INTRODUCTIE Methadon is een synthetisch opiaat dat werd ontwikkeld als pijnstiller door Duitse wetenschappers tijdens de Tweede Wereldoorlog. Het is gebruikt als onderdeel van de behandeling van opioïde-verslaafde patiënten sinds 1960. Meer recent is methadon gebruikt als analgeticum voor de behandeling van diverse chronische aandoeningen.
methadon speciale farmacologische eigenschappen maakt het effectief in de behandeling van verslaving omdat het voorkomt ontwenningsverschijnselen vermindert verlangen naar opioïden, en blokkeert het euforische effect van andere Opioiden als ze tegelijkertijd worden gebruikt. Methadon lange halfwaardetijd betekent dat het moet slechts een keer per dag te nemen om deze doelen te bereiken. De complexiteit van de farmacologie methadon is ook een bron van zorg. High inter-individuele variabiliteit, meerdere drug interactions, het risico van overdosering en andere bijwerkingen vormen vele uitdagingen clinici.
Tussen 1996 en 2001 in Ontario, het aantal patiënten die betrokken zijn bij methadon onderhoudstherapie gestegen van 1595 naar 7,7871. Het is duidelijk dat het gebruik van verdovende middelen is op de stijging. Het aantal patiënten op methadon in 2011 waarschijnlijk aanzienlijk hoger, met 1.150 patiënten in Thunder Bay alleen. Dientengevolge kan de algemene tandarts een toenemend deel van deze patiënten in hun praktijk. Het is belangrijk dat tandartsen zich bewust zijn van de mogelijke problemen die zich kunnen voordoen bij de behandeling van patiënten die methadon.
In Canada, methadon is een gereguleerde stof, alleen voorgeschreven door artsen met een ontheffing op grond van artikel 56 van de gecontroleerde drugs en Substances Act, en in de meeste provincies, deze vrijstellingen worden onder federale bevoegdheid verleend door het Bureau van Controlled Substances.2 de apotheek verspreidt een eenmaal daagse orale dosis vermengd met sinaasappelsap of gearomatiseerde stroop om gebruik te ontmoedigen via de parenterale route. Doseringen worden getitreerd naar de individuele en van 50 tot 100 mg per day.3
Farmacologie Methadon is een sterke agonist van de mu receptor. Deze mu- receptoractiviteit wordt aangenomen verantwoordelijk voor het merendeel van de analgetische effecten van methadon, evenals respiratoire depressie, fysieke afhankelijkheid, miosis en verminderde GI motiliteit. Methadon is ook een niet-competitieve antagonist van de NMDA (N-methyl-D-aspartaat) receptor, waarvan wordt aangenomen dat de ontwikkeling van opioïde-tolerantie te voorkomen, en kunnen worden gekoppeld aan pijn verwerking en spinale neurale plasticiteit, en dus de bruikbaarheid in behandeling van chronische pain.4,5
methadon is vetoplosbaar en sterk gebonden aan plasma-eiwitten, de vorming van de winkels van de drug die langzaam worden vrijgegeven in de bloedbaan als actieve gratis methadon. Het is goed geabsorbeerd, heeft een snelle intrede (30 minuten) en de pijnstillende effecten zullen duren meestal voor 4-8 uur en kunnen voorkomen opioïde ontwenningsverschijnselen of verlangen naar 24-36 hours.6,7
De klaring prijs is zeer variabel met de halfwaardetijd 12-100 hours.8 Factoren zoals vetopslag, urine pH, plasma eiwitexpressie niveaus van metabolische enzymen, competitieve binding voor plasma eiwitten en metabole enzymen of enzym genetische variatie kan leiden tot substantiële variabele klaring tussen individuen en binnen een individueel tijdsgewricht verschillen.4 Korter dan verwacht klaring kan leiden tot een gebrek aan pijnstillende werkzaamheid en ontwenningsverschijnselen, en langer dan verwacht klaring kan leiden tot toxiciteit en potentieel fatale overdoses.4 Zo bepaling van een gepaste dosis methadon is een sterk geïndividualiseerde proces.
methadon wordt voornamelijk geëlimineerd door metabolisme via het cytochroom enzymsysteem in de lever. De belangrijkste enzymen CYP3A4, CYP2B6 en in mindere mate CYP2D6. Vervolgens wordt uitgescheiden in de feces en urine.
interacties tussen geneesmiddelen Drug interacties kunnen plaatsvinden door middel van verschillende mechanismen. Veel interacties van methadon omvatten de inductie of inhibitie van de belangrijkste hepatische cytochroom-enzymen, met name CYP3A4.9 drugs zoals carbamazepine, HIV antiretrovirale en St. John's Wort CYP3A4 kan leiden tot methadonspiegels en gebrek aan analgetische werkzaamheid en ontwenningsverschijnselen verlagen induceren. 9 Erythromycine, ciprofloxacine, clarithromycine, fluconazol en grapefruitsap kunnen de CYP3A4-enzym remmen leiden tot verhoogde serum methadon niveaus en potentiële toxicity.6 Interacties kunnen ook onafhankelijk van het cytochroom systeem optreden.
