Abstracte achtergrond
Het doel van dit artikel is een bijdrage te leveren aan de discussie over hoe te benaderen patiënten die nieuwe oraal toegediend anticoagulantia (Noas) dabigatran etexilaat (een directe trombineremmer), rivaroxaban en apixaban (factor Xa-remmers), vóór, tijdens en na de tandheelkundige behandeling in het licht van de meer recente knowledges.
Discussie
in de tandheelkunde en kaakchirurgie, de grootste problemen bij de behandeling van patiënten die directe trombineremmers en factor Xa remmers is het risico van bloedingen en het ontbreken van een specifieke omkeermiddel. De mate van de nierfunctie, de complexiteit van de chirurgische procedure en risico van de patiënt van bloeden door andere bijkomende oorzaken, zijn de belangrijkste factoren om te overwegen tijdens chirurgische tandheelkundige behandeling van patiënten die Noas. Voor patiënten die eenvoudige tandextractie of kleine kaakchirurgie procedures, onderbreking van NOA algemeen niet nodig, terwijl een grotere controle bloeden en stopzetting van het geneesmiddel (minimaal 24 uur) worden aangevraagd voor invasieve chirurgische procedures, afhankelijk van renale functie.
Samenvatting
de arts heeft om te oordelen dat het aantal patiënten die Noas snel toeneemt. Aangezien de beschikbare gegevens niet voldoende zijn om een evidence-based tandheelkundige beheer vast te stellen, moet de tandarts voorzichtigheid en aandacht te gebruiken bij de behandeling van patiënten die dabigatran, rivaroxaban en apixaban.
Sleutelwoorden
Novel orale anticoagulantia Dabigatran Rivaroxaban Apixaban tandheelkundige behandeling Achtergrond
in de laatste jaren nieuwe oraal toegediende anticoagulantia geneesmiddelen (NOA) geïntroduceerd in de klinische praktijk voor patiënten die lijden aan verschillende ziekten en aandoeningen die het gebruik van langere duur antistollingsbehandeling (profylaxe en behandeling van longembolie en veneuze trombose vereisen, met inbegrip van de profylaxe na orthopedische chirurgie, preventie en behandeling van trombo-embolische complicaties in verband met boezemfibrilleren en /of prothetische kleppen vervanging, vermindering van het risico van overlijden, re-infarct en trombo-embolische complicaties na een myocardinfarct) [1]. Net als subcutane of intraveneuze toediening laag molecuulgewicht heparine (LMWH) en in tegenstelling tot cumarinederivaten (warfarine en acenocoumarol), deze nieuwe medicijnen belemmeren specifieke stappen van de stollingscascade. Drie soorten Noas zijn onlangs goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten en in verschillende Europese landen, waaronder Italië. Dit zijn dabigatran, die werkt als een directe trombineremmer (DTI), rivaroxaban en apixaban die werken als factor Xa-remmers (FXaI). Een vierde FXaI, EDOXABAN, verkregen de recente goedkeuring van het Europees Geneesmiddelenbureau in Europa (april 2015, 23) [2].
Voordelen van dabigatran, rivaroxaban, apixaban en EDOXABAN moeten worden onderzocht in hun vermogen om een te bieden stabiele anticoagulatie in een vaste dosis zonder de noodzaak om de coagulatie met routine laboratoriumtests (INR) monitor. Ze hebben een relatief snel begin en bereiken een maximale concentratie in een paar uur [3]. Bovendien, in tegenstelling tot de vitamine-K-antagonisten, ze een brede therapeutische marge, lage drugs- to interacties tussen geneesmiddelen en geen significante voedsel interacties tonen [1, 4]. Ondernemingen De progressieve verspreiding van Noas heeft een directe weerslag op verschillende tandheelkunde specialiteiten in het bijzonder in een chirurgische context. Door hun relatief recente introductie, specifieke studies met betrekking tot tandheelkundige behandeling van patiënten die Noas zijn verkrijgbaar in de literatuur pas vanaf 2012. Er zijn geen gegevens bestaan met betrekking tot tandheelkundige behandeling van patiënten die werden behandeld met EDOXABAN. Het doel van dit artikel is een bijdrage te leveren aan de discussie over hoe te benaderen patiënten die dabigatran, rivaroxaban en apixaban, voor, tijdens en na de tandheelkundige behandeling in het licht van de meer recente knowledges. Voor dit doel, een uitgebreid zoeken van de literatuur door middel van PubMed uitgevoerd Pubmed Central (http (www NCBI NLM nih gov /pubmed....):... //Www NCBI NLM nih . gov /PMC /), Medline (http: //www. NLM nih gov /BSD /pmresources html) en Cochrane databases (http:.... //www cochranelibrary . com /), werd uitgevoerd vanaf inceptions selectie van de laatst in augustus 2015. "Dabigatran", "Rivaroxaban", "Apixaban", "anticoagulantia", "Dental", "Oral", "Surgery", in combinatie met de Booleaanse operator 'AND' werden gebruikt als zoekalgoritme. Studies die algemene en specifieke informatie in een tandheelkundige context voorzien op Noas zijn geïdentificeerd en geselecteerd.
