IntroductionIn september 2012, Oral Health publiceerde een artikel waarin wordt uitgelegd waarom meest recente onderzoeksresultaten zijn waarschijnlijk verkeerd en moet worden geïnterpreteerd met een gezonde dosis van skepticism.2 Een vernietigend en uitgebreide aanklacht van het onderzoek industrie verscheen in The Economist in oktober 2013,3 Onder zijn vele opzienbarende bevindingen zijn de volgende: Restaurant & bull; & ENSP; Amerikaanse wetenschappers gemakkelijk erkennen dat zij de dingen vaak verkeerd;
& bull; & ENSP; Er is bewijs dat er veel meer dodgy resultaten gepubliceerd dan worden vervolgens gecorrigeerd of ingetrokken;
& bull; & ENSP; statistische fouten zijn wijdverspreid;
& bull; & ENSP, veel wetenschappelijk onderzoek is slecht doordacht, of uitgevoerd, of beide;
& bull; & ENSP; Veel ongecorrigeerde gebreken verschijnen in peer-reviewed artikelen; Restaurant & bull; & ENSP, Prestigieuze medische en wetenschappelijke tijdschriften niet voldoende controle van de resultaten die ze publish.3 Ondernemingen de achterliggende concept van de Evidence-Based Care (EBC) uit te oefenen, is dat de klinische praktijk wordt beheerst door streng afgeleid wetenschappelijke inzichten in plaats van intuïtie, rituelen of experience.4 geloof in de geldigheid en werkzaamheid van dit concept is zo alomtegenwoordig geworden dat het zegel van goedkeuring voor elk interventie of klinische richtlijnen minder dan voldoende wordt geacht, tenzij het bewijs gebaseerde of dit in de geneeskunde, verpleegkunde, volksgezondheid, maatschappelijk werk of dentistry.5 bijvoorbeeld, het netwerk voor Canadese Oral Health Research concludeert de superioriteit van haar middelen door te benadrukken dat zij evidence-based.6
het lijkt duidelijk en intuïtief juist dat de behandeling opties moeten worden aangedreven door de afkomstig van klinisch onderzoek bewijs. Op elke waarde dergelijke studies moeten worden op basis van foutloos onderzoek. Aangezien dit is onwaarschijnlijk, gerechtvaardigd is in vragen wat vertrouwen, indien aanwezig, moet op de klinische aanbevelingen of richtlijnen die geacht worden evidence-based te worden geplaatst.
GESCHIEDENIS VAN evidence-based CAREAt het Massachusetts General Hospital in 1835 de Boston Society of Medical Observation werd gevormd. Dit was het begin van het vertrouwen minder op de adviezen van "geleerde artsen" en meer op het documenteren van de relaties tussen diagnoses, behandelingen en outcomes.7 Maar het was niet tot de komst van de dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies in 1952 dat onderzoekers betwist het idee dat een hoog gehouden mening was niet per se een gevestigde fact.7 In het midden van de jaren 1950 de introductie van randomisatie om vertekening te verminderen, de integratie van de afzonderlijke studies door middel van meta-analyse en de toepassing van epidemiologische principes bracht een zekere mate van verfijning aan het nut en de relevantie van de klinische trials.7 In de vroege jaren 1990, Sackett et al aan McMaster University, Hamilton, Ontario, zijn de regels en procedures die de huidige gebruik van EBC.7 regeren
VERANDERENDE DEFINITIONSIn 1992 de evidence-based medicine Working Group stond erop dat EBC uitsluitend dient te worden beheerst door het bewijs uit systematische research.8 Sackett en collega's geloofden dat de arts een gelijkwaardige rol in de besluitvorming moet spelen. Dit komt tot uiting in hun 1992 definitie van EBC als, "The gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen over de zorg van individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine betekent het integreren van individuele klinische expertise met de best beschikbare externe klinisch bewijs uit systematisch onderzoek. "7 In 2000 werd de definitie werd opnieuw uitgebreid door te erkennen dat de waarden en voorkeuren van artsen en hun patiënten spelen een belangrijke rol in de besluitvorming maken net als bewijs uit onderzoek en klinische expertise.9
Traditioneel zijn tandartsen gemaakt beslissingen over de zorg op basis van persoonlijke intuïtie, ervaring, opleiding en een goed begrip van pathofysiologische principes gecombineerd met kennis van hun patiënten & rsquo; waarden, omstandigheden, overtuigingen en houdingen. Zoals uit bovenstaande definities te illustreren, alles wat EBC toevoegt aan deze vergelijking is de opname van systematisch onderzoek naar het besluitvormingsproces. Zodoende is de waarde van EBC in de tandheelkunde is afhankelijk van de onaantastbaarheid van het onderzoek, en de bereidheid van tandartsen om een dergelijk onderzoek op basis van bewijsmateriaal op te nemen in de oprichting van een diagnose of behandeling plan.