Bepaalde plasma-eiwitten niveaus kan worden veranderd door gelijktijdige toediening van geneesmiddelen of systemische ziekten zoals kanker. Medicijnen zoals propranolol en imipramine strijden om eiwitbindingsplaatsen, en verhogen het plasma niveau van methadone.4 Farmacodynamische interacties kunnen ontstaan wanneer drugs van soortgelijke farmacologische effecten tegelijk worden toegediend. Benzodiazepinen zoals diazepam en antihistaminica zoals Benadryl kan leiden tot aanzienlijke CNS depressie en verminderde respiratoire drive.9 Hoewel de kennis van geneesmiddelinteracties kunnen helpen bij geneesmiddelselectie, dat een geneesmiddel interactie kan optreden mag het niet uitsluiten. Niet alle patiënten drug interactions ontwikkelen. Deze gebeurtenissen zijn gerelateerd aan doses van medicijnen, klinische farmacologie van het geneesmiddel (s), en variabele individuele genetica die CYP450 enzym bepalen activity.9
medische en tandheelkundige GEVOLGEN Middelengebruik patiënten hebben vaak lage verwachtingen van de gezondheidszorg en kan hebben problemen ondervonden bij de toegang tot medische en tandheelkundige diensten. Chaotische levensstijl geassocieerd met drugmisbruik geen voorstander reguliere tandheelkundige of medische zorg, en veel patiënten hebben een slechte kwaliteit van de algemene gezondheid als gevolg.
Psychische aandoening, depressie en angst zijn heel gebruikelijk in opioïd-afhankelijke patiënten, met een levensduur van maximaal 50% werd gerapporteerd in deze population.10 Substance misbruikers hebben meer kans om tandheelkundige angst ervaren. Dit kan zijn omdat veel patiënten met problemen middelenmisbruik niet eerder gezocht reguliere tandheelkundige zorg, de neiging om alleen te wonen wanneer de pijn. Vaak zijn de pijnstillende effecten van de verdovende middelen zijn kiespijn gemaskeerd en patiënten kunnen uitgebreide tandheelkundige ziekte op vertoon, noodzakelijk een zorgvuldige planning. Clinici moeten zich ervan bewust dat deze groep patiënten de neiging om hogere tarieven van hepatitis B en C virus infectie evenals HIV-infectie als gevolg van het delen van naalden met heroïnegebruik hebben. In de VS, is HCV-infectie geschat op ongeveer 33% van de injectiedrug users.11
Ongeveer 25% van alle nieuwe hiv-infecties gevallen te zijn worden ook injectie drugsgebruikers, de meerderheid van hen zijn verslaafd aan heroin.12 patiënten met heroïne misbruik kan ook een geschiedenis van infectieuze endocarditis, kan trombocytopenie en stollingsstoornissen als gevolg van de lever disease.13,14 Methadon gebruikers ook een verlenging van het QT-interval dat patiënten kunnen predisponeren tot levensbedreigende hartritmestoornissen, vooral bij hoge doses methadon worden gebruikt in combinatie met andere risicofactoren zoals HIV-infectie en gelijktijdig gebruik van CYP450 inhibitors.15 Overleg met arts van de patiënt verstandig zou zijn voorafgaand aan het uitvoeren tandheelkundige en orale chirurgische procedures.
de patiënten op methadon neiging hoge cariës en parodontale aandoeningen rates.16,17 Een aantal factoren in het spel te hebben. In het algemeen, opiaten misbruikers de neiging om een slechte mondhygiëne en een slechte voedingstoestand inname leidt tot verhoogde tandheelkundige ziekte. Personen met drugsverslaving vaak een dieet met veel koolhydraten economische factoren kunnen het verbruik van gemak foods6 bevorderen hebben en sommige literatuur suggereert dat methadon patiënt als actieve opiaatverslaafden neiging om verhoogde hoeveelheden geraffineerde suikers dan de rest van de bevolking verbruikt. 18
Methadon, evenals andere opiaten, produceert xerostomie, die het probleem van plaque retentie verdere verbindingen. Methadon formuleringen kunnen zeer hoge suiker bevatten en gebruikers waarvan de siroop in de mond om de absorptie time3 verlengen of herkauwen later te koop of injection.19 Het patroon van cariës bij patiënten met een voorgeschiedenis van opiaten behouden algemeen cervicalcaries en deze laesies kunnen zeer moeilijk te herstellen. Het hoge zuurgehalte van methadon maakt erosie een risico. Het is niet aan te raden voor patiënten die methadon hun tanden te poetsen onmiddellijk na de dosis dit verhoogt het risico van chemische erosion.6
Gebruik van een rietje voor inname van methadon moet worden aanbevolen om contact met tandheelkundige structures.6 minimaliseren pijnbestrijding is ook een probleem met deze patiënten. Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID's) zijn de belangrijkste pijnmedicatie wordt voorgeschreven, maar narcotica hoge mu receptor affiniteit, zoals hydromorfon kan worden gebruikt. Het wordt aangeraden om de arts het toezicht op de methadon therapie te beheren /voorschrijven van verdovende analgesics20 hebben.
