Abstracte achtergrond
"pay for performance" is een incentive systeem dat is het verkrijgen van acceptatie in de geneeskunde en wordt momenteel beschouwd als voor de uitvoering in de tandheelkunde. Het blijft echter onduidelijk of pay for performance belangrijke en duurzame veranderingen in de provider gedrag en kwaliteit van zorg kunnen bewerkstelligen. Provider acceptatie zal waarschijnlijk toenemen als pay for performance programma's belonen echte kwaliteit. Daarom hebben we goedkeuring gehecht aan een op kwaliteit gerichte aanpak bij de herziening van de factoren die van invloed kunnen zijn of het zal worden omarmd door het beroep van tandarts.
Discussie
De factoren die bijdragen tot de vaststelling van value-based inkoop werden ingedeeld volgens de Donabedian kwaliteit van de zorg kader. We identificeerden de tandheelkundige verzekering markt, het beroep van tandarts positie, de organisatie van de tandheelkundige praktijk, en de tandheelkundige patiënt betrokkenheid als structurele factoren invloed zijn op de manier waarop de tandheelkundige zorg wordt beoefend en betaald. Na bestudering van variaties in de tandheelkundige zorg en de vroege fase van ontwikkeling voor evidence-based tandheelkunde, de schaarste van uitkomstindicatoren, gebrek aan klinische markers, inconsistent gebruik van diagnostische codes en schaarste van elektronische gebitsgegevens, hebben we geconcludeerd dat, voor de beloning naar prestatie-programma's met succes uit te voeren in de tandheelkunde, moet het beroep van tandarts en de gezondheidszorg onderzoekers: 1) uit te breiden van de kennisbasis; 2) aanzienlijk verhogen evidence-based klinische richtlijnen; en 3) het creëren van evidence-based prestatie-indicatoren gekoppeld aan de bestaande klinische praktijkrichtlijnen.
Samenvatting
In dit artikel hebben we onderzocht factoren die de invoering van value-based inkoop programma's in de tandheelkunde te beïnvloeden zou. Hoewel geen van deze factoren essentieel waren afschrikmiddelen voor de uitvoering van pay for performance-programma's in de geneeskunde, de totale lijkt erop te wijzen dat er aanzienlijke veranderingen nodig zijn voor dit soort programma's een realistische optie in de tandheelkunde kunnen worden beschouwd. Achtergrond
stijgende kosten [1] en de wisselende kwaliteit [2] zijn twee van de belangrijkste uitdagingen van vandaag geconfronteerd met de Verenigde Staten (VS) gezondheidszorg. Het verhogen van de uitgaven zonder gelijktijdige verbetering van de volksgezondheid [3] ervan overtuigd belanghebbenden om meer transparantie en verantwoording te vragen voor hun gezondheidszorg dollars [4-6]. "Pay-for-performance" (P4P) is een groep van value-based inkoop programma's die proberen om provider vergoeding te koppelen aan verbeteringen in de kwaliteit van de gezondheidszorg. Een veelgebruikt concept van de gezondheidszorg dat veel P4P programma's ten grondslag definieert kwaliteit als "het juiste te doen, op het juiste moment, op de juiste wijze geleverd aan de juiste patiënt [7]".
In de afgelopen jaren, het concept van het betalen providers of provider groepen voor het bereiken van een betere markeringen op kwaliteitsindicatoren is gemeengoed geworden [8, 9]. Stimuleringsregelingen worden nu routinematig gebruikt door managed care organisaties (MCO's) en openbare programma's in de Verenigde Staten. In een recente studie, Rosenthal et al. [10] bleek dat 126 van de 225 MCO's, die meer dan 80% van de managed care ingeschreven, te gebruiken P4P programma's in hun provider contracten [10]. In 2007, het Institute of Medicine (IOM) meldde dat er meer dan 100 beloning en incentive programma's binnen Medicare in de Verenigde Staten [11]. Hoewel nog steeds grotendeels experimenteel, wordt het aantal initiatieven groeien.
