Acute myospasm of & ldquo; trismus & rdquo; is goed bekend bij de tandarts en myalgie (gegeneraliseerde spierzwakte) wordt gewoonlijk verwacht met kaakgewrichtsklachten. Echter, minder goed gewaardeerd is het feit dat, zodra acute tandheelkundige pathologie is uitgesloten, & ldquo; pijn van de spier oorsprong is de meest voorkomende oorzaak van het lijden over de nek, hoofd en gezicht & rdquo;.
Na acute spierproblemen, de meest voorkomende, maar ondergewaardeerde spieraandoening die chronische of aanhoudende pijn veroorzaakt in het hoofd, nek en gezicht regio is myofasciale pijn (MFP). MFP is de meest voorkomende oorzaak van onverklaarbare orofaciale pijn en pijnlijke symptomen bij temporomandibulaire stoornissen. In een retrospectieve analyse van de verzamelde gegevens over 493 opeenvolgende patiënten verwezen naar de Universiteit van Minnesota TMJ en Facial Pain Clinic voor & ldquo; idiopathische of atypische pijn & rdquo ;, 54,2% had myofascial pijn als de primaire diagnose. In een andere studie, uitgevoerd in deze dezelfde universiteit orofaciale pijn kliniek, artsen prospectief geëvalueerd 296 opeenvolgende patiënten met chronische hoofd en nek pijnklachten. Myofasciale pijn hoofddiagnose in 55,4% van deze patiënten. Daarentegen, slechts 21% van deze patiënten had een intrinsieke kaakgewricht stoornis als de primaire oorzaak van de pijn. Wanneer aanwezig, deze pijnlijke intrinsieke gewrichtsaandoeningen waren bijna uitsluitend te wijten aan een ontsteking van de TMJ gewrichtskapsel of de retrodiscal weefsels, niet uit kliks, knalt of creptitus
Wat is & lsquo;. Myofasciale & rsquo; pijn? Myofasciale pijn, zoals gedefinieerd door Travell en Simons, is een afgeleide pijn syndroom geassocieerd met focaal tender triggerpoints (TRP) in de skeletspier dat karakteristiek ver van de plaats van de pijn. alike Veel artsen en tandartsen aandringen op noemde het myofacial pijn en denk aan het als een spierpijn van het gezicht en de kauwspieren. Anderen menen dat het een syndroom dat een aantal interne ontregeling van de TMJ plus bijbehorende lokale spierpijn gaat. Echter, MFP is een afzonderlijke eenheid en is gedocumenteerd als een veel voorkomende oorzaak van acute en chronische pijn in alle delen van het lichaam. Ondanks de spierkracht oorsprong van de pijn, is het hoofdklacht niet noodzakelijkerwijs in een spier en soms geassocieerd met autonome symptomen, gemakkelijk misleidend de diagnosticus.
MFP is niet beperkt tot tandheelkundige problemen. Bijna 30% van de patiënten zich bij een klacht van pijn bij een internist praktijk hadden ook MFP als primaire diagnose. Meer dan 80% van de patiënten die deelnamen aan een intramurale chronische pijn programma had ook MFP als de primaire diagnose. Deze rapporten benadrukken dat MFP slecht wordt erkend als een oorzaak van chronische pijn door bijna alle zorgverleners.
De intensiteit van myofasciale pijn mag niet worden onderschat. Visuele analoge schaal pijn score voor myofasciale pijn in een huisartsenpraktijk waren zo ernstig of ernstiger dan pijn door andere oorzaken, een andere reden herkenning en goed beheer is dus van cruciaal belang.
MFP is duidelijk een veel voorkomende en potentieel invaliderende wanorde. Kun je het herkennen?
klinisch onderzoek in MFP, de presentatie van pijn klacht is bijna altijd een symptoom genoemd, meestal, maar niet uitsluitend, met een diepe, doffe pijn kwaliteit. Voorbeelden van de genoemde pijn sites in het hoofd en de nek zijn de tanden, sinussen, wangen, voorhoofd, tempel, oren en TMJ. Het is belangrijk om te begrijpen dat de afgeleide pijn site is niet per se over een andere spier.
