Dr. G.V. Black zou blij vandaag nieuwe technieken, zoals hij in zijn ereplaats in het Nationaal Museum van tandheelkunde zou zijn. Geconfronteerd met beperkte keuzes, moest hij holte voorbereidingen te ontwerpen in een tijdperk waarin carieuze waren verder gevorderd dan in de huidige fluoridated wereld. Hij moest materialen uitgevonden ongeveer dezelfde tijd als het staal in zijn zwarte T-Ford gebruiken. In tegenstelling, zijn de huidige minimaal invasieve restauratieve technieken stevig op basis van veranderingen in diagnostische apparatuur, restauratieve materialen, en onze huidige kennis van de biologie van cariës.
Net als keuzes dan zwart in auto's van vandaag, hebben we een overvloed aan nieuwe materialen en keuzes te maken dan die van Dr. GV Black's tijd. In plaats van "uitbreiding voor preventie," vandaag caviteitspreparatie is om de gezondheid van de tand te behouden over een mensenleven. Minimaal invasieve tandheelkunde is de goedkeuring van detectie, diagnose, beperkte chirurgische ingrepen voor de opgraving van verval en restauratie, met uitzicht richting maximaal behoud van tandweefsel en adjunctieve remineralisatie therapie.1 Dit is de context van de nieuwe filosofie van tandcariës management.
Dit is het derde artikel in een driedelige serie over cariës management. Vorige artikelen zijn gericht op het ontstaan van cariës en cariës evaluatie techniques.2,3 Dit artikel richt zich op de veranderende methode voor de hedendaagse cariës management, het gebruik van zich ontwikkelende nieuwe concepten en technieken.
CARIES-MANAGEMENT RICHTLIJNEN
< p> Dental cariës heeft een nieuwe definitie. In 2001, het National Institute of Health (NIH) Consensus Conferentie over de diagnose en behandeling van cariës gedurende het hele leven concludeerde:
"Cariës is een besmettelijke, besmettelijke ziekten als gevolg vernietiging van tandweefsel door zuurvormende bacteriën in tandplaque, een intraorale biofilm, in aanwezigheid van suiker. De infectie resulteert in het verlies van tanden mineralen die begint bij het buitenoppervlak van de tand en kan verder door het dentine de pulp uiteindelijk compromitteren de vitaliteit van de tand. "4
Deze verklaring combineert een aantal nieuwe componenten van de traditionele aanpak geleerd in de afgelopen 20 jaar in de tandheelkundige scholen. Onze patiënten aannemen dat tandbederf wordt veroorzaakt door het eten van suikerhoudende voedingsmiddelen, niet dat cariës is een besmettelijke, besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door zuur-vormende bacteriën. Patiënten, samen met ons, hebben de mogelijkheid om opnieuw te kijken naar de manier waarop we de diagnose, preventie en behandeling van cariës
Op basis van de "medische" -. Preventieve en minder "chirurgische" - interventie model van cariës, het een passend beheer van cariës is genoemd in een toenemend aantal dentale richtlijnen. Een 2000 Federatie Dentaire Internationale artikel bespreekt een herzien model voor cariës controle in overeenstemming met de filosofie van de minimale interventie tandheelkunde:
* De vroege cariës detectie en diagnose
* cariës risicobeoordeling en vermindering van bacteriën..
* Medische model aanpak van cariës reductie, inclusief het gebruik van fluoriden en vermindering van bacteriën. Dit geldt ook voor het toezicht voor remineralisatie van verdachte gebieden.
* Het arresteren actieve laesies.
* Het plaatsen van restauraties met minimale cavity ontwerp.