P4P's zijn algemeen aanvaarde ondanks het feit dat zij zijn gebaseerd op verschillende onbewezen veronderstellingen. Een daarvan is dat de klinische gedrag providers daadwerkelijk kan worden gewijzigd met behulp van financiële prikkels. Er zijn aanwijzingen betalingswijze beïnvloedt provider gedrag [12, 13], maar deze rapporten kan een beperkte generaliseerbaarheid hebben en de impact op de kwaliteit is niet gemeld [14-16]. Verschillende systematische reviews geconcludeerd dat meer onderzoek nodig is op het gebied van provider betalingen. Gosden et al [15] blijkt dat in vergelijking met capitation, fee-for-service werd geassocieerd met het verstrekken van meer primaire zorg, maar de impact van de hoeveelheid gespecialiseerde diensten was gemengd. Bovendien, fee-for-service werd geassocieerd met een lagere tevredenheid van de patiënt met toegang tot een arts ten opzichte van salarisbetaling. Andere studies vonden geen bewijs dat de prestaties betalingen werden geassocieerd met een verbeterde primaire gezondheidszorg [16, 17].
Een tweede veronderstelling is dat er een verband bestaat tussen de P4P-indicatoren en echte verbeteringen in de kwaliteit. Rosenthal Frank vond weinig bewijs voor de effectiviteit van het betalen voor kwaliteit in de gezondheidszorg [18]. Bijvoorbeeld, het beoordelen van risicofactor niveaus, een proces indicator, is niet geassocieerd met het verminderen van risicofactor niveaus. Mangione et al [19] blijkt dat disease management strategieën werden geassocieerd met betere processen van de diabeteszorg, maar niet met een verbeterde tussentijdse resultaten. Alleen door het verbeteren van de feitelijke risicofactoren kan de gezondheid worden beïnvloed. Deze kwestie wordt verder gecompliceerd door de impact op de klinische resultaten van een groot aantal factoren die de patiënt niet in de kwaliteit van de zorg indicatoren zijn opgenomen. Bovendien kan P4P leiden tot "gaming" door de aanbieders, die de aard van de patiënten die de neiging om betere resultaten te hebben en worden gecompenseerd voor hun "prestaties" in plaats van het verstrekken van een betere kwaliteit van de zorg kan werven. Provider manipulatie is een uitdaging confrontatie met de Britse experiment met P4P [17, 20] geweest.
Tenslotte P4P systemen veronderstellen dat betalers nauwkeurig kan bepalen welke onderdelen van de zorg positief en negatief kan worden beïnvloed door financiële prikkels en het ontwerpen van een betaling programma waarvan voordelen zullen elke onbedoelde gevolgen [21] opwegen tegen. Maar, ondanks zijn aantrekkingskracht als betaalmethode, P4P heeft bewezen uiterst complex, moeilijk te bedenken en moeilijk uit te voeren [22, 23]. Daarnaast zijn er tegenstrijdige resultaten over P4P impact op de [24-26], ethische aspecten [27, 28] en gemengde provider acceptatie [29]. Ondanks deze problemen P4P blijft groeien.
Hoewel aanvankelijk ontworpen voor medische zorg, is het mogelijk dat P4P ook worden overwogen voor de tandheelkunde. De American Dental Association (ADA) heeft al een verklaring over de voorwaarden voor de aanvaarding van een P4P programma door de beroepsgroep uitgegeven en nauwlettend alle aanverwante nationale wetgevingsvoorstellen [30]. De geschiedenis leert dat het beroep van tandarts vaak volgt in de voetsporen van de geneeskunde. Bijvoorbeeld, elektronische dossiers en evidence-based care winnen aanvaarding door de tandheelkundige professie nadat hij routine in de geneeskunde. Wel moet de verschillen in de levering en betaling voor medische en tandheelkundige diensten worden overwogen voordat de uitvoering P4P in de tandheelkunde.
Discussion
Een groeiende hoeveelheid literatuur beschrijft waarde inkoop programma's en de implementatie in verschillende zorgstelsels [9, 31, 32]. Hoewel provider prikkels verschillen zorgstelsel en P4P programma significant ontwerp en de implementatie obstakels bestaan in elk land waar P4P werd uitgevoerd [33, 34]. Ondanks de focus van deze analyse van het Amerikaanse systeem van de tandheelkunde, de factoren die de P4P adoptie bestaan in verschillende mate in andere tandheelkundige zorgstelsels ook. Fabrikant het verstrekken van het bewijs dat P4P verbetert tandheelkundige zorg kwaliteit, beperkt de kosten, of beide, zou versterken het geval voor de invoering ervan. Er zijn echter geen dergelijk bewijs bestond voorafgaand aan de uitvoering van P4P in de geneeskunde. Sinds de goedkeuring van value-based inkoop afhankelijk van provider betrokkenheid, deze analyse staan mogelijke uitdagingen van de uitvoering P4P in de tandheelkunde van een kwaliteit van de zorg perspectief. Men zou verwachten dat een grotere provider aanvaarding als P4P programma's zijn bewezen om daadwerkelijk kwaliteit te belonen. Zo zullen we onze discussie richten op de kwaliteit aspect van performance-based programma's en onderzoekt de factoren die van invloed kunnen zijn op de vraag of P4P in de tandheelkunde wordt goedgekeurd. Echter, om te helpen bij het verklaren van factoren die moeten worden aangepakt voordat P4P in de tandheelkunde wordt aangenomen, we categoriseren deze factoren volgens de klassieke kwaliteit van de zorg kader van Donabedian [35], waarin de kwaliteit wordt geëvalueerd met behulp van structuur, proces en resultaten parameters.
