INTRODUCTIE Er is een groeiende trend in de richting van het uitvoeren van community-based tandheelkundige behandeling onder diepe sedatie of algemene anesthesie. Indicaties voor tandheelkundige behandeling onder narcose kan ook gelden voor patiënten met uitgebreide behandeling nodig heeft, acute situationele angst, niet meewerkt leeftijd passend gedrag, onvolwassen cognitieve functie, handicap of medische conditions.1 Patiënten die bekend is of vermoed gevoelig zijn voor maligne hyperthermie (MH) te kunnen veilig worden behandeld door het vermijden van bekende triggering agenten en ijverig toezicht op tekenen en symptomen van een reactie. Toch moet de mogelijkheid van een onverwacht MH crisissituatie voordoet. Een studie toonde aan dat 76% van de MH gevoelige patiënten meldde een afwezigheid van een positieve familiegeschiedenis van MH en 51% had een eerder saai anaesthetic.2,3 Alle teamleden moeten zich bewust zijn van de tekenen en symptomen van MH als snelle herkenning van zijn ondergaan een MH crisis en de snelle behandeling is van cruciaal belang.
Maligne Hyperthermie is een levensbedreigende, autosomaal dominant, hypermetabole aandoening van het skelet muscle.2 De incidentie van reacties in de algemene anesthesie met behulp van triggering agenten wordt geschat op 01:15 000 kinder- en 01:50 000 bij volwassenen met een prevalentie bij blanken en jonge males.2,3 maligne hyperthermie reacties kunnen worden veroorzaakt door depolariserende spierverslappers of vluchtige anesthetische middelen (tabel 1) 0,4 Triggering middelen induceren een abnormaal hoge influx van calcium in skeletspieren produceren continue en ongecontroleerde spier contraction.5 De symptomen variabel kan zijn en er is geen enkele klinische kenmerken indicatief MH. Vroege kenmerken van een MH crisis bevatten vaak tachycardie, tachypneu, spierstijfheid (met name de kauwspieren) en hypercarbia.6,7 Late klinische manifestaties kunnen omvatten blozen, cyanose, hyperthermie, gemengde respiratoire en metabole acidose, ventriculaire tachycardie, aritmie, hyperkaliëmie, verhoogd creatinine (CPK), en myoglobinuria.7 aanzienlijke morbiditeit geassocieerd met een MH-crisis onder acuut nierfalen, diffuse intravasale stolling, acute longbeschadiging, hersenoedeem, inbeslagneming en death.3
Dit rapport beschrijft het beheer van een onverwachte MH crisis tijdens algemene anesthesie in een tandartspraktijk, het ziekenhuis afdeling spoedeisende hulp en de daaropvolgende tandheelkundige behandelingen in The Hospital for Sick Children (SickKids)
CASE REPORT a 51 & Frasl;. 2-jarige blanke man, met ernstige cariës die 15,1 kg woog, gepresenteerd voor tandheelkundige behandeling onder algehele narcose in een gemeenschap tandartspraktijk. Medisch verleden was premievrij. De patiënt had nog nooit een algehele narcose ondergaan en ouders verklaarde dat er geen familiale problemen bekend met verdoving. De patiënt werd geïnduceerd door masker met behulp van sevofluraan en de daaropvolgende IV propofol. Nasale intubatie met een 4,5 geboeid buis werd opgericht zonder complicaties. De verdoving werd met sevofluraan en lachgas gehandhaafd uneventfully tot twee uur in de procedure bij de anesthesist merkte de patiënt was tachycardie (toenemende 80-130 slagen per minuut) en hypercarbie ontwikkeld (verhoging van het originele end-tidal CO2 van 60 tot 80 om gt van &; 100 mmHg), ondanks hyperventilatie. De patiënt was ook tachypnic en zijn temperatuur steeg 36,9-37,8 graden Celsius gedurende een periode van vijf minuten. Op het moment, geen masseter spasme, spierstijfheid of ritmestoornissen werden genoteerd.
De anesthesioloog verdacht een MH-crisis en onmiddellijk toegediend 100% zuurstof door een frisse verdoving circuit. Dantroleen 2,0 mg /kg en mannitol kregen. De nasale endotracheale buis werd veranderd tot een grootte vijf orale endotracheale tube naar de ventilatie te vergemakkelijken. Tandheelkundige behandeling werd gestaakt en de tanden 64 en 65 werden getemporiseerd met zinkoxide eugenol (IRM & copy;).