* Repareren, in plaats van het vervangen van de bestaande restauraties. 5
CARIES RISICOBEOORDELING
van oudsher hebben we carieuze laesies geïdentificeerd en begonnen chirurgische behandeling van grote laesies, zonder omgaan met de onderliggende pathologie (figuur 1 & amp;. 2). Bij de eerste afspraak, naast gebit, een risicobeoordeling voor cariës en kiemreductie essentieel. Practice-protocol moet de "oorzaak" van de infectie vast te stellen. Deze ontdekking bepalen of een medische, chirurgische of combinatie interventiemodel worden gebruikt. We moeten altijd in gedachten houden dat cariës vereist tanden, bacteriën in een biofilm, en een constante voeding van koolhydraten om een laesie te creëren. Op sommige momenten, zal zure media en parafunctionele krachten ook verbetering van de cariës proces. Het identificeren van deze factoren behoort tot de cariës risicobeoordeling. Een van de meest recente evaluatie cariësrisico werd gepubliceerd in het tijdschrift van de California Dental Association in 2.003,6 Het biedt zowel een sjabloon voor cariës risicobeoordeling en een aantal leermiddelen voor patiënten. Dit kan je een startplaats te geven voor het maken van uw eigen reeks hulpmiddelen en assessments voor uw praktijk.
Een nieuw systeem voor het definiëren van cariës, te beginnen met subklinische verval verval pulpal, is ontwikkeld door Pitts7 (afb. 1 ). Hij heeft cariës gedefinieerd met vier grote indelingen:
1. Subklinische verval.
2. Zichtbare en onzichtbare glazuur verval.
3. Zichtbare en onzichtbare dentine verval.
4. Pulpal verval.
De vier fasen hebben gevolgen voor de huidige treatments.8 Figuur 3 is een aanpassing van de bovengenoemde referentie, en figuur 4 toont hoe elk van deze vier fasen past in een systeem voor onderzoek en behandeling. Elke fase correspondeert met ofwel een medische behandeling model, een model chirurgische ingreep of een combinatie. Medisch management overheerst subklinische en glazuur verval, terwijl chirurgische ingreep overheerst voor dentine verval en pulpal verval.
Wij als beroep moet zowel op de chirurgische behandeling van het letsel en het potentieel te detecteren en remineraliseren vroege laesies voordat ze vereisen chirurgische ingreep. We moeten niet operatief te behandelen vroege cariës, maar helpen om remineralisatie van deze laesies te promoten.
enscenering van de ZIEKTE
Mount en Hume een systeem bedacht voor cariës classification.9-12 The diagram in Figuur 5 zou de beoefenaar om cariës per locatie (of grootte plaatse) en de mate van cariës betrokkenheid waarderen
Er zijn slechts drie locaties voor verval op een tandoppervlak.
1. Pits en en scheuren.
2. Contact gebieden.
3. Cervicale gebieden.
Al cariës vordert in deze gebieden de omvang van de chirurgische ingreep zal toenemen. Groottes van verval zou zijn:
1. Initial letsel, met mogelijke medische interventie.
2. Decay voorbij remineralisatie.
3. Decay ondermijnen knobbel of mogelijke cusp fractuur als gevolg van verval.
4. Verlies van knobbel of incisale rand.
Elke classificatie heeft een bijbehorende andere benadering van caviteitspreparatie. Mount heeft een uitstekende beschrijving in zijn paper gepubliceerd in Operative Tandheelkunde in 2003,12
DIAGNOSE van tandcariës
Vroege diagnose van tandcariës betekent niet vroeg chirurgische behandeling. Onze traditionele methoden voor diagnose - ontdekkingsreiziger, droog gebied spiegel, en röntgenfoto -echt detecteren vergevorderde laesies. Met nieuwe technieken voor de beoordeling reeds in de markt en de technologie alleen wordt ontwikkeld, zullen we in staat om vroeg in letsels die geen chirurgische ingreep vereisen, maar kan worden behandeld met andere niet-invasieve methoden te detecteren. We kunnen beginnen om deze methoden toe te passen vandaag als we deze nieuwe apparaten af te wachten.