1. Structurele factoren
Verzekeraars Ondernemingen de structuur van de tandheelkundige verzekering is een belangrijke factor in de uitvoering op een value-based plan. Bijvoorbeeld, in het Verenigd Koninkrijk (UK), tandheelkundige zorg wordt grotendeels gedekt door de National Health Services (NHS). Bijgevolg kan de betaling veranderingen in het beleid met betrekking tot P4P een grotere invloed op de Britse tandheelkundige providers dan programma's in andere systemen in de gezondheidszorg hebben. In de VS, de publieke verzekering voor tandheelkundige diensten is zeer beperkt; dus zal enige betaling beleidsinitiatieven met het openbaar betalers beperkte gevolgen voor de mainstream private tandheelkundige praktijk. Bovendien hebben naar schatting 44% van de volwassenen geen enkele tanddekking [36]. Het hoge percentage van de betalingen out-of-pocket in tandartspraktijken en de veelheid van verschillende verzekeraars per praktijk verminderen de verzekeraars onderhandelingsmacht en maken de acceptatie van performance-based betalingsprogramma's door tandheelkundige aanbieders moeilijker. Zo zal de goedkeuring van P4P in de tandheelkunde een moeilijke openbare orde probleem zijn, omdat het grotendeels zou moeten worden uitgevoerd door de particuliere sector. Dit kan aanzienlijk veranderen als de Amerikaanse hervorming van de gezondheidszorg mandaten een zekere mate van tandheelkundige diensten of als de tandartsverzekering markt steeds meer geconcentreerd.
Variaties in de dekking van de dienst onder tandverzekeringsplannen compliceert zaken. Dit kan een dissonantie tussen de realiteit van de tandheelkundige vergoeding systeem en de weinige klinische richtlijnen die er zijn te creëren. Bijvoorbeeld, sommige plannen niet dekken tanddichtingsproducten. De huidige procedure op basis van betaling voor tandheelkundige diensten is gebaseerd op de levering van de procedures, die kunnen belonen over-behandeling van bedekte procedures. Dit financiële aspect van tandheelkundige zorg levering kan een van de grootste redenen voor de vertraging in P4P in de tandheelkunde zijn. Ondernemingen De Profession
Zowel tandartsen in de gemeenschap en tandheelkundige organisaties kunnen aanzienlijk worden beïnvloed door de uitvoering van een P4P programma. Bijgevolg, professionele organisaties hebben een direct belang bij P4P initiatieven. Verlies van controle, kookboek zorg, onvoldoende kwaliteit beoordelingsnormen en-financiën gedreven praktijk komen vaak voor professionele zorg. Om ze aan te pakken, in 2006 de ADA bracht een positie verklaring over value-based inkoop getiteld "Principes voor Pay for Performance of van derden Financiële Incentive Programs [30]". De ADA vertegenwoordigt ongeveer 69% van de Amerikaanse tandartsen [37]. Tien in dit document neergelegde beginselen weerspiegelen de wens van de beroepsgroep om besluitvorming autonomie en niet-inmenging betaler in de tandarts-patiënt relatie te behouden. Het document benadrukt 'interesse in het hebben van kwaliteit als het doel van een financieel-incentive-programma, in het handhaven van de patiënten tandartsen toegang tot hoogwaardige zorg, en bij het toestaan van alle P4P deelname vrijwillig is. Bovendien is het document uitgedrukt een doel dat kwaliteitsindicatoren minimum in aantal, norm, aanvaard, duidelijke, meetbare, en in staat om factor in de patiënt risk en compliance moeten zijn. De ADA biedt momenteel geen kwaliteitsindicatoren op haar website, maar heeft een lijst van deze onderdelen van de zorg: 1) infectie onder controle; 2) giftige belichtingsregeling; 3) medische noodprocedures; 4) toegang; 5) de persoonlijke levenssfeer; 6) veiligheid; en 7) patiëntendossier en documentatie. Deze parameters zijn slechts omschrijvingen van de zorg en niet bedoeld voor het ontwikkelingsbeleid van [38]. Daarnaast ADA House resolutie 24 staten dat elke P4P programma in de tandheelkunde worden uitgedaagd door een gebrek aan "algemeen aanvaarde /universele, geloofwaardige kwaliteit richtlijnen ontwikkeld door het beroep" [30].