ONDERZOEK EN EVIDENCEIncreasingly worden fouten verschijnen in Peer en non -peer reviewed wetenschappelijke publications.2,3 de fouten zijn te wijten aan slecht ontworpen en uitgevoerd onderzoek in combinatie met een verkeerde interpretatie van de resultaten en wijdverbreide statistische errors.2,3 de oorzaak van deze daling in het onderzoek normen wordt gedacht aan het credo van worden "publiceren or perish 'die is doordrongen academia.10 Een overtuiging die jaarlijks wordt ondersteund door de publicatie van ongeveer 1,4 miljoen artikelen in wetenschappelijke journals.3 het is niet verwonderlijk dat de voorstanders van EBC toegeven dat er aanzienlijke verschillen tussen de kwaliteit van het onderzoek verslagen en de juistheid en relevantie van hun conclusions.9,11
de optimale behandeling van de patiënt door EBC beoogde vereist het gebruik van de hoogste kwaliteit wetenschappelijke evidence.9 Daarom tandartsen willen oefenen EBC moet over de vaardigheden en kennis om kritisch te beoordelen onderzoeksresultaten hebben. Zodat zij de relatief zeldzame bewijs dat voldoende validiteit beïnvloeden klinische praktijk terwijl tegelijkertijd identificeren, vermijden de onvermijdelijke overmaat zwakkere studies.9 Dit vereist een begrip van hoe een onderzoek & rsquo; s kwaliteit wordt beïnvloed door; steekproefgrootte, effect omvang, ontwerp, onderzoeker bias, randomisatie en statistics.2,3 Artsen krijgen weinig opleiding op deze gebieden, met 75% van de huisartsen niet in staat om de statistische aspecten van tijdschrift items.4 Bijgevolg is het een te begrijpen redelijke veronderstelling dat de gemiddelde tandarts met, misschien 30 minuten van vrije tijd per week, heeft noch de tijd noch de opleiding kritisch te beoordelen wat is geldig en nuttig research.9 Deze rol is overgenomen door personeel dat belast is met het ontwikkelen van evidence-based klinische praktijk richtlijnen.
evidence-based kLINISCHE PRAKTIJK GUIDELINESTraditional klinische richtlijnen zijn een uitdrukking van de adviezen, ervaringen en vooroordelen van docenten, specialisten, beroepsorganisaties en regelgevende agencies.11 Vaak is het moeilijk om te bepalen in welke mate dergelijke richtlijnen zijn gebaseerd op aanvaardbare hoogwaardig onderzoek.
