Abstracte achtergrond
Plasminogeen deficiëntie is een zeldzame autosomaal recessieve ziekte, die wordt geassocieerd met agressieve parodontitis en tandvlees uitbreiding. Eerder beschreven behandelingen van plasminogeen deficiëntie geassocieerde parodontitis blijkt beperkt succes. Dit is het eerste geval rapport wijst op een succesvolle therapie aanpak, bestaande uit een niet-chirurgische supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende systemische behandeling met antibiotica en een strikt ondersteunende parodontale regime over een observatie periode van 4 jaar.
Case presentatie
De intra-orale onderzoek van een 17-jarige Turkse vrouw met een ernstig tekort aan plasminogeen onthuld gegeneraliseerde toegenomen pocket indringende diepte variërend van 6 tot 9 mm, bloeden op indringende meer dan 30%, gegeneraliseerde tand mobiliteit en tandvleeshyperplasie. Alveolair botverlies varieerde van 30% tot 50%. Klinische aanhechtingsverlies overeen met pocket indringende diepte. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens Kopen en Eikenella corrodens
door realtime polymerase kettingreactie hebben ontdekt. Parodontale behandeling bestond uit volle mond desinfectie en adjuvante systemische toediening van amoxicilline (500 mg driemaal daags) en metronidazol (400 mg driemaal daags). Een strikte ondersteunende parodontale therapie regime om de drie maanden in termen van supra- en subgingivale reiniging werd teruggegeven. De gemelde therapie is aanzienlijk verbeterd parodontale gezondheid en arresteerde progressie van de ziekte. Intra-oraal onderzoek aan het eind van de waarnemingsperiode na 3,5 jaar niet chirurgische periodontale therapie vertoonden verminderde algemene pocket indringende diepte variërend van 1 tot 6 mm, bloeden na sonderen minder 30% en tandbeweeglijkheid klasse I en II. Bovendien, microbiologische analyse toont de afwezigheid van Porphyromonas gingivalis
, prevotella intermedia Kopen en Treponema denticola
na de therapie.
Conclusie
Adjuvante behandeling met antibiotica kan de orale microbioom veranderen en dus de ontstekingsreactie van parodontitis geassocieerd met plasminogeen deficiëntie en wordt de kans op pseudomembraanvorming en progressief verlies bevestiging.
Deze casus blijkt dat patiënten met plasminogeen tekort kan profiteren van niet-chirurgische parodontale behandeling in combinatie met een aanvullende antibiotische therapie en strikte ondersteunende parodontale therapie regime.
Sleutelwoorden
parodontitis periodontal therapie Orphan ziekte Plasminogeen Antibioticatherapie Achtergrond
Plasminogen (PLG) is het pro-enzym van plasmine en voornamelijk gesynthetiseerd door de lever. Hoewel de rol van plasmine in intra- en extravasculaire fibrinolyse goed gedefinieerd is, fungeert ook als een breed spectrum proteolytische factor hetzij direct afbreken extracellulaire matrixeiwitten, b.v. laminine, fibronection en proteoglycanen, en indirect door het activeren van latente metalloproteïnasen [1,2]. Zo oefent cruciale functies in weefsel homeostase, b.v. remodeling, angiogenese en wondgenezing [3-5]. Bovendien is ook gevonden plasmine een belangrijke rol spelen bij de afweer tegen infecties [1].
Plasminogeen deficiëntie is een zeldzame (1,6 in 1 miljoen individuen) autosomale recessieve ziekte veroorzaakt door homozygote of heterozygote mutaties verbinding- van plasminogeen gen PLG 6q26. Er zijn twee typen plasminogeen-deficiëntie hypoplasminogenemia (type I PLG deficiëntie), waarbij het niveau en de activiteit van PLG verminderd en dysplasminogenemia (type II PLG deficiëntie), waarbij het niveau van immunoreactief PLG binnen normale grenzen, maar de specifieke activiteit van PLG wordt verminderd [6-9].
klinische symptomen van type I PLG tekort zijn terugkerende, hout, zoals (houtachtige) pseudomembranen op mucosale oppervlakken van de ogen (87% van de gevallen), de bovenste en onderste luchtwegen (33% ), vagina (19%) en maagdarmkanaal (3%) [9]. Bovendien, ongeveer een derde van de getroffen individuen lijden pseudomembranen van de mondholte [7,10,11].
