De intraveneuze (IV) toediening van bisfosfonaten werd beschouwd als een absolute contra-indicatie voor de plaatsing van tandheelkundige implantaten, als gevolg van het verhoogde risico van bisphosphonate- verwant osteonecrose van de kaak (BRONJ). Echter, het bewijsmateriaal met betrekking tot deze vereniging is afkomstig van patiënten die behandeld worden voor diverse vormen van uitgezaaide kanker. In het hier gerapporteerde geval van een patiënt kreeg een tandheelkundig implantaat terwijl het ondergaan van IV behandeling met zoledroninezuur voor osteoporose. De auteurs bespreken de huidige bewijsmateriaal met betrekking tot de risico's van tandheelkundige ingrepen bij patiënten die IV bisfosfonaten voor deze indicatie. Zij evalueren ook belangrijke risicofactoren en de besluitvorming route in dergelijke gevallen. Op basis van de bewijzen heeft ontvangen een enkele intraveneuze infusie van zoledroninezuur voor de behandeling van osteoporose niet een absolute contra-indicatie voor plaatsing implantaat.
Bisfosfonaten verminderen of zelfs osteoclasten onderdrukken en kunnen derhalve gebruikt om diverse aandoeningen die abnormale botresorptie veroorzaken behandelen. In de 1980 鈥 檚, bisfosfonaten toegediend via de intraveneuze (IV) route werd aanvankelijk gebruikt voor de behandeling van kwaadaardige aandoeningen die de botweefsel, zoals multiple myeloom en botmetastasen van borst- en prostaatkanker. 1,2 De relatief recente introductie van IV bisfosfonaten voor de behandeling en preventie van osteoporose is de toepassing van deze medicijnen uitgebreid tot een aanzienlijk deel van de volwassen bevolking. 3 Verlies van botgeïntegreerde implantaten in combinatie met bisfosfonaten werd al in 1995 gerapporteerd 4 Vanzelfsprekend, vroege studies gericht op positieve resultaten van het gebruik van deze middelen tezamen met implantaatbehandeling, zoals het verhogen van het contact tussen bot en implantaat. 5,6 de mogelijkheid van een verband tussen het gebruik van bisfosfonaten voor kankertherapie en osteonecrose van de kaakbeenderen werd eerst aan de orde in 2003. 7 Verdere studies bij kankerpatiënten bevestigde de associatie tussen IV behandeling met bisfosfonaten en de toestand later beschreven bisfosfonaat gerelateerde osteonecrose van de kaak (BRONJ). 8-10 echter, deze associatie lijkt minder duidelijk wanneer bisfosfonaten worden gebruikt voor behandeling of preventie van osteoporose. Behandeling van osteopenie en osteoporose omvat een veel lagere cumulatieve dosis dan het geval is voor kankertherapie. Kenmerkend is de vereiste dosering bereikt door systemische orale toediening, maar IV toediening wordt steeds de voorkeursbehandeling. 11,12 Talrijke documenten in de tandheelkundige literatuur het risico van invasieve tandheelkundige procedures onderzocht patiënten behandeld met orale bisfosfonaten en hebben geconcludeerd dat tandheelkundige procedures niet zijn gecontraïndiceerd voor deze patiënten, 13 bewijs sterker is voor de behandeling van minder dan 5 聽 jaar 鈥? looptijd. 14 bij intraveneuze toediening, de weinige kranten die dit onderwerp besproken hebben meestal beschouwd als deze vorm van therapie een absolute contra-indicatie voor tandheelkundige ingrepen, vooral electieve operatie 15,16 zoals tandheelkundige implantaten. Echter, deze conclusie op basis van gepubliceerd onderzoek voor patiënten met kanker en wordt geen onderscheid gemaakt op basis van het doel van de behandeling, soort medicatie, cumulatieve dosis of de duur van de behandeling. De huidige manuscript beschrijft een patiënt die was behandeld met IV bisfosfonaten voor osteoporose en wie was een kandidaat voor tandheelkundige implantaten en een overzicht van de onderliggende bewijsmateriaal om de besluitvorming en planning van de behandeling te ondersteunen in soortgelijke gevallen. onderzoek een 58-jarige man zocht behandeling in de auteurs 鈥? kliniek vanwege de-cementeren van een post-en-core wederopbouw in tand 21 (fig. 1a, 1b). Klinisch onderzoek bleek secundaire cariës, evenals een verticale breuk met subgingivale marges in de palatinale kant van de wortel, vergezeld van een gelokaliseerde periodontale pocket van 6 聽 mm (fig. 