De overlappende pijn verwijzing patronen uit verschillende triggerpoints zal bepaalde primaire hoofdpijn aandoeningen nabootsen ook. Zorgvuldige evaluatie van de plaats van de pijn niet bevindingen van pathologische veranderingen geven. In feite kan elke gediagnosticeerd diepe, doffe, zeurende pijn myofasciale in oorsprong of een bijdragende myofasciale component.
geassocieerde symptomen, door fysiologische sensorische, motorische, autonome en die voorkomen bij langdurige pijn, zijn gemeenschappelijk en kan het klinisch beeld te verwarren. Geassocieerde sensorische klachten kunnen onder meer tederheid in de afgeleide pijn site, zoals gevoeligheid voor palpatie van de zijdelingse polen van de TMJ zonder gelijktijdige pijn bij gezamenlijke beweging, de hoofdhuid pijn aan het borstelen van het haar, of abnormale gevoeligheid van de tanden of tandvlees.
Motor effecten omvatten verhoogde EMG activiteit in de pijn verwijzing zone wanneer de referentie pijn is in een andere spier. Hoewel patiënten zelden klagen over dit bijzonder heeft verwezen motorische activiteit resulteert vaak in de ontwikkeling van & ldquo; satelliet & rdquo; myofasciale triggerpoints in de secundaire spier creëren van extra afgeleide pijn en verder verwarren het ziektebeeld.
autonome veranderingen zoals bleekheid, zweten, tranenvloed, loopneus, ptosis, speekselvloed, misselijkheid en braken, en tinnitus zijn ook gemeld.
verergerende factoren zijn stress, kou, immobiliteit en overmatig gebruik van de betrokken spieren. Het verlichten van factoren omvatten hete baden, rust, warmte en massage
ONDERZOEK Met MFP de patiënt & rsquo;. S pijn klacht is meestal een symptoom genoemd. Daarom is meestal ver van de spier met de schuldigen TRP. Meerdere TRP's kunnen produceren overlappende gebieden van afgeleide pijn. Kennis van de typische verwijzingspatronen kan de arts de locatie van de pijn in omgekeerd om mogelijke etiologische TRP (fig. 1-9) te identificeren. Systematische vingertop onderzoek van verdacht spieren op zoek naar strakke bands en focale tederheid, is nodig.
Effective TRP palpatie is een vaardigheid die moet worden geleerd en geoefend. De meeste spieren lenen zich plat palpatie met de punt van de wijsvinger. Sommige spieren kunnen worden gepalpeerd tussen de wijsvinger en duim voor tang-type palpatie. In het hoofd-halsgebied, de kauwspieren, sternocleidomastoideus en trapezius spieren lenen zich voor palpatie tang. Zodra een vermoedelijke Trp gevonden, 2-4 kg /cm2 druk moet worden toegepast 6 tot 10 seconden om de genoemde pijn patroon bereikt eventueel ontwikkelen. s pijn zo precies dat er geen twijfel bestaat over de diagnose, de behandeling kan de patiënt en rsquo te repliceren. Indien onduidelijkheid bestaat, specifieke TRP therapieën, zoals & ldquo; spuiten en rek & rdquo; of TRP injecties, hieronder beschreven, kan diagnostisch worden gebruikt
Alle hoofd en de nek spieren en gooi;. moeten routinematig worden onderzocht bij patiënten met een aanhoudende pijn klacht, in gedachten houden dat cervicale spier myofascial TRPS (bijv bovenste trapezius of sternocleidomastoideus) zijn bijna altijd de & ldquo; key & rdquo; triggerpoints, hun middelbare genoemd motorische effecten voeden en te bestendigen & ldquo; satelliet & rdquo; triggerpoints in de kauwspieren (bijvoorbeeld de masseter en temporalis).
De locatie van TRP en de bijbehorende pijnpatronen zijn voorspelbaar en reproduceerbaar van patiënt tot patiënt. . Een zorgvuldige bespreking van MFP, evenals een volledige compendium van de pijn verwijzing patronen voor de meeste spieren van het lichaam, is briljant uitgewerkt door Travell en Simons
VEROORZAAKT Myofascial TRPS kan ldquo zijn &; primaire & rdquo; of & ldquo; secundaire & rdquo ;.