Houtachtige parodontitis wordt gekenmerkt door gingivale uitbreiding en ernstig verlies bevestiging, die wordt geassocieerd met de accumulatie van amyloïde-achtige materiaal in de lamina propria [2]. Behandelmethoden voor periodontitis geassocieerd met PLG deficiëntie inclusief chirurgische en niet-chirurgische periodontale therapie. Parodontale chirurgie zonder voorafgaande supra- en subgingivale reiniging verscheen aanvankelijk veelbelovend, maar resulteerde uiteindelijk in pseudomembraan hergroei. Parodontale niet-chirurgische behandeling alleen dat wil zeggen zonder parodontale chirurgie of in combinatie met chloorhexidine mondspoelingen, lokale toediening van plasminogeen of heparine, of toediening van systemische antibiotica, zijn beschreven. Echter, deze behandelingen niet arresteren parodontale progressie van de ziekte bij patiënten met type I PLG deficiëntie [8,12,2]. Ondernemingen De onderhavige zaak rapport presenteert de behandeling van een vrouwelijke patiënt met een ernstige, gegeneraliseerde parodontitis gewijzigd door systemische factoren (type I PLG deficiëntie) met een full-mond desinfectie benadering in combinatie met specifieke aanvullende systemische antibiotica ter wijziging van de orale microbiome.
van presentatie
gepresenteerd patiënt een vrouwelijke Turkse diagnose type I PLG deficiëntie ( plasminogeen activiteit van 2%). Haar beide siblings waren ook gediagnosticeerd met type I Plg deficiëntie. Op de leeftijd van 9 jaar, de patiënt gepresenteerd met conjunctivitis lignosa op de afdeling Kindergeneeskunde, Universiteit van Düsseldorf, waar de extra houtachtige letsels aan het slijmvlies van het middenoor, luchtwegen, vagina en tandvleeshyperplasie gevonden. Ondernemingen De intra-orale onderzoek bij de afdeling Parodontologie, Universiteit van Düsseldorf geopenbaard erythemateuze en hyperplastische tandvlees in de boven- en onderkaak en klasse 3 mobiliteit van alle melktanden [13]. Het orthopantomogram toonde ernstige gegeneraliseerde alveolaire botverlies (figuur 1). De histologische beoordeling van een tandvlees biopsie werd buccaly genomen uit de tweede melk kies in de rechter onderkaak en liet een reactieve plaveiselepitheel hyperplasie met gelokaliseerde fibrine neerslag en massale zweren. Als de patiënt niet aanwezig zijn voor de follow-up afspraken deed, werd er geen parodontale behandeling gemaakt op het moment. Figuur 1 Panoramisch radiografie op de leeftijd van 9 jaar. Vertonen tekenen van onbehandelde parodontitis
Toen ze 13 jaar oud was, de patiënt weer gepresenteerd voor parodontale evaluatie. Op dat moment werd de patiënt die een systemische immunosuppressieve therapie met mycophenolat-mophetil voor het beheer van een ernstige longontsteking en hematocolpos. Daarnaast kreeg zij langdurige antibiotische therapie met ciprofloxacine en pyrazinomid een longinfectie met multiresistente tuberculose bacteriën. De parodontale evaluatie bleek tekenen van gegeneraliseerde ernstige parodontitis met tandvleeshyperplasie, zweren en fibrineuze pseudomembranen. Het orthopantomogram toonde algemene horizontale botverlies van 10% tot 30% op de bovenste en onderste voortanden en verticale alveolair botverlies op alle molaren (figuur 2). Vier kwadrant supra- en subgingivale reiniging werd uitgevoerd. De patiënt kwam niet terug voor ondersteunende parodontale therapie. Figuur 2 Panoramisch radiografie op de leeftijd van 13 jaar: geen parodontale therapie werd gemaakt sinds de leeftijd van 9.