Specialist in de tandheelkunde verenigingen hebben een niet openbaar gemaakt positie op value-based inkoop, mogelijk als gevolg van het feit dat een kleiner deel van de inkomsten van specialisten afkomstig van verzekeringen bronnen [36], en omdat de huidige focus van verzekeraars op de eerstelijns gezondheidszorg in plaats van speciale zorg. Een uitzondering is de Amerikaanse Vereniging van Orale en maxillofaciale chirurgen, waarvan de leden uit te voeren Medicare-vergoede procedures en zal waarschijnlijk de eerste tandheelkundig specialisme getroffen door P4P zijn. De vereniging is geïnteresseerd in het veiligstellen van billijke vergoeding voor haar leden en benadrukt de noodzaak van een "volledige en nauwkeurige meting van de Mondziekten Surgeons 'werk value" [39]. Ondernemingen De Dental Practice
De verschillen in hoe de medische en tandheelkundige providers worden georganiseerd een belangrijke rol bij de goedkeuring van programma's voor kwaliteitsverbetering en het potentieel voor P4P implementatie spelen. Vijfenzestig procent van de Amerikaanse tandartspraktijken zijn eigendom van en wordt geëxploiteerd door solo beoefenaars [40, 41] in tegenstelling tot slechts ongeveer 24% in de medische sector [39]. Weinig MCO's zijn voorzien van een tandheelkundige plan, en de grote provider groepen komen minder vaak voor in de tandheelkunde dan in de geneeskunde [36]. Provider interactie in grote arts groepen draagt bij tot verbetering van de kwaliteit [42], maar is zelden gezien in de tandheelkunde [43]; als gevolg daarvan tandheelkundige kwaliteitsinitiatieven beperkt in aantal en omvang en niet uitgebreid in de literatuur [44-47]. Bovendien is de kwaliteit van initiatieven in de geneeskunde zijn richtlijnen gebaseerd, terwijl in de tandheelkunde, peer review heeft de voorkeur [48], en richtlijnen zijn betrekkelijk gering in aantal. Het gebrek aan informatie over de kwaliteit van de programma's en het overwicht van de solo-praktijk aanzienlijk kunnen remmen de goedkeuring van P4P in de tandheelkunde. Ondernemingen De Dental Patient
Net zo aangetast, maar blijkbaar de minst betrokken partij in P4P tandheelkundige programma's zijn de tandheelkundige patiënten zelf. De urgentie voor verbetering van de kwaliteit van de tenuitvoerlegging van P4P in de geneeskunde reed is momenteel niet aanwezig is in de tandheelkunde. Ondanks de beperkte dekking en de wijdverbreide orale ziekten, zijn out-of-pocket kosten voor tandheelkundige diensten relatief laag in vergelijking met medische kosten en verwacht door de consument. Deze schijnbare onevenwicht van de cost-to-value relatie voor de meeste mensen zullen niet worden aangepakt door een P4P-systeem. Het is dus onwaarschijnlijk dat de consument zal organiseren en eisen meer toezicht op tandheelkundige diensten als zij voor medische verzorging hebben gedaan.