聽 2). De patiënt had geen pijn of andere symptomen, maar was zeer bezorgd over het esthetisch probleem en de mogelijke gevolgen voor zijn sociale en professionele leven. Radiografisch onderzoek bevestigde de breuk met subgingivale marges en de secundaire cariës en bleek ook een periapical radiolucentie (fig. 聽 3). Tijdens de medische anamnese vermeldde de patiënt een recente diagnose van osteoporose en de ontvangst van een intraveneuze infusie van 5 聽 mg zoledroninezuur 8 maanden voor het huidige bezoek. De patiënt wordt naar een tweede infusie ontvangt ongeveer 4 maanden (d.w.z. 1 maand na de eerste infusie). Anders, de patiënt was gezond Beschrijving van de behandeling Het besluit werd genomen om tand 21. extraheren Na de extractie werd het stopcontact gecuretteerd om granulatieweefsel te verwijderen (Fig . 聽 4 en 5). Het stopcontact werd overgelaten om te genezen zonder hechtingen of verdere interventie. Genezing was saai, zonder klachten, hoewel iets trager dan verwacht. Zes weken na de extractie, werd een implantaat geplaatst volgens het protocol voor de vertraagde directe plaatsing. Een midcrestal incisie in het gebied van de tand 21, met een geringe afgifte incisie werd uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Na reflectie van een mucoperiostal flap, één implantaat (4.1 脳 12 聽 mm Bone Level Regular CrossFit implantaat, Straumann Bazel, Zwitserland) werd geplaatst, met gelijktijdige verhoging van de buccale bot (met behulp van Bio-Oss 0,25 mm 聽 xenograft korrels en Bio- Gide resorbeerbare membraan Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Zwitserland). Een deksel schroef werd geplaatst, en het implantaat werd ondergedompeld voor een herstelperiode van 3 聽 maanden. Een video van de operatie en genezing evenementen is te vinden op:. Http://youtu.be/LqyGGiHOU-o Na de 3-maands genezing periode, die saai was (Fig 聽. 6), het implantaat werd blootgesteld met een biopsie punch, en een helende aanslag was aangesloten (Fig 聽. 7). . Twee weken later werd het implantaat gerestaureerd met een gecementeerde keramische kroon op een zirkoonoxide abutment (fig. 聽 8a-8e) Figuur 6: Genezing van de operatieplaats 3 maanden na plaatsing van het implantaat. Figures 8c, 8d: Buccale en occlusale uitzicht, respectievelijk van de definitieve restauratie met een keramische cement 鈥 搑 etained kroon. Follow-up onderzoek 6 maanden na plaatsing van het implantaat vertoonde geen tekenen van pathologie of wijzigingen in de zachte of harde weefsels, en de patiënt had geen subjectieve klachten. Verdere klinisch en radiografisch onderzoek 1 en 2 jaar na de operatie nodig zijn om op lange termijn succes en stabiliteit van het implantaat te bevestigen. Echter, als de grote meerderheid van de gevallen van BRONJ gerelateerd aan tandheelkundige ingrepen als complicaties van postoperatieve genezing zijn verschenen, is het redelijk om te veronderstellen dat grote risico's met betrekking tot de procedure niet meer aanwezig zijn. Echter, de potentieel voor toekomstige optreden van BRONJ in deze patiënt niet uitgesloten, vooral als hij verder wordt bisfosfonaat behandeling. In de hier gerapporteerde geval tand 21 werd unrestorable vanwege geacht een combinatie van factoren, bepaald aanwezigheid van een verticale breuk met diepe subgingivale marges periapicale radiolucentie en secundaire cariës. Extraction zou voor de hand liggende manier van handelen onder normale omstandigheden zijn geweest; Omdat de patiënt een enkele injectie van zoledroninezuur had, werd nadere aandacht vereist. 17 Zoledroninezuur is een van de zogenaamde tweede generatie bisfosfonaten en een van de meest potente stikstof bevattende geneesmiddelen van deze groep. 