TERUGDRINGEN bacteriënpopulaties
Cariës ontstaat door een overmatige groei van bepaalde bacteriën die fermenteerbare koolhydraten kunnen metaboliseren en het genereren van zuren als afvalproducten hun metabolisme. Streptokokken mutans en Lactobacillus zijn de twee belangrijkste soorten bacteriën betrokken bij tandcariës en zijn te vinden in de plaque biofilm op de tand surface.13-15 Wanneer deze bacteriën zuren de zuren diffunderen tandglazuur, cement of dentine en oplossen of gedeeltelijk uit minerale kristallen onder het oppervlak van de tand te lossen. Als het mineraal ontbinding niet wordt onderbroken of omgekeerd, het begin van de ondergrond laesie wordt een "holte." Als we kunnen controleren of de bacteriële populaties te verminderen, moeten we de kans op de vorming van extra laesies of waardoor bestaande laesies in omvang toenemen (Fig verminderen. 6)
Current spoelingen gebruikt om cariës veroorzakende bacteriën omvatten de volgende verlagen:.
chloorhexidine gluconaat gebruikt tweemaal per dag gedurende twee weken. Hoog-risico patiënten kan deze behandeling nog ongeveer een jaar.
Betadine kan worden gebruikt als alternatief spoelen. Deze one-minute spoeling doodt de cariës-producerende bacteriën voor drie tot vier maanden.
BEVORDERING Remineralisatie
Dental cariës is echt een fijne balans tussen demineralisatie en remineralisatie. Het tandoppervlak zal perioden van demineralisatie en remineralisatie afhankelijk van de zuurgraad van de omgeving ondergaat. Het evenwicht tussen demineralisatie en remineralisatie wordt bepaald door een aantal factoren. Featherstone omschrijft dit als de 'Cariës Balance', of de balans tussen beschermende en pathologische factoren (afb. 6) 0,16
Of een medische of chirurgische model wordt gekozen, remineralisatie strategieën moeten worden beschouwd. De volgende zijn huidige remineralisatie producten:
* Prospec MI Paste (GC America) - een technologie die goede smaak en gemakkelijk aan te brengen crème (CCP-ACP) die Recaldent bevat. Deze pasta kan worden gebruikt als een dagelijkse tandpasta en werkt specifiek door het vrijgeven van calcium en fosfaat in een zuur milieu bij uitgedaagd de demineralisatie /remineralisatieproces
* ACP -. Amorf calciumfosfaat onder een nieuwe reeks " slimme materialen. "Onderzoek heeft aangetoond dat ACP kan, indien nodig, leiden tot de langzame afgifte van calcium- en fosfaationen en ook de mogelijkheid aangetoond om opnieuw mineraliseren tandstructuren. Als gevolg van deze "slimme materialen" kan de mogelijkheid om de tanden van natuurlijke herstelmechanisme verbeteren hebben
* novamin plakken -. Een bioactieve glas dat heeft aangetoond in-vitro resultaten voor remineralisatie in het maart 2005 American Association of Dental Research meeting.17
* fluoride lak - sodium fluoride in een hars carrier toegepast rechtstreeks naar het gebied met een borstel /spons. Merken zijn oa: Cavity Shield (Omnii), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (AR Medicom) en Fluor Protector C (Ivoclar Vivadent)
* High-doseren fluoride spoelt, gels, tandpasta en - afgezien. op recept; een grote variëteit beschikbaar.
MONDVERZORGING, thuiszorg, en dieet
Zelfs met deze nieuwe ontwikkelingen, is er geen vervanging voor de dagelijkse zorgvuldig poetsen en flossen om de bacteriële biofilm te verwijderen en breng een actueel laag van fluoride op het tandoppervlak. Dit is één van de basisprincipes van de tandheelkunde, die moet verder worden bevorderd tot onze patiënten, samen met de waarde van een goed dieet met weinig koolhydraten. We moeten ook de timing van de inname van koolhydraten en andere zure voedingsmiddelen bespreken.