Discussie
Dabigatran etexilaat (Pradaxa®)
Dabigatran etexilaat is een specifiek, omkeerbare DTI dat, na orale toediening, is snel geabsorbeerd en omgezet in zijn actieve vorm, dabigatran, through-esterase gekatalyseerde hydrolyse in plasma. Werkingsmechanisme van dabigatran is om te binden met de actieve site op gratis en trombus-gebonden trombine (factor IIa) dus het kan niet fibrinogeen omvormen tot fibrine [5]. Het heeft een snelle aanvang van de actie met een piek plasma concentratie 0,5-4 uur. De halve -life eliminatie is 12-14 uur bij gezonde patiënten, 14-17 uur bij ouderen en tot 27 uur bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring & lt; 15-30 ml /min) [6]. Dabigatran geen substraat van het cytochroom P-450. De werkzaamheid van dabigatran werd eerst beoordeeld door de RE-LY studie in 2009 [7]. De resultaten toonden aan dat, op een totaal van 18.113 patiënten die lijden aan atriumfibrilleren aangeworven voor de studie, een dabigatran dosis van 150 mg tweemaal daags werd in verband gebracht met lagere tarieven van een beroerte en systemische embolie, maar soortgelijke tarieven van de grote bloeden in vergelijking met warfarine veronderstelling. Op een 110 mg tweemaal daags, dabigatran vertoonden gelijksoortige tarieven van een beroerte en systemische embolie bij het vergelijken met warfarine, maar met aanzienlijk lagere gevallen van grote bloeden. De belangrijkste bevinding was dat de mate van hemorragische beroerte met beide doses dabigatran minder dan een derde van die van warfarine, zonder verlies van de werkzaamheid tegen ischemische beroerte [7].
Hoewel het voorschrijven kosten van dabigatran significant hoger dan die van warfarine, de totale kosten voor de gezondheidszorg lijkt kosteneffectiever dan warfarine [8]
Monitoring van dabigatran algemeen niet noodzakelijk is.; Echter, in geval van nood, het trombine-stollingstijd (TT) en de ecarine stollingstijd (ECT) zijn de meest gevoelige proeven voor het kwantificeren antistolling tarief. De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) minder gevoelig, met name voor hogere doses dabigatran maar toch aanbevolen bij noodsituatie vanwege de brede beschikbaarheid [9, 10]. De INR-test is ongevoelig voor de activiteit van dit geneesmiddel en kan niet worden verhoogd bij patiënten die dabigatran [11].