Idealiter goed ontwikkeld evidence-based klinische praktijkrichtlijnen (EB-CPGs) zijn gebaseerd op afzonderlijke, maar onderling samenhangende processen. De eerste is de identificatie van de specifieke klinische vraag die het bewijs moet aanpakken. De tweede is een formele, reproduceerbare en transparante methode van het verzamelen en evalueren van de beschikbare gegevens. De derde is het gebruik van het bewijsmateriaal aan richtlijnen die ook de voorkeuren van patiënten en huisartsen nemen produceren. De vierde is de wijziging van de richtlijnen na hun beoordeling door potentiële gebruikers met inbegrip van hun patiënten. De vijfde etappe is de verdeling van de richtlijnen om alle nodige practitioners.11
Dit proces streeft ernaar om het beste bewijs op te nemen met inachtneming van de nodige input van artsen en hun patiënten. Het is echter een tijdrovende en dure procedure. Een studie suggereert dat de ontwikkeling van een EG-CPG duurt ongeveer 1,5 jaar en kost ongeveer $ 50,000.12 Dit is misschien een reden waarom de Canadese Collaboration on Clinical Practice Guidelines in Tandheelkunde gebracht in 1999 met de ontwikkeling van "home grown" richtlijnen niet overleven buiten het begin van de 2000s.
Afgezien van de tijd en financiële beperkingen, de meeste EB-CPGs lijden aan een gebrek aan grote, goed ontworpen, statistisch krachtige, dubbelblinde gerandomiseerde trials.11,13,14 Deze "gouden standaard" studies zijn zeldzaam in de geneeskunde , uitzonderlijk zeldzaam in de tandheelkunde en hebben de neiging om alleen in de industrie gesponsorde drug trials.14 Het gebrek aan kwalitatief hoogwaardige klinisch onderzoek betekent dat ontwikkelaars van EB-CPGs een beroep moeten doen op de "beste bewijs" uit te komen; kleine klinische studies met een minimale "statistische" power, onderzoeken met niet-gerandomiseerde controles of geen controles, en soms ook uit de resultaten van consensus bijeenkomsten en focus groups.14
De inherente zwakheden van dergelijke studies te produceren bewijs dat is van twijfelachtige kwaliteit, en weinig praktisch nut voor het ontwikkelen van EB-CPGs. Bijvoorbeeld, een systematische review van het bewijsmateriaal om een zes maanden recall gevonden te ondersteunen, "een gebrek aan kwalitatief hoogwaardige bewijs in het voordeel van routine tandheelkundige examens aan 6-maands tussenpozen; echter duidelijke klinische tekenen van schade als gevolg van deze praktijk zou ook niet worden geïdentificeerd. "15 Een evidence-based onderzoek een poging om de voordelen van flossen werd ontsierd door de aard van de gerandomiseerde gecontroleerde studies waardoor de onderzoekers vast te stellen om te concluderen dat," Trials waren van slechte kwaliteit en conclusies moet worden beschouwd als onbetrouwbaar. "2 andere review, over de effecten van schaalvergroting en polijsten op verschillende perioden om mondelinge gezondheid te verbeteren, werden acht relevante studies die allemaal waren van onvoldoende kwaliteit om elke conclusions.15 bereiken gepubliceerd EB-CPGs over de noodsituatie behandeling van acute apicale parodontitis bij volwassenen was gebaseerd op een analyse van 15 gerandomiseerde gecontroleerde studies waarvan er slechts één door de onderzoekers werd beschouwd als van hoge quality.16 een gedetailleerde analyse in de medische literatuur aangetoond dat zijn er zijn redenen om te twijfelen aan de mate waarin EB-CPGs echt zijn belichaamd-based.17
de grimmige realiteit is dat "evidence-based" niet het bewijs van uniforme hoge kwaliteit ervan. Vaak is het bewijs is slecht of op zijn best middelmatig als gevolg van het falen van het onderzoek waarop het bewijsmateriaal Dienovereenkomstig wordt based.2, voorafgaand aan de uitvoering ervan, zou het verstandig zijn voor tandartsen om een kritische en sceptische blik te werpen op alle "bewijs gebaseerde "richtlijnen, protocollen of aanbevelingen.