Bij deze patiënten uiteindelijk aanwezig om de tandartspraktijk, kunnen mondelinge ziekte zeer geavanceerde en uitgebreid zijn. Realistische planning van de behandeling in plaats van heldhaftige pogingen om de zwaar beschadigde tanden te handhaven kan meer appropriate.3 Een gerichte preventieve regime wordt aangeduid met de nadruk op het gebruik van suiker-gratis methadon, mondhygiëne instructie, dieetadvisering, het gebruik van gefluorideerde tand-pasta's en mondwaters evenals actuele fluoride behandelingen wanneer indicated.3,6 Anxiety management en goede communicatie zijn belangrijk in deze patiëntenpopulatie.
De tandheelkundige behandeling van patiënten die methadon behandeling kan complex zijn. Er zijn een aantal drugsgerelateerde kwesties en medische en psychosociale problemen die moeten voorafgaand aan het initiëren van tandheelkundige behandeling moet worden beschouwd. Overleg met de arts van de patiënt met betrekking tot hun medische geschiedenis wordt aanbevolen, vooral wanneer narcotische pijnstillers moeten prescribed.OH
Robert Green, DDS, MD, MSc, FRCD (C) is op het personeel bij Hamilton Health wetenschappen en de particuliere praktijk in Stoney Creek, ON. Bruce R. Pynn, MSc, DDS, FRCD (C) is Oral Health redactie bestuurslid voor kaakchirurgie. Oral Health is ingenomen met deze originele artikel. Referenties 1. Strike CJ, Urbanoski K, Fischer B, Marsh DC, Millson M. beleid veranderingen en de methadon onderhoudsbehandeling voor opioïdenverslaving in Ontario, 1996 2001.J Addict Dis 2005; 24 (1): 39-51,2. Peng P, Tuber P, Gourlay D: Review artikel: peri-operatieve pijn van de patiënten op methadon therapie. Kan J Anesth 2005; 52 (5): 513-523,3. Graham C, Meechan J: Dental beheer van de patiënten die methadon. Dent update 2005; 32: 477-485,4. Trafton J, Ramani A: Methadon: een nieuw oude drug met beloften en valkuilen. Curr Pain Hoofdpijn Rep 2009; 13: 24-30,5. Methadon pijn: Physician's richtlijnen, Ontario, Canada. Verkrijgbaar bij: http://www.scribd.com/doc/102866/Methadone-Pain-Management-Physicians-guidelines-Ontario-Canada.6. Nathwani N, Gallagher J: Methadon: tandheelkundige risico's en preventieve maatregelen. Dent update 2008; 35: 542-548,7. Scimeca M, et al. Behandeling van pijn in-methadon onderhouden patiënten. Mt Sinai J Med 2000; 67 (5 en 6): 412-422,8. Reisine T, Pasternak G: opioïde analgetica en antagonisten. In: Gilman AG, et al. redacteuren. Goodman en Gilman's The farmacologische basis van therapeutica. 9 ed, New York. McGraw Hill; 1996. p.544.9. McCance-Katz E, L Sullivan, Srikanth N: Drug interacties van klinisch belang onder de opioïden, methadon en buprenorfine, en andere vaak pre-schreven medicijnen: een overzicht. Am J Addict 2009; 19: 4-16,10. Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD. Een 2,5 jaar follow-up van depressie, het leven crises en ttreatment effecten op de onthouding onder opiaatverslaafden. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 733-738,11. Sulkowski M, et al. Hepatitis C-virusinfectie als een opportunistische ziekte bij mensen die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntie virus. Clin Infect Dis 2000; (Sup 1): S77-S84.12. CDC-NCHSTP-DHAP. HIV /AIDS surveillance rapport 2000. Verkrijgbaar bij: http://www.cdc.gov/hiv/stats/hasr1202.2000.13. Dessler F, Robers W. Wijze van de dood en het type van hartziekte in opiaatverslaafden: analyse van 168 autopsie gevallen. Am J Cardiol 1989; 64: 909-920,14. Heer M, Von Felten A. Immune trombocytopenie in verdovende verslaafden. Ann Intern Med 1985; 103: 645,15. George S, Moreira K, Fapohunda M. Methadon en het hart: Wat de arts moet weten. Curr Drug Abuse Rev 2008; 1: 297-302,16. Meany P. Methadon en cariës. Aust Dent J 1997; 42: 138,17. Du M, et al. Orale gezondheidstoestand van heroïnegebruikers in revalidatiecentrum in Hubei.province, China. Community Dent Health 2001; 12: 23-28,18. Morable A, et al. Dieet en opiaten verslaving: een kwantitatieve beoordeling van de voeding van niet-geïnstitutionaliseerde opiaatverslaafden. Br J Addict 1989; 84: 173-180,19. Charnock S, et al. Een community-based programma om de toegang tot tandheelkundige diensten voor drugsgebruikers te verbeteren. Br J Dent 2004; 196: 385-388,20. Ontario Addiction Treatment Centers beleid op tandheelkundige ingrepen. Hoofdkantoor, Richmond Hill, Ontario.