Voor patiënten die ervaren minderjarige bloeden gebeurtenissen, zou de vertraging van de volgende dosis of het stopzetten worden vermeld, hoewel deze keuze moet worden geëvalueerd met voorzichtigheid gezien de mogelijke risico van ischemische gebeurtenissen [12]. Voor matige of ernstige bloeden, behandelingen omvatten mechanische compressie, chirurgische ingreep, vloeistof vervanging, hemodynamische ondersteuning, orale houtskool toepassing (recente inname van dabigatran) en hemodialyse. Voor levensbedreigende bloeden, behandeling omvat de toediening van protrombinecomplex concentraten of houtskool en ondersteunende maatregelen [13], hoewel recent onderzoek toonde geen effect van protrombinecomplex concentreert zich op aPTT, TT en ECT [12]. In oktober 2015 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurd idarucizumab, een monoklonaal antilichaam fragment (Praxbind®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Duitsland) voor de behandeling van patiënten die dabigatran etexilaat bij omkering van de anticoagulerende effecten van dabigatran is nodig voor spoedoperatie /dringende procedures of in levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen [14]. Idarucizumab snel en volledig omgekeerd (binnen minuten) de anticoagulerende activiteit van dabigatran in 88-98% van de patiënten in een eerste klinische studie [15]. De goedkeuring van idarucizumab aanzienlijk zal invloed hebben op de aanpak van hemorragische complicaties in verband met dabigatran waarschijnlijk het oplossen van de problemen die zijn voor het ontbreken van een bewezen omkering strategie had opgeworpen met betrekking tot ernstige bloeden gebeurtenissen bij patiënten die dit NOA [12, 16].
staken van anticoagulantia, met inbegrip van dabigatran voor electieve chirurgie of invasieve procedures plaatst patiënten met een verhoogd risico op een beroerte en, als het staken noodzakelijk is, moet dabigatran zo snel mogelijk worden hernieuwd mogelijk [17].
Perioperative bloeden geassocieerd met dabigatran etexilaat
in de RE-LY studie (dabigatran versus warfarine bij de behandeling van atriale fibrillatie), het percentage ernstige bloeden geassocieerd met een invasieve procedure of chirurgie werd uitgedrukte [18]. Grote bloeden was vergelijkbaar met dabigatran 110 mg tweemaal daags (3,8%), dabigatran 150 mg tweemaal daags (5,1%) en warfarine (4,6%). Bloeden was groter in die spoedoperatie (18%, 18% en 22%, respectievelijk) ondergaan. Het risico van grote bloeden was verhoogd bij degenen die het overbruggen van antistolling kregen in vergelijking met degenen die dat niet deden, een effect dat zowel werd gezien met dabigatran (grote bloeden met en zonder overbrugging, 6,5% versus 1,8%) en warfarine (6,8% versus 1,6% ) [19].
Perioperative trombo-embolische risico verbonden aan dabigatran etexilaat
van de 4591 patiënten die electieve procedures of chirurgie in de RE-LY studie ondergingen, de perioperatieve trombo-embolische risico was 1,2%, op basis van een samengestelde eindpunt van een beroerte , cardiovasculaire dood, en longembolie. Er waren geen verschillen in trombo risico dabigatran versus warfarine, of met hoge versus lage dosis dabigatran. Echter, werd dringende chirurgie geassocieerd met een hoger risico van ischemische beroerte of systemische embolie dan electieve chirurgie (warfarine: 1,8% versus 0,4%; dabigatran 150 mg tweemaal daags: 1,4% versus 0,4%; dabigatran 110 mg tweemaal daags 2,8% versus 0,3 %) [18].
Dental overweging voor patiënten die dabigatran
de belangrijkste zorg bij de behandeling van patiënten die diagnostische studie is het risico van bloedingen in de tandheelkunde en kaakchirurgie ook. De recente goedkeuring van idarucizumab zal helpen bij het oplossen van de problemen in verband met de afwezigheid van een specifieke omkering agent voor dabigatran. Tot op heden zijn er geen gepubliceerde studies over het voorkomen van bloedingen bij patiënten die dabigatran geweest. Echter, een aantal studies aangetoond dat het risico op bloedingen bij patiënten die diagnostische studie is vergelijkbaar met die warfarine wanneer de INR waarden variëren tussen 2 en 3 (behalve voor gastrointestinale bloeden) [7, 18, 20]. Voor patiënten die