Bij de primaire, is er meestal een geschiedenis die een duidelijk herkenbare bewegingsapparaat letsel of & ldquo omvat; macrotrauma & rdquo; zoals een val, sportblessure, auto-ongevallen of zelfs langdurige kaak opening aan de tandartspraktijk. Als alternatief myofascial TRPS ook de ontwikkeling van met chronische spier overmatig gebruik of & ldquo; microtrauma & rdquo; wijten verraderlijker factoren, zoals een slechte houding en lichaam mechanica, of herhaalde bewegingen activiteiten.
Secondary myofascial TRP's te ontwikkelen in reactie op een langdurige pijnlijk proces of ziekte, zoals inflammatoire aandoeningen van het kaakgewricht, chronische oorontsteking, aanhoudende tandpijn , migraine, kanker of andere chronische pijnlijke aandoening. De primaire schadelijke prikkel (bijvoorbeeld een derde molaar infectie) veroorzaakt een beschermende spinale reflex respons (trismus). Aanvankelijk verhoogde motorische activiteit is afhankelijk van de primaire pijn bron, maar als de primaire pijn probleem blijft lang genoeg, de motoriek wordt een onafhankelijke, zichzelf consolideren primaire pijn bron in de spier (een trigger point) dat blijft optreden nadat de primaire pijn bron (de besmette derde mol) wordt verwijderd. De pijn van deze secundaire Spierknoop verwijst doorgaans terug naar dezelfde site als de oorspronkelijke primaire pijn waardoor de arts om te geloven dat er aanhoudende pathologie, wat vaak resulteert in extra onnodige behandelingen.
Secondary myofasciale pijn moet zijn . geïdentificeerd en behandeld om onnodige behandelingen te verminderen en ook om pijn te verminderen en de respons op andere behandelingen te verbeteren wanneer de initiërende bron is ook een chronische pijn, zoals migraine of postherpetische neuralgie
Trigger punten kunnen zijn & ldquo; active & rdquo; of & ldquo; latent & rdquo ;. Zij worden als actief beschouwd wanneer de genoemde patroon pijn en geassocieerde symptomen zijn aanwezig klinisch latente wanneer zij niet klinisch aanwezig, maar kan worden opgewekt met palpatie. Triggerpoints weifelen tussen actieve en latente toestanden afhankelijk van de hoeveelheid van psychologische stress het individu onder en de hoeveelheid spier overbelasting van de aangetaste spieren geproduceerd.
PATHOFYSIOLOGIE Met enige training, myofasciale TRP's relatief eenvoudig betasten. Ondanks de relatieve gemak van de klinische identificatie van TRP, vragen bestaan nog steeds over hun structuur en de exacte pathofysiologie, maar de vooruitgang is geboekt. In 1993, een zorgvuldige monopolar naald EMG evaluatie bleek spontane elektrische activiteit of & ldquo; SEA & rdquo; bij de TRP sites, terwijl EMG evaluatie van de spieren rond de TRP was normaal. Deze doelstelling laboratorium bevinding opende de deur naar de oprichting van myofasciale pijn als een klinische entiteit met een electromyografische marker. SEA significant hoger bij patiënten met klinische pijn bij actieve TRP dan bij personen zonder klinische pijn die latente of geen TRP. SEA kan alleen worden opgenomen als de naald juist in de nidus van de TRP wordt geplaatst; beweging van de naald zo weinig als 1 mm is genoeg om het signaal te verliezen.
In 2005, Shah en zijn collega's, met behulp van een uniek in vivo microanalytische techniek, aangetoond dat de concentraties van protonen, bradykinine, calcitonine gen- gerelateerde peptide, substantie P, tumornecrosefactor-alfa, interleukine-1 beta, serotonine en noradrenaline beduidend hoger in actieve trp plaatsen dan in latente trp sites of normale spier. Bovendien, pH significant lager in de actieve TRP plaatsen dan de andere twee groepen.
Recenter zij ook aan dat TRP kan worden gelokaliseerd en geïdentificeerd met ultrasone trillingen en sonoelastography.