Op de leeftijd van 16 jaar de patiënt terug. Het klinisch onderzoek bleek gegeneraliseerde toegenomen mobiliteit tand en tandvleeshyperplasie (figuur 3). De patiënt klaagde over ernstige halitose en verminderde esthetiek als gevolg van de tandvleeshyperplasie. Vergeleken met de klinische en radiologische beoordeling op 13 jaar, werd een progressie van bevestiging en botverlies genoteerd (Figuren 4 en 5). Een microbiologische analyse van supra- en subgingivale plaque [14] bleek de intra-orale aanwezigheid van Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythensis, Kopen en Treponema denticola. Actinobacillus actinomycetemcomitans werd
niet gedetecteerd. Een gecombineerde monster van supra- en subgingivale plaque vóór niet-chirurgische periodontale therapie werd genomen uit het diepste periodontale pocket in elk sextant en microbiële soorten werden gedetecteerd door polymerasekettingreactie (PCR). Figuur 3 Florida Probe parodontale chart op Baseline:. Parodontale meting voor full-mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica
Figuur 4 Panoramisch radiografie op de leeftijd van 16 jaar: drie jaar na de conventionele quadrantwise supra- en . subgingivale reiniging zonder ondersteunende parodontale therapie
Figuur 5 Intraorale foto's op de leeftijd van 16 jaar. drie jaar na conventionele quadrantwise supra- en subgingivale reiniging zonder ondersteunende parodontale therapie Ondernemingen de supra- en subgingivale reiniging van alle tanden werd uitgevoerd onder plaatselijke verdoving binnen 24 uur en bovenkaak rechts en beide mandibulary eerste molaren werden geëxtraheerd. De patiënt kreeg mondhygiëne instructie. Adjunctieve antimicrobiële therapie opgenomen systemische toediening van amoxicilline (500 mg driemaal daags) en metronidazol (400 mg driemaal daags) en tweemaal daags te spoelen met 0,2% chloorhexidine digluconaat voor twee weken [15-17]. Acht weken na de behandeling de gingivale hyperplasie, pocket pocketdiepte en bloeding na sonderen waren duidelijk verminderd (figuur 6). De patiënt kreeg ondersteunende parodontale therapie om de drie maanden (Figuur 7). Bij een follow-up onderzoek op de leeftijd van 18 jaar, waren er slechts minimale tekenen van nog resterende tandvleeshyperplasie (regio 32-42) en tekenen van gearresteerde parodontitis (figuren 8 en 9). Een microbiologische analyse toonde de intra-orale afwezigheid van actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia Kopen en Treponema denticola
. Interessant is dat de klinische symptomen van type I PLG deficiëntie in het oor, het urogenitale kanaal en de bovenste luchtwegen en de ogen vertoonden positieve veranderingen tegelijkertijd volgende periodontale therapie. De situatie bleek stabiel te zijn, omdat (Figuur 10) en op de leeftijd van 19 werd besloten om estethics in de bovenste anterieure regio door directe restauraties met composiet (Filtek Supreme XTE, 3M Espe, Seefeld, Duitsland) te verbeteren. In het onderste voorste regio directe composiet restauraties (Filtek Supreme XTE, 3M Espe, Seefeld, Duitsland) in combinatie met glas vezel (Ribbond THM, Ribbond, Seattle, USA) versterkte samengestelde dummy's werden gebruikt (figuren 11, 12 en 13). Figuur 6 Florida Probe parodontale chart op het moment van herwaardering. Zes weken na full-mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica
figuur 7 Florida Probe parodontale grafiek ondersteunende parodontale behandeling: 12 maanden na de niet-chirurgische . parodontale therapie
figuur 8 Intraorale foto's op de leeftijd van 18 jaar: twee jaar na de volledige mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en ondersteunende parodontale therapie om de 3 maanden
Figuur 9 Florida Probe parodontale. chart op de leeftijd van 18 jaar. parodontale ondersteunende therapie twee jaar na de volledige mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en ondersteunende parodontale therapie om de 3 maanden
Figuur 10 Florida Probe parodontale grafiek aan het einde van de waarneming periode:. 3,5 jaar na full-mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en ondersteunende parodontale therapie om de 3 maanden
Figuur 11 Intraorale foto's op de leeftijd van 19 jaar: drie jaar na de volledige mond en supra- . subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en ondersteunende parodontale therapie om de 3 maanden
Figuur 12 Intraorale foto's op de leeftijd van 19 jaar: 3,5. jaar na de volledige mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en ondersteunende parodontale therapie om de 3 maanden. Situatie volgende directe restauratie met composiet in de bovenste en onderste voorste regio. Let op: foto's zijn direct genomen na ondersteunende parodontale therapie
Figuur 13 Panoramisch radiografie op de leeftijd van 19 jaar. 3,5 jaar na de volledige mond supra- en subgingivale reiniging in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en ondersteunende parodontale therapie om de 3 maanden .