18 farmacokinetische gegevens zijn niet beschikbaar voor gebruik van dit geneesmiddel bij patiënten met osteoporose. In 64 patiënten met kanker, post-infusie plasmaconcentraties van zoledroninezuur snel af in de eerste 24 uur 聽 en de terminale eliminatiefase verlengd, met slechts kleine hoeveelheden van het geneesmiddel nog traceerbaar na 48 uur 聽. Er werd aangenomen dat het saldo van het geneesmiddel, vermoedelijk gebonden aan bot, werd langzaam vrijgegeven terug in de systemische circulatie. 11 Het gebruik van bisfosfonaten is gecorreleerd met een verhoogd risico op BRONJ na invasieve tandheelkundige ingrepen . Bijgevolg afweging van alle besluitvorming factoren in dit geval zou onder meer een evidence-based risicobeoordeling een risico 鈥 揵 enefit analyse en een herziening van de klinische omstandigheden en de patiënt 鈥 檚 wensen. Risk Assessment het kwantificeren van het risico op complicaties zoals BRONJ bij patiënten die bisfosfonaten voor osteoporose is moeilijk, gezien de bestaande bewijs. De geschatte cumulatieve incidentie van BRONJ bij kankerpatiënten behandeld met IV bisfosfonaten verluidt varieert van 0,8% tot 12%. 19 Time behandeling blijkt een belangrijke factor te zijn, aangezien de incidentie van BRONJ onder patiënten behandeld voor 4 verhoogd van 1,5% tot 12 聽 maanden tot 7,7% bij degenen behandeld gedurende 37 tot 48 聽 maanden. 10 op basis van deze gegevens, sommige auteurs hebben aanbevolen roerende alle electieve procedures van patiënten die IV bisfosfonaten. 15 echter, zoals hierboven aangegeven, deze cijfers afkomstig van kankerpatiënten die behandelingskuur is heel anders dan voor osteoporose. Behandeling van kanker kan meerdere doses bisfosfonaten omvatten (meestal maandelijks, of vaker, basis) en patiënten kan een scala van andere geneesmiddelen, zoals corticosteroïden krijgen. Bij de patiënten met uitgezaaide kanker bij wie BRONJ voorgedaan, het mediane aantal behandelingscycli was 35 en de mediane tijd van de blootstelling aan bisfosfonaten was 39,3 maanden. 10 In tegenstelling, een studie naar eenmaal per jaar infusie van zoledronaat voor het beheer van osteoporose in 8000 individuen rapporteerde slechts één potentiële episode van BRONJ in elk van de placebo en interventie groepen en beide gevallen opgelost antibiotica en kleine debridement. 12 drie jaar follow-up van deze patiënten vertoonde geen enkel geval van BRONJ helemaal. 20 een recente systematische review geconcludeerd dat een patiënt die orale bisfosfonaten voor een periode van minder dan 5 jaar is 鈥 渟 AFE 鈥? tandheelkundige procedures, met name tandheelkundige implantaten te ondergaan. 14 echter, de auteurs opgemerkt dat 5 jaar van orale therapie zou leiden tot hogere cumulatieve concentraties dan eenmalige intraveneuze doses zoledroninezuur (5 聽 mg). algemeen op basis van deze bevindingen, het risico op complicaties zoals BRONJ na een eenmalige intraveneuze infusie van zoledroninezuur lijkt erg laag te zijn. Risico 鈥 揃 enefit Analyse een belangrijk probleem dat de gerapporteerde incidentie van BRONJ heeft beïnvloed in veel de huidige onderzoek heeft de definitie van osteonecrose, onduidelijke en voortdurend veranderende tot minstens 2005. het belangrijkste probleem in verband met de tijdsduur dat wond-genezing kan worden uitgesteld voordat de voorwaarde waar is osteonecrose gediagnostiseerd. Initiële heling (d.w.z. re-epithelisatie) van tandheelkundige wonden, zoals naar de tandheelkundige extracties, duurt meestal 1-3 聽 weken. Rekening houdend met dat veel van deze patiënten hadden andere medische aandoeningen, had radiotherapie ondergaan of kregen steroïde therapie, langdurige genezing (zolang 6 weken) zou niet noodzakelijkerwijs gerelateerd zijn aan de osteonecrose. In 2009, een rapport van de task force van de American Society for Bone en Mineral Research definieerde een 鈥 渟 uspected 鈥? geval van osteonecrose als 鈥 渁 n gebied van de blootgestelde bot in de maxillofaciale regio die is geïdentificeerd door een zorgverlener en is aanwezig voor minder dan 8 weken 鈥? 19 BRONJ zou de definitieve diagnose alleen als 8 weken verstreken zonder dat volledige genezing. De huidige criteria voor een diagnose van BRONJ zijn als volgt: Een poging werd ook gedaan om de klinische fasen van osteonecrose van de kaak te definiëren 21: Meer recent stadium 0 toegevoegd voor patiënten met tekenen van osteonecrose van de kaak, maar geen uitstekende botten. 