GUIDELINE ACCEPTANCEA algemene tandarts met de juiste opleiding, tijd en interesse in staat om het doorzoeken van de literatuur voor het zou moeten zijn" beste bewijs "waarmee een bepaalde klinische situatie aan te pakken. Zoals hierboven besproken, als EBC tandheelkunde wordt toegepast zal hoogstwaarschijnlijk via EB-CPGs.
Helaas blijkt dat richtlijnen een minimaal effect op de klinische gedrag of patiënt outcomes.12-14,18 A grote analyse uitgevoerd door het Cochrane Centre op effectieve en Organisatiepsychologie praktijk blijkt dat de meeste richtlijnen hebben een beperkte impact (minder dan 10 procent) over de verstrekking van care.12 de gebruikelijke passieve invoering van de richtlijnen in vakpublicaties is van minimaal value.14 Nederlandse studies laten zien dat richtlijnen zijn waarschijnlijk verandering in de besluitvorming vast te stellen, tenzij de introductie gaat gepaard met een intensieve, voortdurende, uitgebreide, veelzijdige en dure educatieve programmes.12 tot sponsoren organisaties zijn bereid om een dergelijke krachtige procedures voor de uitvoering te monteren, de kosteneffectiviteit van EB- CPGs zal zeer twijfelachtig blijven. Ondernemingen de klinische studies die de basis vormen van EB-CPGs zijn ontworpen om een specifieke klinische vraag te beantwoorden. Randomisatie en vaak complexe statistische manipulaties nodig zijn ter compensatie van de onvermijdelijke variabelen onder proefdeelnemers zodat het enige gemeenschappelijke kenmerk dat ze delen is de klinische aandoening waarvoor bewijs wordt sought.19-21 Deze constructie produceert "gesteriliseerd" bewijs van toepassing op de kunstmatig gecontroleerde proefpersonen maar niet gemakkelijk overdraagbaar op echte patiënten. Bijvoorbeeld, een gerandomiseerde trial naar de ideale flossen technieken beoefend door gezonde volwassenen is van minimaal belang aan een bejaarde artritis met drugs geïnduceerde xerostomie vast te stellen.
Beslissen als een EB-CPG een gunstig resultaat zal opleveren hangt niet alleen af van de klinische expertise van de tandarts, maar vereist een gedetailleerde en specifieke kennis van de patiënt & rsquo; s waarden, voorkeuren, medische /tandheelkundige geschiedenis, socio-economische status en culturele background.22 de proeven waarop een EB-CPG is gebaseerd zijn onwaarschijnlijk dat deze factoren aangepakt , waardoor de richtlijn enigszins irrelevant voor de beslissingen die moeten door de tandarts en patiënt die moet worden behandeld. Daarom is het niet verwonderlijk dat de EB-CPGs hebben een minimale invloed op de klinische praktijk of patient outcomes.
CONCLUSIONSThe doel van evidence-based zorg kan niet worden ondervraagd. Eenvoudigweg, is de beste zorg voor een patiënt met een specifieke diagnose. Om dit te bereiken, moet de onderliggende onderzoek foutloos te zijn, moet worden uitgekeerd aan artsen op een kosteneffectieve wijze en het moet worden bewezen dat een positieve invloed op de klinische praktijk en de behandeling resultaten. Dit artikel heeft aangetoond dat er tal van redenen om te twijfelen als een van deze criteria wordt voldaan, of dreigt te worden bereikt in de nabije toekomst.
Een grote fout van evidence-based zorg is dat het niet kan controleren voor alle variabelen die in de klinische praktijk. Dienovereenkomstig, evidence-based richtlijnen en aanbevelingen zijn slechts beperkte waarde. Uiteindelijk zal de beslissing over de zorg worden bepaald door de arts & rsquo; s oordeel getemperd door de kennis van de patiënt & rsquo; s behoeften. Het was ooit zo'n. OH
Dr. Hardie & rsquo; s eerste betrokkenheid bij Evidence-Based Care was in 1996, terwijl het bijstaan van de RCDSO in de ontwikkeling van Infection Control aanbevelingen. Latere experiencs hebben zijn enthousiasme voor het concept getemperd.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.