Psychological spanning, die veroorzaakt verhoogde sympathische output, is aangetoond dat de SEA geregistreerd van TRP verhogen, terwijl het EMG-activiteit van naburige niet-Trp site ongewijzigd blijft. Deze gegevens parallel de klinische observatie dat emotionele stress activeert of verergert pijn van TRP.
Op basis van de psychofysische beschikbare bewijsmateriaal tot nu toe en de constatering dat myofasciale TRPS vaak zijn gevestigd in en rond de motor einde plaat gebied van de spieren , Simons hypothese dat de myofasciale TRP vertegenwoordigt een oppervlakte van geïsoleerde aanhoudende spiersamentrekking gevolg van teveel acetylcholine release. Dit zou leiden tot ongecontroleerde metabolisme en plaatselijke ischemie die wordt geïnitieerd door acute excentrische spierletsel of stam. Deze theorie biedt wel een geloofwaardige verklaring voor de voelbare knobbels en gespannen spieren bands geassocieerd met TRP. De TRP knobbeltje wordt beschreven als een groep van & ldquo; spierknopen & rdquo; waarbij een aantal afzonderlijke spiervezels maximaal gecontracteerde eind-plaat zone, waardoor ze korter en breder bij dat punt dan de niet-gecontracteerde naburige vezels. Als er genoeg vezels zo worden geactiveerd, kan een voelbare knobbel ontstaan. Zoals voor de strakke band, zouden beide uiteinden van deze getroffen spiervezels maximaal worden uitgerekt en & ldquo; strak, & rdquo; het produceren van de tastbare strakke band
Klinisch gegevens bestaan waarin wordt aangetoond dat TRP's zijn echt focaal gevoelige zones in de spieren.; pijn bij palpatie is niet te wijten aan gegeneraliseerde gevoelige spieren. Inderdaad, tederheid palpatie ten opzichte van niet-TRP sites in patiënten met MFP niet significant afwijken van normalen. Ook zal de spieren bands met TRP een lokale twitch respons, een voorbijgaande samentrekking van de spieren band met diepe & ldquo geven; snapping & rdquo; digitale palpatie. Deze reactie, beste gewaardeerd in meer oppervlakkige spiervezels, is ook experimenteel onderbouwd. Een konijnenmodel van de spierrespons heeft aangetoond dat, althans bij konijnen, de spierrespons is een spinale-gemedieerde reflex.
Het mechanisme van afgeleide pijn van myofasciale TRP is onder speculatie. Volgens Mense en Vecchiet et al., Niet de convergentie-projectie en convergentie-facilitering modellen van afgeleide pijn niet direct van toepassing op spierpijn omdat er weinig convergentie van neuronen uit de diepe weefsels in de dorsale hoorn. Deze auteurs voorgesteld dat convergent verbindingen van andere ruggenmerg segmenten & ldquo; ontmaskerd & rdquo; of geopend door nociceptieve input van de skeletspier en dat doorverwijzing naar andere myotomes is te wijten aan de introductie en verspreiding van stof P naar aangrenzende spinale segmenten Simons uitgebreid op deze theorie specifiek uit de genoemde pijn van TRP.
De volgende gevallen zijn typische scenario's van myofasciale pijn die een diagnostische uitdaging voor de algemene tandarts kan bieden.
CASE HISTORY # 1A 47-jarige man gepresenteerd met een klacht van acute verliet TMJ pijn. Hij had een geschiedenis van chronische pijnloze bilaterale TMJ osteoartrose. Bij onderzoek kaak was opening 41mm met tederheid aan palpatie over de linker kaakgewricht. Deze was in palliatieve zorg zoals rust, zacht dieet, verzacht scharnieras kaak strekken en zeven dagen non-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Hij keerde een week later zeggen dat de ernstige symptomen had verbeterd, maar hij had & ldquo nog, aanhoudende pijn in de linker kaak & rdquo; samen met een piep in zijn linkeroor, vooral met balde. Actieve bereik van de beweging van de kaak was toegenomen van 41 tot 47mm en de linker kaakgewricht was nu non-tender te palpatie. Waarom moet hij nog steeds pijn? Is het te wijten aan de osteoartrose?