2. Proces van de zorg factoren
Variatie in de tandheelkundige zorg
Er is een grote variatie in de tandheelkunde behandelingsmodaliteiten, en deze variatie maar kan worden toegeschreven aan de categorieën patiënten verzorgd [49, 50]. Bijvoorbeeld, het gebruik van hechtmiddelen verschilt aanzienlijk tandartsen, hoewel overweldigend bewijs van hun effectiviteit bestaat [51, 52]. Er is ook een grote variatie in de manier waarop vroege cariës worden behandeld [53], ondanks onderzoek waaruit blijkt dat remineralisatie van glazuur cariës is mogelijk en aanbevolen [51, 54]. Tweetraps therapie, voor en na de puberteit bij ernstige klasse II-afwijking (zichtbare voortanden) nog steeds de voorkeur van veel orthodontisten, ondanks bewijs dat de enkelvoudige behandeling korter, goedkoper en dezelfde resultaten [55] . In antwoord op deze opmerkingen, Bader en Shugars [53, 56] stelde voor dat alomvattende aanpak van de verbetering van consistentie in de tandheelkundige beroepsgroep kwaliteit meer dan de traditionele methoden, die doorgaans gericht zijn op uitschieter tandartsen zou verbeteren.
Een andere mogelijke verklaring voor de waargenomen verschillen in de zorg is de gebrekkige verspreiding van recente wetenschappelijke gegevens. Hoewel dit het geval is voor sommige tandartsen zou kunnen zijn, de marginale verbeteringen verkregen via provider interventies uitsluitend op basis van het onderwijs [57] suggereren dat er extra redenen voor waargenomen verschillen bestaan. Klinische inertie, gedefinieerd als 'erkenning van een probleem, maar niet handelt in de gewenste wijze te behandelen of te voorkomen dat het probleem op basis van de huidige gegevens "[58], kan bijdragen tot vertragingen in de grootschalige implementatie van de aanbevolen zorg en is aangeboden als een alternatieve verklaring voor variaties waargenomen. Een opmerkelijk voorbeeld is het gebruik van tandheelkundige kit, naar schatting om te voorkomen dat 80% van de put en spleet cariës en sinds 1976. Na 30 jaar gepromoot door de ADA, talloze educatieve programma's en steeds meer bewijs, heeft het beroep van tandarts behaalde slechts 50% van de kinderen het ontvangen van deze dienst [59]. Ook derde molaar profylactische extracties verder aan te bevelen, ondanks bewijs tegen deze behandeling [60].
Andere overtuigende verklaringen voor de bestaande variatie in de zorg bestaan. Studies hebben aangetoond dat de verdeling van tanddiensten is anders wanneer betaling methode verandert [61, 62]. Bovendien, de variatie in behandeling besluiten heeft belangrijke kostenimplicaties [50], die lijken door ten minste gedeeltelijk het gebrek aan bewijs voor veel voorkomende tandheelkundige behandelingen [63].
Evidence Based Dentistry
uitvoerende een P4P programma is aangetoond dat variaties reduceren in de medische zorg [64, 65]. Klinische richtlijnen, die door de IOM als "systematisch ontwikkelde aanbevelingen om zorgverleners en patiënten te helpen beslissingen over passende zorg in specifieke klinische omstandigheden" [66], kan de variatie in de levering van de zorg te verminderen. In het algemeen zijn richtlijnen ontwikkeld op basis van bewijzen of deskundig advies, afwezige voldoende bewijs, volgens de ADA, evidence-based tandheelkunde is "een benadering van mondzorg dat de oordeelkundige integratie van een systematische beoordeling van klinisch relevante wetenschappelijke gegevens vereist, die betrekking hebben op de patiënt mondelinge en medische toestand en geschiedenis, met klinische expertise van de tandarts en de behandeling behoeften en voorkeuren van de patiënt "[67].
Tandheelkunde heeft een overvloed aan gepubliceerde onderzoek, maar in de meeste gebieden ontbreekt het aan de sterke aanwijzingen dat afkomstig is van gerandomiseerde gecontroleerde studies . De ADA is begonnen om te pleiten voor de praktijk van evidence-based tandheelkunde, en op te voeden tandartsen over best practices [67, 68]. Toch is de ADA blijft achter bij andere organisaties in het verstrekken van tandartsen met klinische richtlijnen (tabel 1). Op de webpagina, de ADA heeft links naar 89 thema's, elk met een aantal literatuurstudies, maar geen door de organisatie onderschreven. Binnen de ter beschikking gestelde reviews, veel rapporten citeren onvoldoende bewijs. Zo werden enkele kroon restauraties gemeld aan de meest voorkomende tandheelkundige procedure na profylaxe en periodieke mondelinge evaluatie [69] zijn. Van de zes reviews diverse aspecten van een enkele kroon restauraties in permanente tanden, vier melden onvoldoende bewijs, terwijl de andere twee rapport alleen maar eerlijk bewijs. De ADA maakt evidence-based klinische aanbevelingen slechts in drie gebieden: (1) het voorkomen van infectieuze endocarditis, (2) het gebruik van hechtmiddelen en (3) professioneel toegepast actueel fluoride.Table 1 tand- klinische richtlijnen in de National Guideline Clearinghouse ™ [81 ]
Klinische richtlijnen die rechtstreeks verband houden met de praktijk van de tandheelkunde
No.