Discussie
De klinische symptomen van houtachtige parodontitis worden gekenmerkt door een agressieve parodontale weefselvernietiging en het verlies van alveolaire bot en tanden. De exacte pathofysiologie van houtachtige parodontitis blijft echter onduidelijk [18,1]. In vitro
aangegeven gegevens en dierstudies dat veranderingen in weefselherstel en gastheer afweermechanismen zijn verantwoordelijk voor het ontstaan en de progressie van parodontale vernietiging [1,19]. Lokale extracellulaire fibrinolyse door plasmine is vereist voor de aanvankelijke verwijdering van de fibrine-rijke matrix alsmede voor de verbouwing van granulatieweefsel en de voltooiing van wondgenezing [9,20,5]. Bijzondere waardevermindering van de weg als gevolg van hypoplasminogenemia leidt tot fibrine accumulatie en een verhoogde ontstekingsreactie. Bijgevolg is het proces van wondgenezing stopt in het stadium van vorming van granulatieweefsel en cellulaire proteolyse, die dan verder de invasie van pathogenen kunnen ondersteunen. Deze werkwijze is met name uitgesproken in slijmvliezen zoals de periodontale weefsels [12,20]. Het feit dat slechts 32% van de patiënten die lijden aan PLG type I-deficiëntie ontwikkelen houtachtige parodontitis groot voorstander van het idee dat externe triggers, dat wil zeggen een trauma of infectie een extra belangrijke rol kunnen spelen in de pathogenese van deze ziekte [21,10,9,22 , 11,2]. Daarom is de vermindering van de bacteriële verontreiniging door adjuvante systemische antibiotica lijkt een redelijke therapie strategie om de ontsteking verder verlagen en dus de progressie van de ziekte. Het is bekend dat biofilm bacteriën zijn veel beter bestand tegen antibiotica dan hun vrijlevende tegenhangers. Een mogelijke reden hiervoor is de verhoogde weerstand doordringen barrière die aanwezig antimicrobiële biofilms. Een volledige verstoring van de intraorale biofilm binnen een korte tijd is dus absoluut noodzakelijk om optimale werkzaamheid antibioticum. Daarom volgden de toegepaste therapiebenadering het begrip volwaardige mond desinfectie, d.w.z. volledig supra- en subgingivale reiniging binnen 24 uur, gevolgd door aanvullende systemische antibiotica. Trouwens is de volledige mond desinfectie benadering gebleken drastische vermindering periodontale ziekteverwekkers bij patiënten met gegeneraliseerde agressieve parodontitis [23], waardoor het risico van ziekteprogressie verder kunnen verminderen. De gepresenteerde behandelingsstrategie wordt verder ondersteund door de richtlijnen van de American Academy of Parodontologie, evenals de Duitse Vereniging voor Parodontologie dat het gebruik van een systemische adjuvante behandeling met antibiotica bij patiënten met een agressieve parodontitis [16,24] aanbevelen.