Hoe minder scherpzinnige arts kan nog steeds direct zijn of haar energie in de richting van de behandeling van de TMJs, vooral omdat er bilateraal werd gedocumenteerd osteoartrose, erger aan de linkerkant. Echter, de bron van de pijn was nu van myofasciale TRP's en niet het gewricht. Palpatie van de kauwspieren, met name de diepe vezels, gereproduceerd de patiënt & rsquo; s huidige symptomen, met inbegrip van de piep in zijn linker oor. Trigger punten in dit deel van de kauwspieren zijn ook gemeld eenzijdige tinnitus veroorzaken en verantwoordelijk voor de hoge toon geluid van de patiënt klaagde met klemmen. De behandeling moet gericht zijn op herstel van de kauwspieren en niet bij de asymptomatische gewricht.
CASE HISTORY # 2A 40-jarige vrouw liep een luxatie letsel aan de tand # 9 toen haar gezicht sloeg het stuur tijdens een motor auto-ongevallen. De tand werd geherpositioneerd en gestabiliseerd door haar vaste tandarts, maar de pijn niet verdwijnen. Na een half jaar had ze een wortelkanaalbehandeling. De pijn bleef. Een volgende Apexresectie was even effectief in het verlichten van de pijn. De tand werd gewonnen. Een diepe pijn pijn aanhield. Dientengevolge haar mondelinge chirurg voorgeschreven 800 mg ibuprofen en Vicodin. Ze ging naar een neuroloog die haar op gabapentin geplaatst met geen verbetering te zien. Wat kan eventueel worden waardoor haar aanhoudende pijn?
Dit is een voorbeeld van de belangrijkste triggerpoints in de sternocleidomastoideus en de bovenste trapezius spieren van de eerste whiplash-letsel, samen met langdurige tandpijn, het induceren van secundaire myofasciale triggerpoints in de temporalis spier. De behandeling moet in de eerste plaats gericht zijn op de TRP in de cervicale spieren te TRP-activiteit te verminderen in de temporalis spier. Helaas patiënt verloor haar bovenste voorste snijtanden omdat de tandartsen ze zag niet wisten myofasciale pijn als een mogelijke oorzaak van een dergelijke aanhoudende pijn, en ondanks een duidelijke pathologie, koos ervoor te concentreren op een veronderstelde tandheelkundige oorsprong voor de pijn.
behandeling aanbevolen behandeling van de MFP gaat het allerbelangrijkste identificatie en controle van causale en het bestendigen van factoren, de patiënt onderwijs, en specifieke thuis rekoefeningen. Therapeutische technieken zoals & ldquo; spuiten en rek, & rdquo; vrijwillige contract-release, TRP druk release, en TRP-injecties zijn nuttige aanvullende technieken die meestal de patiënt & rsquo vergemakkelijken. recovery s een keer de meeste Bestendigende factoren worden gecontroleerd
Instandhoudende factoren het meest omvatten mechanische factoren die een verhoogde belasting op plaatsen de spieren. Lesgeven patiënten goede houding en lichaam mechanica zal een lange weg te gaan bij het verminderen van afgeleide pijn van myofasciale TRP's, vooral in het hoofd-halsgebied. Cervicale spier TRPS bijna altijd bestendigen TRP's in de kauwspieren en moet altijd eerst worden behandeld, ongeacht de pijn klacht.
Psychologische factoren, zoals stress, dat is aangetoond dat TRP activering of depressie die pijn drempels verlaagt veroorzaken , zal bijdragen tot en bestendigen MFP. Slaapstoornissen en inactiviteit zijn ook gemeenschappelijke factoren bestendigen. Eenvoudige stress management en ontspanningsvaardigheden zijn van onschatbare waarde bij het beheersen van de gerelateerde verhoging TRP irritablity als dit een probleem. Milde depressie en slaapstoornissen kunnen worden behandeld met een lage dosis tricyclische antidepressiva en een gestructureerde oefening /activatieprogramma.
Other stand houdende factoren zijn metabolische, endocriene of nutritionele onvolmaaktheden spiermetabolisme beïnvloeden. Patiënten moeten worden gescreend op een goede gezondheid en verwees naar hun arts voor het beheer van systemische afwijkingen. In secundaire MFP, de primaire gelijktijdige pijnlijke aandoening, zoals een echte TMJ capsulitis, pulpitis, primaire aandoening hoofdpijn of chronische deafferentatiepijn moet worden behandeld of beheerd.