American Dental Association kopen van 2
of American Academy of Pediatric Tandheelkunde
22
American Gespleten gehemelte Craniofacial Association
1
American Academy of Pediatrics
1
American Academy of slaapapneu
1
Center for Disease control
1
US Preventive Services Task Force kopen van 2
New York State Department of Health kopen van 2
Health Partners
4
Universiteit van Texas in Austin
1
Buiten de VS Overheidsinstanties
8
Gebieden waarop andere stomatognatisch klinische richtlijnen
Preventive Services
12
Cancer
3
Infectieziekten
7
TOTAL
67
het gebrek aan evidence-based aanbevelingen voor tandheelkundige zorg kan ook worden geïllustreerd door de volgende voorbeelden. Het Agentschap voor Healthcare Research and Quality (AHRQ) ontwikkelt en berichten evidence-based practice rapporten op haar webpagina. Van de 159 meldingen, slechts 1-tandheelkunde-gerelateerde en rapporten onvoldoende bewijs om sterk aan de uitvoering ervan. De US Preventive Services Task Force is een onafhankelijk panel van deskundigen in de eerstelijns gezondheidszorg en preventie gesponsord door de AHRQ om het bewijs te herzien. Deze groep tarieven van de kracht van het bewijsmateriaal, en zijn aanbevelingen. Van de ter beschikking gestelde 103 aanbevelingen, 2 zijn tandheelkunde-gerelateerde, waarvan er slechts één werd gewaardeerd om voldoende bewijs om de praktijk [70] (tabel 2). Ook de Cochrane Collaborative Group beoordeeld 82 onderwerpen op de mondgezondheid [71] en vond onvoldoende bewijs op veel van hen. Onder deze omstandigheid, het identificeren van beste bewijs en de integratie van het in de dagelijkse klinische praktijk is uitdagend en het is niet systematisch gedaan door veel tandartsen [72] .table 2 Tandheelkundige zorg bewijs rapporten en aanbevelingen [70, 82]
< col> AHRQ Evidence rapport
Level of Evidence
effectiviteit van antimicrobiële aanvullingen op Scaling and Root Planning Therapie voor Periodontitis
Onvoldoende
USPSTF Aanbevelingen
Level of Evidence
De USPSTF beveelt aan dat de eerstelijns gezondheidszorg artsen voorschrijven orale fluoride aanvulling op dit moment aanbevolen doses aan kinderen voorschoolse ouder dan 6 maanden waarvan de primaire waterbron is een tekort aan fluoride.
Fair
de USPSTF concludeert dat het bewijs onvoldoende is aan te bevelen voor of tegen routine risicobeoordeling van kleuters door de eerstelijns gezondheidszorg clinici voor de preventie van tandheelkundige ziekte.
Onvoldoende
Een verandering in cultuur met betrekking tot verbetering van de kwaliteit in de medische professie begonnen, hoewel het nog niet is omarmd door alle artsen [73]. Een soortgelijke verandering zal nodig zijn voordat er P4P programma's realistisch gezien kan worden overwogen in de tandheelkunde.
3. Outcome factoren
Uitkomstindicatoren
Kwaliteitsbeoordeling is een voorwaarde voor verbetering van de kwaliteit. Vergeleken met resultaten, structuur en processen gemakkelijker te meten en de meeste kwaliteitsverbeteringsprojecten sterk afhankelijk dergelijke indicator. Toch hoge kwaliteit en -processen niet noodzakelijk tot resultaten van hoge kwaliteit. Outcome indicatoren zijn de meest moeilijk te ontwikkelen en te meten [74]. Een onderzoek naar de ontwikkeling van de effectiviteit van de zorg gebruik tandplan gegevens resulteerde in 7 maatregelen 3 daarvan waren meetinstrumenten [75]. Ondanks redelijk betrouwbaarheid en gevoeligheid, de grootschalige invoering van deze maatregelen om de prestaties van aanbieders evalueren werd belemmerd door de afhankelijkheid van en de beperking van diagnostische informatie in de administratieve datasets.