CAVITEITSPREPARATIE
De voortgang van bindmaterialen (kleefstoffen en harsmaterialen) vereist een andere benadering caviteitspreparatie en ontwerp . De "geaccepteerd en onderwezen" G.V. Zwart theorie van "verlenging preventie" caviteit wordt obsolete.18 Elke caviteit wordt kenmerkend bepaald door de omvang van de laesie, niet een vooraf bepaalde holte omtrek. Het maximumbedrag van tandweefsel is bewaard gebleven, met een doel van de tand integriteit.
De belangrijkste fysieke eigenschap bij het overwegen van bindmateriaal is de sterkte van het materiaal en de band aan de tand structuur. Dit gebonden relatie met de omliggende tand ondersteunt verder de theorie voor een minimale tand voorbereiding en niet meer afhankelijk is van het ontwerp ondergraaft voor het bewaren van de restauratie. Dr. Mount's benadering van caviteitspreparatie houdt daar rekening mee. Deze verandering in mentaliteit en het vertrouwen in de restauratieve materialen vraagt om de caviteitspreparatie niet meer subjectief worden hersteld, maar tandweefsel te worden bewaard voor een lange levensduur en kracht. In werkelijkheid moet caviteitspreparatie uitsluitend bepaald door de omvang van de laesie met behoud van de restauratie afhankelijk is hechting aan het resterende tandweefsel.
Er zijn ook nieuwe instrumenten ons helpen bereiden kleine preparaten. SS White heeft ontworpen Fissurotomy Burs waarmee de arts zeer kleine occlusale scheuren te bereiden. Hun driehoekige bur kunt u openen en te verkennen verdachte fissures.19 Smart Burs, polymeer boren van SS White, zijn ontworpen om alleen het geïnfecteerde dentine te verwijderen, met achterlating van de onaangetast dentin.20-22 Met deze conservatieve weefsel verwijderen, kan men vermijd blootstelling aan pulp in diep preparaten en /of het bedrag van tandweefsel verwijderd bij het verwijderen van geïnfecteerd carieus weefsel te minimaliseren. Deze twee boren zijn voorbeelden van de soorten instrumenten die kunnen worden gebruikt voor minimaal invasieve chirurgische behandeling.
zorgstandaard
De aantrekkingskracht van minimaal invasieve tandheelkunde is dat zij voornemens is een levensvatbare evidence-based standaard van care.23 The Cochrane Collaboration en tandheelkundige organisaties, waaronder de ADA, zijn goedkeuring gehecht aan evidence-based care, zodat het doel van de minimale interventie volledig steunt dit beleid. Wel moet de gedachtegang van de dentale ook veranderen deze nieuwe denkwijze te aanvaarden en bevestigen van het aanwezige materialen en diagnostiek, tijdens het gebruik van geschikte codering en vergoeding. Bovendien moeten nieuwe behandelingsprotocollen zijn ontworpen dat zij aan ons huidige begrip van het belang van de preventie medische model, zelfs bij gebruik in combinatie met traditionele chirurgische benaderingen. Vergoeding kwesties zullen deze rijden in de toekomst.
ETHIEK EN recht van de patiënt om te weten
Gegeven een keuze, patiënten meestal kiezen niet-chirurgische behandeling. Met de groeiende gezondheid debat en toenemende bewustwording van het belang van preventie, zullen patiënten beginnen af te vragen waarom restauratieve (chirurgische interventie) wordt gekozen, herhaald, of misschien aangeboden met geen alternatieve behandeling. Het wordt van essentieel belang voor de hedendaagse tandarts voor te stellen en ondersteuning van alternatieve methoden van cariës diagnostiek, medicamenteuze behandeling /preventie en interventie.
beleidsvooruitzichten inzake terugbetalingsvoorwaarden voor Evidence-based tandheelkunde
Vandaag bewijzen minimaal invasieve tandheelkunde is duidelijk. Echter, er is een vertraging in de informatiestroom tussen de huidige geaccepteerde tandheelkundige ingrepen en de huidige evidence-based tandheelkunde klinische normen van staat boards om tandheelkundige practice.23
De geleidbaarheid van informatie over de minimaal invasieve tandheelkunde werd belemmerd door een aantal factoren. Ten eerste, wetenschappelijke informatie beweegt langzaam uit zelden gelezen tijdschriften door drukke beoefenaars die kunnen hun systemen niet snel veranderen aan het huidige ontwerp van bijscholingsprogramma's die zich richten op populaire figuren, niet per se wetenschappelijke deskundigen.