Spray en rek is een zeer succesvolle techniek voor de behandeling van myofasciale TRP dat een vapocoolant spray (Gebbauer, Co .; Cleveland, OH) gebruikt om de spieren te vergemakkelijken stretching. Muscle stretching is aangetoond dat de intensiteit van de afgeleide pijn en trp gevoeligheid bij patiënten met myofasciale pijn te verminderen. Vapocoolant langzaam toegepast in een systematisch patroon over de spier wordt uitgerekt en in de pijn verwijzing zone. Deze techniek en alternatieven vapocoolant worden in detail beschreven in Simons et al & rsquo;. S text
Vernaalden van TRP's met of zonder inspuiten van de oplossing is ook aangetoond dat helpen verminderen Trp activiteit mogelijk stretching.. Dry needling of injectie van & ldquo; key & rdquo; myofasciale triggerpoints is aangetoond dat de activiteit en tederheid te verminderen in verwante satelliet TRP. Klinisch is het essentieel om zorgvuldig te betasten en vind de exacte locatie van de triggerpoint en ontlokken een twitch respons met naald penetratie. Een krampreactie betekent dat het triggerpunt is gespietst en dit betekent dat het klinische resultaat diepgaand wordt. Zonder een twitch respons, een reproductie van de afgeleide pijn patroon is de tweede belangrijkste teken dat de trigger punt is gevonden. Gewoon injecteren willekeurig en overstromingen het gebied met plaatselijke verdoving is niet effectief.
Hoewel dry needling is effectief, het gebruik van een plaatselijke verdoving vermindert na de injectie pijn. Als een plaatselijke verdoving wordt geïnjecteerd, wordt 0,5% procaïne of 0,5% lidocaïne aanbevolen. Langer werkende amide lokale anesthetica of plaatselijke verdoving met adrenaline oorzaak spierschade. Injectie moet altijd worden gevolgd door een stretch. Triggerpoint injectie in de afwezigheid van een home programma dat adressen relevante bestendigen factoren zullen slechts tijdelijk verlichting bieden. Gerandomiseerde gecontroleerde studies naar de effectiviteit van botulinum toxine in vergelijking met dry needling, zout of andere placebo oplossingen in triggerpoint injecties hebben aangetoond dat de totale Botox is niet effectiever dan dry needling of andere oplossingen.
SAMENVATTING Myofascial trekker punt pijn is een uiterst voorkomende oorzaak van chronische pijn stoornissen in alle delen van het lichaam, niet alleen het hoofd, nek en gezicht. Hoewel niet beperkt tot tandheelkundige praktijk, binnen de tandheelkundige praktijk is een zeer veel voorkomende oorzaak van anders moeilijk te diagnosticeren pijn. Kenmerken omvatten meestal, maar niet uitsluitend, diepe pijn pijn in elke structuur, van focaal tender points in strakke banden van de skeletspieren (de trigger punten) genoemd. De diagnose is afhankelijk van nauwkeurige palpatie met 2-4 kg /cm2 druk voor 6-10 seconden over de vermoedelijke triggerpoint om de genoemde pijn patroon te ontwikkelen. In het hoofd-halsgebied, cervicale spier triggerpoints (key triggerpoints) vaak aanzetten en bestendigen triggerpoints (satelliet triggerpoints) en verwees pijn van kauwspieren. Beheer vereist identificatie en beheersing van zoveel mogelijk in stand factoren mogelijk (houding, lichaamshouding, psychologische stress of depressie, slecht slapen of voeding). Triggerpoint therapieën zoals spray en stretch of triggerpoint injecties worden het best gebruikt als aanvullende therapie. OH
Dr. Bernadette Jaeger is universitair hoofddocent, afdeling Mondziekten Geneeskunde en Orofacial Pain, UCLA School voor Tandheelkunde en voorzitter, mondeling examen Comité, American Board of Orofacial Pain. [email protected] Referenties en illustraties voor dit artikel zijn verkrijgbaar bij de auteur op verzoek. Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.