Referenties
1. Sutcliffe S, Hof J. Evidence-Based Beleid maken: Wat is het? Hoe werkt het? Wat Relevantie voor Ontwikkelingslanden? Overseas Development Institute 2005. http://www.odi.org.uk/resources/download/2804pdf Pagina 2. Hardie J. Waarom onderzoeksresultaten worden meestal verkeerd. Orale gezondheid; September 2012:. 40-51
3. Onbetrouwbaar onderzoek. Trouble in het lab. De econoom ; 19 oktober 2013.
4. Taylor DK, Buterakos J. Evidence-Based Medicine: Niet zo simpel als het lijkt. Academic Medicine 1998; 73 (12):. 1221-1222
5. Yamey G, Feachem R. Evidence-based beleidsvorming in global health & ndash; de uitbetalingen en valkuilen. Evid Based Med 2011; . 16: 97-99
6. Network for Canadian Oral Health Research lanceert nieuwe website. J Kunnen Den Assoc 2014; 80 (1): 27.
7. Nierenberg AA. Promises, Valkuilen en Pleasures van het beoefenen van Evidence Based Psychiatrie en Neurologie. CNS Spectr 2009; 14 (12):. 665-667
8. Horwitz RI. De donkere kant van evidence-based medicine. Cleveland Clinic Medical Journal of Medicine 1996; 63 (6):. 320-323
9. Dollaghan C. Evidence-Based Practice: mythen en realiteit De ASHA Leader; April 13th, 2004
10. Problemen met wetenschappelijk onderzoek. Hoe de wetenschap gaat het mis. De econoom; 19 oktober 2013.
11. Sutherland SE. De bouwstenen van Evidence-based tandheelkunde. J Kunnen Dent Assoc 2000; 66:. 241-244
12. Grol R. Tussen evidence-based practice en total quality management: de uitvoering van kosteneffectieve zorg. International Journal for Quality in Health Care 2000: 12 (4): 297-304
13.. Haynes B, Haines A. Belemmeringen en bruggen naar based klinische praktijk bewijzen. BMJ 1998; 317 (153):. 273-276
14. Timmermans S, Mauck A. De beloften en valkuilen van Evidence-Based Medicine. Health Affairs 2005; 24 (1):. 18-28
15. Is de Six-Maand Recall Interval Evidence-Based? De Oral Care 2006; 16 (3):. 1-3
16. Sutherland S, Matthews DC. Emergency Management van Acute Parodontitis in de permanente gebit: een systematische review van de literatuur. J Kunnen Dent Assoc 2003; 69 (3): 160-160l
17. McAllister FA, et al. Hoe Evidence-Based Zijn de aanbevelingen in evidence-based richtlijnen? PloS Med 2007; 4 (8); e250.doi: 10.1371 /journal.pmed.0040250
18. Grol R. successen en mislukkingen bij de implementatie van evidence-based richtlijnen voor de klinische praktijk. Medical Care 2001; 39 (80):. 46-54
19. Loewy EH. Ethiek en Evidence-Based Medicine: Bestaat er een conflict? Med Gen Med 2007; 9 (3):. 30-40
20. Roberts MS. HCLF: De bevoegdheden en valkuilen van evidence-based medicine. htt://www.clinical-innovation.com/topics/clinical-practice/hclf-powers-and-pitfalls-evidence-based-medicne
21. Annis D. De grenzen van de evidence-based medicine. http://www.dbskeptic.com/2008/08/17/the-limits -of-evidence-based-geneeskunde / 22. Tonelli MR. De Filosofische Grenzen van evidence-based medicine. Academic Medicine 1998; 73 (12):. 1234-1240