Slechts beperkt aantal gevallen plasminogeen deficiëntie en orale laesies zijn gerapporteerd in de literatuur [2]. Verschillende therapeutische benaderingen zijn beschreven [25-27,10,8,28] inclusief scaling en wortel planning, chloorhexidine spoelen, toediening van antibiotica [8,12] en parodontale chirurgie. Deze case reports, echter, gebrek aan gedetailleerde informatie over de verleende tandheelkundige behandeling en de intra-orale kolonisatie met parodontale ziekteverwekkers. Die zeer weinig berichten over het adjuvante gebruik van antibiotica hebben geen melding van de soort antibioticum, noch de duur van de inname, en de associatie om eventuele extra parodontale behandeling [29,26], waardoor de validatie van adjuvante systemische behandeling met antibiotica zich verzetten tegen. De meeste van de bovengenoemde rapporten zijn beschreven als falen door snelle gingivale hergroei en progressief botverlies [2]. Slechts Silva et al. melden over een complete remissie van de mondelinge uitbreiding weefsel door het aanbrengen van prednisolone systemisch zonder gingivectomie [27]. Echter, de patiënt gepresenteerde geen last van houtachtige parodontitis, maar van tandvlees uitbreiding alleen. Een ander geval rapport gaf aan dat de behandeling met warfarine oefent bescherming tegen relapsing tandvleeshyperplasie over een observatieperiode van 3 jaar in een 54 jaar oude patiënt. De auteurs gerapporteerd over een combinatie van gingivectomie, een toediening van 20 mg doxycycline per dag en het gebruik van een 0,12% chloorhexidine digluconaat mondspoeling. Een week na de operatie van de patiënt gestart met 5 mg per dag warfarine voor onbepaalde tijd. Ondersteunende parodontale therapie wordt niet vermeld [18]. Het is dus niet duidelijk welke van de gesmolten behandeling of de combinatie verantwoordelijk voor de waargenomen klinische verbetering. Bovendien is de beschreven patiënt leek te lijden aan een eerder klinisch milde vorm van houtachtige periodontitis, had slechts weinig tanden verloren en was aanzienlijk ouder (54 jaar) dan andere patiënten met houtachtige parodontitis in de literatuur (gemiddelde leeftijd 12-18 jaar) . Deze verschillen kunnen variabiliteit in PLG activiteit weergeven door verschillende plasminogeen genmutaties. Silva et al. [27] meldde een complete regressie van orale slijmvliezen laesies na systemische en lokale corticosteroïden. Gegevens over de parodontale status en parodontale therapie niet gepubliceerd, waardoor belemmerd de evaluatie van de therapeutische effecten op parodontale laesies.
Een recente studie in plasminogeen-deficiënte muizen gedemonstreerd massieve periodontale afbraak gepaard met accumulatie van fibrine en neutrofielen in aangetaste periodontale weefsels [ ,,,0],1]. Interessant is dat het aantal kolonievormende eenheden in extracten bereid uit gehomogeniseerd onderkaken van PLG-deficiënte muizen bleek ongeveer 100-voudig hoger in vergelijking met wildtype muizen. De resultaten geven aan dat bacteriële invasie in periodontale weefsels toegenomen in PLG-deficiënte muizen. Deze bevinding suggereert sterk dat patiënten met PLG type I-deficiëntie zou kunnen profiteren van adjuvante systemische behandeling met antibiotica. Slechts enkele case reports beschrijven een systemische behandeling met antibiotica in PLG type I deficiëntie. Echter, deze meldingen niet te vermelden het type antibioticum gebruikt, noch de duur en de timing van de inname [29,26] dus die geen objectieve reden voor de gerapporteerde falen van antibiotica in PLG deficiënte patiënten.
Conclusies
Tot slot, doen we verslag van de eerste succesvolle klinische behandeling van een patiënt met PLG-deficiëntie het type I. lange termijn Inloggen Deze casus geeft aan dat patiënten met PLG-deficiëntie type kan ik profiteren van de niet-chirurgische parodontale therapie met inbegrip van volledige mond desinfectie in combinatie met een aanvullende behandeling met antibiotica en een strikt ondersteunende parodontale therapie regime om de drie maand.
toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift
Afkortingen
PLG.
Plasminogeen
tijd:
Ter in matrijs (drie keer per dag)
PCR:
Polymerase kettingreactie
verklaringen
Dankwoord
Wij danken de patiënt en haar familie. We danken ook het hele team van de sectie van de parodontologie aan de Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.
Concurrerende belangen
De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. Ondernemingen De case report werd gepresenteerd als een poster abstract bij de Europerio 2012.
bijdragen van auteurs '
SN en SA voerde de behandeling van de patiënt en de opstellers van het manuscript. TB geholpen om het manuscript op te stellen. AK, SR, tuberculose en TF herzien kritisch het manuscript voor belangrijke intellectuele inhoud. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