De patiënt werd overgebracht door de medische hulpdiensten naar een gemeenschap ziekenhuis en tegen die tijd een extra 40 mg dantroleen was geweest toegediend. Vitale tekenen genomen op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis waren: temperatuur 38,5 & deg; C, hartslag 110 bpm, ademhalingsfrequentie 17, bloeddruk 99/61 en zuurstofverzadiging van 100%. Bloedgassen, CPK en kalium werden niet verhoogd. De patiënt had een goede urineproductie en geen bewijs van myoglobinurie.
De patiënt werd overgebracht van de gemeenschap ziekenhuis SickKids Intensive Care Unit voor extra overleg met anesthesiologie en farmacologie personeel. De patiënt werd geëxtubeerd en ontladen de volgende dag met geen verdere complicaties. Aanbevelingen opgenomen toekomst verdoving worden uitgevoerd in een ziekenhuis, verwijzing naar de SickKids neuromusculaire kliniek, een tandheelkundige overleg en discussie over een mogelijke toekomstige spierbiopsie voor een definitieve diagnose MH.
Zestig dagen later, de patiënt gepresenteerd aan de afdeling spoedeisende hulp SickKids met een tweedaagse geschiedenis van verslechtering tandpijn en een dag geschiedenis van links zwellingen in het gezicht en koorts. Tandheelkundig onderzoek bevestigde een eenzijdige links gezichtsbehandeling cellulitis die betrokken de buccale en infraorbitale ruimtes. De patiënt werd op 30 mg /kg elke 8 uur dosis van intraveneus clindamycine geplaatst en toegelaten tot een kinderafdeling. Een dag later was de zwelling significant afgenomen en een afvoer fistel apicale 64 eerder getemporiseerd IRM waargenomen. Intraorale radiografieën werden geprobeerd maar vanwege het onvermogen van de patiënt om mee te werken en zijn hypergevoelig pharyngeal reflex slechts orthopantomogram mogelijk was (fig. 1). De patiënt werd overgeschakeld op orale clindamycine 150 mg elke 8 uur gedurende 7 dagen ontslagen uit het ziekenhuis en verteld om terug te keren naar de tandheelkundige kliniek in 24 uur voor de extractie van de abscessed 64.
De patiënt was dwars te liggen voor de winning onder plaatselijke verdoving . Door de patiënt angst en veiligheidsproblemen verband met de behandeling, de ouders van de patiënt gekozen voor behandeling onder algehele narcose. De infectie was goed geregeld met clindamycine en een algemene verdoving werd geboekt om onvoltooide tandheelkundige behandeling te voltooien met een wekelijkse follow-up van tekenen of symptomen van een infectie voorafgaand aan de datum van de behandeling te evalueren.
Vijftien dagen na zijn eerste presentatie aan het ministerie SickKids Emergency, de patiënt onderging een volledige narcose na het ziekenhuis MH protocol. De patiënt was gepland als de eerste procedure van de dag. De anesthesietoestel werd bereid door verwijdering van vluchtige anesthetica vaporizers, vervanging van de CO2-absorber en circuit wordt gespoeld machine gedurende 20 minuten onder hoge stroom zuurstof. De MH kar met daarin alle benodigde nooduitrusting en medicijnen, waaronder dantroleen, was bij de hand. De patiënt had een intraveneuze inductie met propofol en alle triggering anaesthetica vermeden. Een 5.5 zonder cuff nasale endotracheale buis werd ingebracht en anesthesie werd onderhouden met 30% zuurstof, 70% lachgas en een infuus met propofol en remifentanil. Tandheelkundige behandeling bestond uit twee extracties en drie restauraties. De narcose was saai en de patiënt werd postoperatief gevolgd in de post-anesthesie recovery ruimte voor vier uur volgens SickKids MH protocol vóór lozing.
DISCUSSIE Sevofluraan is een verdovingsmiddel vaak worden gebruikt bij pediatrische patiënten vanwege de nonp ungency en snelle stijging van de alveolaire verdoving concentraties waardoor een soepele en snelle inademing inducties. Hoewel de vluchtige stoffen worden veel gebruikt en bewezen veilig en effectief verdovingsmiddelen, werden deze betrokken bij verschillende gevallen van MH2. Tijdens de eerste algemene verdoving met lachgas en sevofluraan, de patiënt onverwacht gepresenteerd hypercarbie, tachycardie, tachypneu en hyperthermie, alle kenmerkend zijn voor een mogelijke MH reaction.3 Er was geen verslag van spierstijfheid, verhoging van de CPK of kalium, dus een atypische presentatie van MH was suspected.3 de differentiële diagnose opgenomen voorbijgaande toename van de CO2 secundair aan endotracheal obstructie en allergische reactie nasale.