Momenteel zijn er zeer weinig klinische uitkomsten indicatoren in de tandheelkunde. Onder hen zijn de rotte, Missing, Gevuld Surfaces (DMFS), Periodontal Index, Gingival Bloeden Index en Mondzorgkunde Index. Van de 352 uitkomsten indicatoren voor het publiek beschikbaar op de National Quality Maatregelen Clearinghouse, op slechts 9 zijn gerelateerd aan orale en tandheelkundige ziekten en 3 klinische uitkomst indicatoren om de praktijk van de tandheelkunde relevant [76] (tabel 3) .table 3 Clinical uitkomstindicatoren voor pediatrisch restauratieve tandheelkunde [79]
Indicator
Percentage van melktanden gewonnen (voor pathologische redenen) binnen 6 maanden na pulpotomy behandeling, tijdens de periode onder studie.
Percentage van de tanden die re-behandeling (restauratie, endodontische of extractie, maar niet met inbegrip van Pit & amp; fissuurafsluitingen). binnen 24 maanden na de eerste behandeling fissuursealant
Percentage van de tanden vereisen repeat fissuursealant behandeling binnen 24 maanden na de eerste behandeling fissuursealant.
Clinical markers
Een factor die de ontwikkeling van de resultaten indicatoren bijzonder uitdagend in de tandheelkunde maakt, is de prevalentie van chronische tandheelkundige voorwaarden, die hoeft niet vastgesteld ernst markers net als chronische aandoeningen zoals diabetes of hypertensie. Voor diabetes management, de hemoglobine A 1c niveau is een gevestigde indicator van de bestrijding van de ziekte. Bloeddruk voor hypertensie controle. Dergelijke indicatoren niet aanwezig voor het beheren tandcariës, dat is de meest voorkomende ziekte in de tandheelkunde. Cariës vooruitgang langzaam en ze worden meestal behandeld door verschillende tandartsen gedurende tientallen jaren. Bovendien zijn de meeste tandartsen op dit moment geen klinische informatie die nodig is voor de resultaten beoordelen, zoals cariës diepte op te nemen, cariës activiteit, verandering in cariës tarief, cariës risicobeoordeling, de patiënt de symptomen en het verleden behandelingen, waaronder preventieve behandelingen. Andere kwaliteit indicatoren, zoals biologische en psychosociale uitkomsten worden zelden opgenomen [77]. Derhalve is het moeilijk te maken en te valideren zinvolle uitkomsten indicatoren en de mate van bewijs in de behandeling van cariës en andere chronische aandoeningen tandheelkundige verbeteren.
Diagnostische codes
Procedure codes ontwikkeld door de ADA [78] worden geaccepteerd door derde betalers voor de vergoeding van tandheelkundige diensten in de Verenigde Staten. Echter, in tegenstelling tot medicijnen, geen gestandaardiseerde diagnostische codes bestaan voor de tandheelkunde, behalve degenen die door MCO's ontwikkeld binnen hun netwerken. Zonder mandaten verzekeraars om specifieke diagnostische informatie in te dienen, en als gevolg van de tijdsdruk van de drukke tandartspraktijken, deze informatie is regelmatig afwezig tandheelkundige grafieken. Deze omissie beperkt aanzienlijk de waarde van de retrospectieve klinische informatie en maakt aanpassing van risico's en uitkomsten evaluatie erg moeilijk. Terwijl een ideale P4P programma klinische resultaten zou belonen, de overgrote meerderheid van de medische P4P programma's nu te belonen processen van de zorg die wordt gedacht dat ze leiden tot betere resultaten. Elke tandheelkundige P4P programma's zullen waarschijnlijk te maken soortgelijke concessies en de focus op het proces tot resultaten assessments meer haalbaar gemaakt kan worden. Zo kan een P4P programma kan op dit moment alleen het meten van prestaties door middel van structuur, proces, tevredenheid van de patiënt, of het bereiken van financiële doelstellingen. Het gebruik van klinische uitkomst maatregelen zal alleen mogelijk zijn als aanvullende gegevens door tandartsen zijn ingediend.
