R.G., A.M. Horowitz, en G. Podschun, Tandarts-patiënt communicatie technieken die gebruikt worden in de Verenigde Staten: de resultaten van een nationale enquête. J Am Dent Assoc, 2011. 142 (5): p. 518-30.

35. Horowitz, A. M., et al., Het gebruik van aanbevolen communicatietechnieken door Maryland mondhygiënisten. J Dent Hyg, 2013. 87 (4): p. 212-23.

36. Gezonde mensen 2010.2nd ed, Vol.II:. Orale Health.Washington, DC: US ​​Government Printing Office 2000.

37. Baker, D. W., et al., Functionele health literacy en het risico van ziekenhuisopname onder Medicar managed care ingeschreven. Am J Public Health, 2002. 92 (8): p. 1278-1283.

38. Wehmeyer, M.M., et al., De invloed van de mondgezondheid geletterdheid op parodontale gezondheidsstatus. J Public Health Dent. 2012 2 november

39. Migliorati, C.A., K. Mattos, en M.J. Palazzolo, hoe patiënten & rsquo; gebrek aan kennis over orale bisfosfonaten kunnen interfereren met de medische en tandheelkundige zorg. Am J Dent Assoc, 2010. 141 (5): p. 562-6.

40. Helen Osborne, M. E., OTR /L, Health Literacy Van A tot Z, Second Edition: praktische manieren om uw gezondheid boodschap te communiceren. 7 oktober 2011. Jones & amp; Bartlett Learning, Burlington, MA.

41. Arora, A., et al, & lsquo;. Engels folders zijn niet bedoeld voor mij & rsquo ;: een kwalitatieve benadering van de mondelinge health literacy verkennen in Chinese moeders in het zuidwesten van Sydney, Australië. Community Dent Oral Epidemiol, 2012. 40 (6): p. 532-41.

42. Met andere woorden ... Met behulp van Visuals en andere creatieve tools om Gezondheid berichten wissen, Beschikbaar vanaf:. Http://www.healthliteracy.com/article.asp?PageID=7409