De vergoeding kan de grootste zijn barrière voor de vaststelling van minimaal invasieve tandheelkunde in de Verenigde Staten. In een 24/7 nieuws en informatie wereld, is het moeilijk te geloven dat geaccepteerde tandheelkundige codering standaarden elke twee jaar worden beoordeeld. Toch zijn ze. Bijvoorbeeld, met twee cariës-detectie-apparaten op de markt in de Verenigde Staten, die niet kon worden beoordeeld voor het coderen voor vergoeding tot 2007. Zelfs G.V. Black zou geschokt zijn dat de kunstmatige intelligentie in het huidige informatietijdperk niet wordt gebruikt om de vergoeding voor evidence-based tandheelkunde te bieden. De auteurs zijn bezorgd dat de kracht van het bewijs niet is het besturen van de huidige vergoeding, noch is het proces behendig genoeg voor vandaag - veel minder van morgen - nodig heeft om patiënten te helpen
Een recent artikel merkt op dat veel administratieve besluiten, zoals. beslissingen over de dekking, beweren "evidence based," eerder dan gebruikelijk in een gebied of type service delivered.26 Wij zijn van mening dat dit kan worden toegepast op de tandheelkunde. Voor de tandheelkunde, moet verandering de norm en de enige constante in de praktijk van vandaag geworden. Commissies die beslissingen nemen over het coderen van kwesties, staat boards, tandartsen en tandheelkundige payors moeten alle Concur op de beginselen van evidence-based tandheelkunde en meer inspelen op het hoogste niveau van service te bieden aan onze patiënten. Ethiek en professionele vraag praktijk dat we niet minder te doen.
Minimal ingreep is zeker niet extensie voor preventie. Het is een evolutie in onze benadering van de beoordeling, diagnose en behandeling van tandheelkundige caries.27 Het is ontworpen om weefsel te slaan en potentieel "genezen" of remineraliseren laesies. Het bevat wel een chirurgische benadering laesie beheer, maar dit is niet de focus. Als er nieuwe technieken beschikbaar zijn voor ons beroep te worden, moeten we deze aanpak van de zorg en actief bevorderen van het aan onze patiënten te nemen. Minimale interventie moet net zo gewoon als tandenpoetsen geworden. Minimale interventie betreft patiënten en tandartsen actief deel te beheren en te controleren cariës.
Dr. Abrams is een partner in een groepspraktijk in Scarborough, Ontario, Canada. Voor vijf jaar, is hij betrokken geweest bij het onderzoek en de ontwikkeling van een laser-gebaseerd systeem voor cariës diagnostiek. Hij is de oprichter van Four Cell Consulting. Contact met hem op dr. [email protected].
Dr. Scarlett is de wetenschap en de gezondheid van vrouwen redacteur van Woman Tandarts Journal. Een volleerd arts, wetenschapper en docent, is ze afscheid heeft genomen van de Centers for Disease Control and Prevention. U kunt contact opnemen met haar via e-mail op megscarlett @ mindspring.com.
Dr. Trost is de hoofdredacteur van de vrouw Tandarts Journal. Ze creëerde het Centrum voor Hedendaagse Tandheelkunde in Columbia, Ill., In 1989. Zij is lid van de ADA en AGD.You kunnen contact opnemen met dr Trost bij [email protected].
Overgenomen met toestemming, vrouw Tandarts Journal, maart 2005. Referenties op aanvraag beschikbaar.
Referenties
1.Murdoch-Kinch CA, McLean ME. Minimaal invasieve tandheelkunde. JADA januari 2003; 87-95
2.Abrams S, Scarlett M. deel 1 van 3:. Focus op tandcariës management. WDJ december 2003; 8-14
3.Trost L, Scarlett M, Abrams S. Deel 2 van 3:. Focus op cariës beheer: de remineralisatie uitdaging. WDJ januari 2004; 24-32.