Electronic gebitsgegevens
Andere belangrijke thema's in de ontwikkeling van uitkomstindicatoren zijn de beschikbaarheid van valide en betrouwbare informatie over de behandeling en de kosten van het verzamelen van gegevens. Gegevens zijn waardevol zolang nauwkeurig klinische werkelijkheid d.w.z. actuele status mondhygiëne risicofactoren, diagnose, behandeling en bijwerkingen te meten. Ontbrekende gegevens in patiëntendossiers maakt de berekening van de prestatie-indicatoren op basis van gebitsgegevens moeilijk [79]. Momenteel zijn veel tandartspraktijken gebruiken papieren dossiers en het verzamelen van elektronische gegevens alleen voor vergoeding doeleinden. Het beoordelen van prestaties op basis van de elektronische vorderingen informatie zou daarom een onvolledig beeld van de klinische activiteit en daarmee de kwaliteit van de zorg informatie [80] beperken. Het is mogelijk om te beoordelen op een praktijk niveau het aandeel van de patiënten die tanddichtingsproducten te ontvangen, maar de diagnostische informatie over de aard van de cariës en de geschiktheid van de behandeling van een bepaalde patiënt zou niet beschikbaar zijn in claims gegevens zijn. Modificaties van de conclusies codes kan dit probleem tot op zekere hoogte, maar dergelijke modificaties zijn niet eenvoudig te implementeren en opname kunnen variabel zijn als vergoeding is rechtstreeks gekoppeld aan de nieuwe codes. Afwezig robuuste administratieve gegevens systemen, andere prestatie-evaluatie methoden zijn getest [79]. Hoewel veel MCO's rechtvaardigen de kosten van de medische dossiers abstractie die nodig is om deel te nemen aan de vrijwillige Healthcare gegevens Information Set (HEDIS) openbare rapportage programma, zouden de hoge kosten van data-abstractie een belemmering voor de implementatie voor de individuele praktijken. Het zal waarschijnlijk enkele jaren voordat een Universal Medisch dossier wordt goedgekeurd en zelfs nog langer voor zijn tandheelkundige equivalent. In de tussentijd moet tandheelkundige P4P programma ontwerpers de onvolkomenheden van claims gegevens tegen de haalbaarheid van primaire dataverzameling gemodelleerd naar HEDIS wegen.
Tot slot, tandheelkunde is niet klaar om de eerstelijns gezondheidszorg te volgen bij de uitvoering van value-based inkoop programma. De belangrijkste elementen van een P4P programma in de huisartsgeneeskunde zijn geïdentificeerd en kan worden geoperationaliseerd: duidelijke doelstellingen, definieerbare eenheden van de beoordeling, valide prestatie-indicatoren, analyse en interpretatie van gegevens over de prestaties, prestatienormen en financiële beloning [19]. Deze elementen zijn nog niet ontwikkeld in de tandheelkunde. Toekomstig onderzoek is nodig om deze problemen aan te pakken en om een verband tussen financiële beloningen en prestatieverbetering voor tandheelkundige zorg aan te tonen.
Samenvatting
Tandheelkunde kan geneeskunde volgen door de uitvoering van P4P programma's om tandheelkundige zorg te verbeteren. P4P kan het langer duren om de tandheelkunde te dringen dan de geneeskunde, als gevolg van verschillen tussen de medische en tandheelkundige praktijk, verzekering, het gebrek aan evidence-based richtlijnen voor veel voorkomende tandheelkundige ingrepen en een daaruit voortvloeiende gebrek aan evidence-based prestatiemaatstaven. Brede acceptatie van P4P programma's zullen vereisen het beroep van tandarts en de gezondheidszorg onderzoekers om: 1) uitbreiden van de wetenschappelijke basis; 2) maken evidence-based klinische richtlijnen; en 3) het creëren van evidence-based prestatie-indicatoren gekoppeld aan de bestaande klinische praktijkrichtlijnen. P4P in de tandheelkunde zou een belangrijke wijziging van het beleid voor de tandheelkundige professie en het publiek gelijk zijn. Op basis van ons beperkt nazicht van de literatuur over evidence-based tandheelkunde en de VS tandheelkundige praktijk patronen, implementeren P4P voor tandheelkundige zorg op dit punt lijkt voorbarig.
Verklaringen
Dankwoord
Dit werk werd ondersteund door NIH subsidies U01 -de-16747, U01-DE-16746, F32-DE-18592; Drs. Safford en Barasch zijn onderzoekers verbonden aan AHRQ subsidie U18HS016956. De auteurs danken Drs. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
| 