19 Hoewel BRONJ is een belangrijke complicatie is meestal beheersbaar en volgens sommige auteurs, zelfs voorkomen. 22 Frequent preventief tandheelkundig onderzoek, gecombineerd met de identificatie van risicopatiënten en optimale mondhygiëne, 8 kunnen de resultaten te verbeteren en de incidentie van BRONJ verminderen. < sup> 22 het beheer van BRONJ omvat gewoonlijk conservatief antibioticatherapie, debridement van de wond en verwijdering van alle necrotische botsegmenten toediening van medicijnen voor symptomatische verlichting, optimale mondhygiëne en lokaal gebruik van chloorhexidine bevattende antiseptische mondspoeling. 23 Onder patiënten die orale therapie met bisfosfonaten, BRONJ vordert slechts zelden buiten het podium 2. 24 In één geval van BRONJ die ontwikkeld na extractie van een kies, had de patiënt behandeld met aledronate 5 聽 jaar, en genezing werd bereikt na de behandeling werd veranderd van alendronaat voor teriparatide. 25 Een typische klinische manifestatie van BRONJ met blootstelling necrotisch botweefsel, wordt getoond in fig. 9 聽. Na debridement van de wond en verwijderen van het necrotische botsegmenten (fig. 聽 10 en 11), wordt de wond gehecht voor primaire genezing, zorgt voor een goede dekking van het onderliggende bot (fig. 聽 12). A biopsie monster uit een kern BRONJ laesie zou slechts osteonecrose onthullen, zoals voorgesteld door de aanwezigheid van 鈥 渆 mpty 鈥? osteocyten. Toch zou de onmiddellijke perilesionale zone sterven osteocyten, necrotische afval, bloedingen en een robuuste inflammatoire infiltraat van lymfocyten en plasmacellen vertonen. Opmerkelijk, in sommige gezichtsvelden, een aanzienlijk aantal osteclasts worden gezien op het botoppervlak. Indien aanwezig in grote aantallen konden deze cellen het been uitsterfkarakteristiek van deze aandoening verergert (fig. 聽 13). Een aantal recente studies hebben gesuggereerd dat gereduceerde serum niveaus van C-terminale telopeptide osteoclast onderdrukking kan bepalen en kan voorspellen van het risico van de ontwikkeling van BRONJ na dentoalveolaire operatie. 26 het blijft echter te bezien of een dergelijke serummerkers duidelijke voorspellende waarde, zoals de weinige onderzoeksrapporten beschikbaar tegenstrijdige resultaten hebben gepresenteerd. 27 Figuur 12: De betrokken site wordt gehecht voor genezing door primaire intentie. specifieke klinische voorwaarden In het geval is gemeld, de evaluatie van de specifieke klinische voorwaarden aangegeven dat verdere behandeling van de tand 21 ongepast zou zijn geweest . Naast de herstellende problemen, het periapicale pathologie was een zorg, aangezien BRONJ heeft niet alleen betrekking op tandheelkundige procedures, maar ook met onbehandelde tandheelkundige pathologie. In dit verband is het interessant om op te merken dat de interne tandheelkundige procedure die is gekoppeld aan BRONJ is extractie van een tand. 11,23,28 overleg met de patiënt 鈥 檚 arts is een essentiële stap in de besluitvorming, hoewel de belangrijkste verantwoordelijkheid ligt bij de operationele tandarts. Na uitvoerige risicoanalyse, en op voorwaarde dat de patiënt acht de risico's aanvaardbaar zijn, verder te gaan met de winning zou de eerste stap zijn, aangezien deze procedure is van essentieel belang voor de patiënt 鈥 檚 gezondheid. In het onderhavige geval werd het saai genezing gezien als een positief teken voor voortzetting van het implantaat, hoewel op geen enkele wijze gegarandeerd dat implantaten ook vrij van complicaties zou zijn, aangezien de mogelijkheid van latere optreden van BRONJ niet kon worden uitgesloten . Om de auteurs 鈥? kennis, dit is de enige gepubliceerde verslag van het implantaat bij een patiënt behandeld met IV zoledronaat voor osteoporose. In 2 eerdere meldingen, patiënten