4.NIH Consensus Development Conferentie over diagnostiek en behandeling van cariës gedurende het hele leven. 26-28 maart, 2001. J Dent Educ 2001; 65: 1162
5.FDI.. Minimale interventie in het beheer van tandcariës. Wenen; Oktober 2002.
6.Featherstone JDB, et al. Cariës beheer door risicobeoordeling: consensus verklaring. April 2002; CDA Journal 2003; 31 (3): 257-269
7.Pitts N. ICDAS - een geïntegreerd systeem voor cariës opsporen en beoordelen ontwikkeld om cariës epidemiologie, onderzoek en passende klinische beheer te vergemakkelijken.. Comm Dental Health 2004; 21:. 193-198
8.Tyas MJ, Anusavice KJ, Frenchen JE, Mount GJ. Minimale interventie tandheelkunde. FDI Commissie Project 1-97. Int Dent J 2000; 50 (1):. 17-31
9.Mount GJ, Hume WR. Een nieuwe holte classificatie. Aust Dent J 1998; 43 (3):. 153-9
10.Mount GJ. Een nieuwe indeling en technieken voor eenvoudige restauratieve tandheelkunde. Ann R Australas Coll Dent Surg oktober 1998; 14: 94-8
11.Mount GJ, Hume WR.. Een herziene indeling van cariës door de site en grootte. Quintessence Int mei 1997; 28 (5):. 301-3
12.Mount GJ. Minimale interventie tandheelkunde: rationale van de holte design. Operative Dent 2003; 28: 92-99
13.Van Houte J. Bacteriële specificiteit in de etiologie van tandcariës.. Int Dent J 1980; 30: 305-326
14.Van Houte J. De rol van micro-organismen in de cariës etiologie.. J Dent Res 1994; 73:. 672-681
15.Featherstone JDB. De cariës saldo: bijdragende factoren en de vroegtijdige opsporing. CDA Journal 2003; 13 (2):. 129-133
16.Featherstone JDB. De wetenschap en de praktijk van cariës preventie. JADA 2000; 131:. 887-899
17.Alludian SS, Greenspan D, Anusavice KJ, Mecholsky M. In vitro humane glazuur remineralisatie met behulp van bioactieve glas met tandpasta. AADR 2005; Abstract 2546
18.Black GV. Een werk over operatieve tandheelkunde: de technische procedures bij het vullen van tanden. 1917; Medisch-Dental Publishing Company, Chicago.
19.Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J. ultraconservatieve hars restauratie. J Kunnen Dent Assoc 1999; 65: 579-581
20.Boston D. Nieuw apparaat voor selectieve dentine cariës te verwijderen.. Quintessence Int'l 2003; 34 (9):. 678-685
21.Lopresti J, Klaczanay G, Thompson V, Janal M. Single blinde klinische studie van polymeer boor carieus dentine te verwijderen. IADR 2004; Abstract # 1835
22.Peters MC, Wagner WC, Klemptner A. SmartPrep instrumenten: a. Zelflimiterende eindpunt voor cariës te verwijderen? IADR 2005; Abstract # 2031.
23.Kutsch VK. Microdentistry: een nieuwe standaard van zorg. J Mass Dent Soc 1999; 47 (4):. 35-9
24.Anusavice KJ. Noodzaak voor de vroegtijdige opsporing van cariës laesies: een in de Verenigde Staten perspectief. 4e jaarlijkse conferentie van Indiana, 1999; Stookey (ed.).
25.Delta Dental Plan persbericht. Oktober 2004.
26.Steinberg E, Luce B. Evidence based? Caveat emptor! Health Affairs; 24: 1: 80-92. DOI: 10,1377 /hlthaff.24.1.80
27.White J. Achtergrond en behandeling aanpak in minimaal invasieve tandheelkunde.. JADA juni 2000; 231:. 13S-19S