Deze patiënt hersteld als gevolg van de snelle erkenning van de verdachte MH en de start van de snelle toediening van dantroleen. Initial interventie en SEH beheer opgenomen onmiddellijke afschaffing van de activerende middel, toediening van 100% zuurstof, dantroleen 2,0 mg /kg IV totdat de patiënt verbeterd, gevolgd door correctie van de vochthuishouding, de behandeling van complicaties en nauwgezette controle met ondersteunende ventilatie die samenviel nauw met aanbevolen behandelingsprotocollen (tabel 2) 0,7 Sinds de ontwikkeling van dantroleen, sterftecijfer MH zijn verlaagd van 80% tot 10% vanwege zijn vermogen om calcium afgifte remmen en voorkomen spier contraction.9
de voorbeeldig beheer van dit vermoedelijke MH crisis in een kantoor onderstreept door de onverwachte begin van een episode en de behoefte aan de snelle diagnose zowel op inductie of tijdens anesthesie en behandeling. Paraatheid is inclusief toegang tot dantroleen en medische hulpdiensten.
Samenvatting Een grondige medische voorgeschiedenis is van het grootste belang bij het screenen op patiënten met een risico van een MH reactie. Het wordt sterk aanbevolen dat iedere patiënt met een positieve geschiedenis van MH vereist GA in een ziekenhuis worden behandeld. Er kan echter spontane gevallen doen zich overal algemene verdoving worden verstrekt. Vereisten van The Royal College of Dental Surgeons van Ontario Richtlijnen geven elk gebruik van triggering agenten voor MH vereist temperatuurcontrole en directe toegang tot dantrolene.10 Als een MH reactie optreedt tijdens de tandheelkundige behandeling, vroege herkenning en snelle behandeling is noodzakelijk om te voorkomen leven veranderen morbiditeit en fataliteit. OH
Dr. Trang Nguyen is een inwoner van de Discipline van Pediatrische Tandheelkunde aan de Faculteit der Tandheelkunde van de Universiteit van Toronto. Dr. Gabriella Garisto is een assistent-professor in de Discipline van anesthesie aan de Faculteit der Tandheelkunde van de Universiteit van Toronto en onderhoudt ook een mobiele tandheelkundige anesthesie praktijk. Dr. Christian Zaarour personeel is een anesthesist in de afdeling anesthesie bij The Hospital for Sick Children en assistent-professor in de afdeling anesthesie aan de Universiteit van Toronto. Oral Health is ingenomen met deze originele artikel. Referenties 1. & ENSP, American Academy of Pediatric Tandheelkunde. Richtlijn over het gebruik van verdoving personeel in de administratie van kantoor op basis van diepe sedatie /algehele anesthesie aan de pediatrische tandheelkundige patiënt. Pediatr Dent 2010; 32 (6): 184-6,2 & ENSP; Strazis KP, Fox AW.. Maligne hyperthermie: een overzicht van gepubliceerde gevallen. Anesth Analg 1993; 77: 297-304. 3. & ENSP; Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandon BW, Lehman EB. Klinische presentatie, behandeling en complicaties van maligne hyperthermie in Noord-Amerika van 1987 tot 2006. Anesth Analg 2010; 110: 498-507. 4. & ENSP; Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Ed.) (2001).. Clinical Anesthesia 4 Eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & amp; Wilkins.5 & ENSP;. Haas DA, Jong ER, Harper DG. Maligne hyperthermie en de algemene tandarts: de huidige aanbevelingen. J Can Dent Assoc 1992; 58:. 28-33,6 & ENSP; Fortunato-Phillips N. Maligne Hyperthermie bijwerken 2000. Crit Care Nurs Clin Noord-Am 2000; 12: 199-210,7 & ENSP; Hopkins PM.. Maligne hyperthermie: vooruitgang in de klinische behandeling en diagnose. Br J Anesth. 2000; 85:. 118-28,8 & ENSP; Dipchand A, Friedman J (Ed.) (2009). De Hospital for Sick Children Handbook of Pediatrics, Toronto, Canada: Saunders Elsevier.9 & ENSP; Resenbaum HK, Miller JD.. Maligne hyperthermie en myotone aandoeningen. Anesthesiol Clin N Am. 2002; 20: 385-426,10. Het Royal College of Dental Surgeons van Ontario. (2009). Richtlijnen: Gebruik van sedatie en algemene anesthesie in de tandheelkundige praktijk. Verzending. Ontvangen oktober 15,2011, http://www.rcdso.org/sedationAnaesthesia_pdf/Guidelines_sedation_06_09.pdf.
[email protected]