met Paget 鈥 檚 ziekte die werden behandeld met IV bisfosfonaten ontvangen tandheelkundige implantaten, zonder enig teken van BRONJ, 29,30, terwijl andere case reports beschreven succesvolle implantatie voor het herstel van de schade veroorzaakt door BRONJ 31 bij patiënten behandeld voor kanker. voor de patiënt hier beschreven, nog een dosis van zoledroninezuur was waarschijnlijk in de komende maanden nodig zijn na plaatsing van het implantaat, en het zou kunnen dat de timing van de tandheelkundige ingrepen in zijn opzichte van toediening van belang. Als zodanig kan het wenselijk zijn om alle vereiste tandheelkundige procedures voltooien voordat de tweede dosis, om de risico's te minimaliseren. 6 Ontwikkeling van osteonecrose van de kaak is gekoppeld aan langere blootstelling aan bisfosfonaten en dus hogere cumulatieve dosis en verlengde overleving, evenals gelijktijdige behandeling, zoals prednisolon of thalidomide gebruik. 32 Zodra een besluit is genomen om een implantaat te plaatsen, moet de algemene voorzorgsmaatregelen voor een atraumatische procedure in acht worden genomen. Primaire dekking van de wond (om ondergedompeld genezing van het implantaat mogelijk te maken) kunnen ook ten goede komen. Het zou beter zijn om substantiële vergroting te vermijden, maar esthetische overwegingen kunnen sommige buccale augmentatie procedures noodzakelijk maken. Er is weinig bewijs ter ondersteuning van het gebruik van antibiotica in combinatie met de plaatsing van het implantaat in gevallen als deze, hoewel een preventieve rol antibiotica is voorgesteld op basis van een beperkte retrospectieve bevindingen. 33 echter in dat geval met een verhoogd risico en beperkte beschikbare gegevens, zou er geen kwaad om zoveel voorzorgsmaatregelen mogelijk zijn. door IV infusie van bisfosfonaten steeds meer gebruikt voor de behandeling van osteoporose, is het belangrijk om het risico van dergelijke therapie tegen de risico's van de behandeling van kanker met deze geneesmiddelen te onderscheiden. Op basis van bestaande gegevens, is de ontvangst van een enkele intraveneuze infusie van zoledroninezuur voor de behandeling van osteoporose niet tot een absolute contra-indicatie voor plaatsing implantaat.
Case Report
Figuur 1a:. Smile line weergave van de patiënt op het eerste consult.
Figuur 1b: Tooth 21 lijkt verlengd als gevolg van de-cementeren van de post-en-core kroon en verticale wortelfractuur.
Figuur 2: Palatale gezien tand 21.
Figuur 3: Periapical radiolucentie en de marge van de verticale breuk te zien in de cone-beam computertomografiescan.
Figuur 4: De extractie socket.
Figuur 5: Granulatieweefsel bevestigd aan het apicale gebied en de breuklijn zichtbaar waren na extractie van tand 21.
Figuur 7: Blootstelling van het implantaat en abutment.
figuren 8a, 8b: Buccale en occlusale uitzicht, respectievelijk van de zirconia aanslag op zijn plaats.
Figuur 8e: Radiografische beeld van het implantaat op de abutment verbinding.
Discussie
Asymptomatische aanwezigheid van blootgesteld of necrotische bot, met geen bewijs van infectie.
aanwezigheid van de blootgestelde necrotische bot, begeleid door een infectie en erythema, met of zonder purulente afscheiding.
Aanwezigheid van alle fase 2 kenmerken met extra functies, zoals pathologische fracturen, aftappen sinus of communicatie (zowel intra-orale of extra-orale), en osteolysis.
Figuur 9: Typisch uiterlijk van necrotische bot te wijten aan bisfosfonaat-gerelateerde osteonecrose van de kaak. Het necrotische bot wordt blootgesteld in de juiste achterste onderkaak.
Figuur 10: De betrokken site na verwijdering van necrotische bot segmenten.
Figuur 11: Necrotic bot segmenten die uit het getroffen site zijn verwijderd.
Figuur 13: bisfosfonaat-gerelateerde osteonecrose van de kaak (BRONJ): In deze histologische sectie van een-BRONJ getroffen botlaesie, kunnen populaties van osteoclasten 聽 in acht worden genomen gemengd met lymphoplasmocytic cellen op het bot oppervlak. (High power 20 脳).
conclusies
DE AUTEURS