eenvoudige tandextractie of kleine kaakchirurgie procedures (gelokaliseerde chirurgische extractie, gelokaliseerd parodontale chirurgie, apicectomies, incisie biopsie of excisie van lokale mucosale laesie), kan worden aangenomen dat het risico is vergelijkbaar met die van patiënten die vitamine K antagonisten en met een INR & lt; 3 [12]. Een van de eerste regels om het risico van bloeden te verminderen, is de chirurgische procedures zo laat mogelijk uitgevoerd na de laatste aanname dabigatran. Na de operatie kan de lokale hemostatische maatregelen zoals hechten, gelatine spons of cellulose gaas, tranexaminezuur mondspoeling (tweemaal daags gedurende 2-5 dagen) te helpen bij het beheersen van postoperatieve bloedingen [21, 22]. Electieve invasieve chirurgische procedures als meerdere chirurgische extracties, het verwijderen van uitgebreide intraosseous laesies of kaakchirurgie moet een grotere controle bloeden en zelfs de beslissing van het staken van het medicijn te vragen omdat sommige tandheelkundige patiënten een hoger risico op bloedingen kunnen hebben bij het nemen van dabigatran [6 ]. Een patiënt met een hoog risico op bloeden in een chirurgische context is een onderwerp dat hemorragische complicaties zouden kunnen ontwikkelen (ook levensbedreigende) die belangrijk hemostatische ingrepen (zoals weefsel of vasculaire hechtingen, het gebruik van pro-stollingsmiddelen of reversal agents) nodig. Verschillende factoren eens bij de beoordeling van bloedingsrisico en deze zijn patiënt-afhankelijke of een operatie-afhankelijk. Patient-afhankelijke factoren zijn leeftijd, nier-functionaliteit, aangeboren of verworven wijzigingen van de coagulatie, aanname van antiplatelet of bloedverdunners (dat wil zeggen patiënten ouder dan 75 jaar en het nemen van acetylsalicylzuur, op lange termijn NSAID's of clopidogrel of prasugrel) [23]. Operatie-afhankelijke factoren worden gecorreleerd aan de invasiviteit en de moeilijkheidsgraad van de operatie. Om het risico van bloeden te beoordelen, moet de patiënt-afhankelijke factoren en chirurgie-afhankelijke factoren tezamen worden onderzocht. In die zin is een nauwkeurige anamnese en chirurgische planning zijn uiterst belangrijk om deze hoge risicocategorieën onderscheppen. Eigenlijk is de best beschikbare protocol met betrekking tot stopzetting van dabigatran in electieve chirurgie is dat door Van Ryn et al voorgesteld. [9]. Hierbij is rekening gehouden met de mate van nierfunctie, de complexiteit van de chirurgische procedure en het risico van bloeden van de patiënt als gevolg van andere oorzaken gelijktijdig (tabel 1). Bovendien, TT of aPTT uitgevoerd 6 tot 12 uur voorafgaand aan de chirurgische behandeling kan aangeven, wanneer de normale als de anticoagulerende effect van dabigatran heeft besloten [6] .table 1 Gids voor stopzetting van dabigatran voor electieve chirurgie; indicaties zijn op elkaar afgestemd voor de nierfunctie en het risico op bloedingen (Van Ryn et al., 2010) [9]
Cretinine klaring (ml /min)
Tijd van het staken vóór de operatie voor standaard risico op bloedingen
Tijd van het staken vóór de operatie voor een hoog risico op bloedinga
& gt; 80
24 uur
2-4 dagen
& gt; 50 tot ≤ 80
24 uur
2-4 dagen
& gt; 30 tot ≤ 50
≥48 h
4 dagen
≤30b
2-5 dagen
5 dagen
aDeterminants van bloedingsrisico zijn: type operatie (hart-, neurale, buik-, een operatie waarbij belangrijke organen of vereisen volledige hemostase), gevorderde leeftijd, comorbiditeit (dwz grote hart-, ademhalings-, leverziekten) en gelijktijdig gebruik van antibloedplaatjestherapie
bDabigatran controindicated
dabigatran moeten opnieuw worden hernieuwd stabiel stolsel heeft gevormd, wordt binnen 24-48 uur na chirurgie, door de snelle aanvang van het geneesmiddel [1].
Anyway, alle modificaties van de behandeling met dabigatran hebben met te bespreken arts van de patiënt in termen van risico-voordeel voor de chirurgische behandeling optimaliseren zonder verhoging van het risico op trombo-embolie. Bij patiënten nodig een onderhoud van antistolling tijdens de uitgebreide grote kaakchirurgie, zou een overstap naar LMWH worden beschouwd [12]. Bovendien, in de postoperatieve fase, aandacht worden besteed aan de toediening van pijnstillers. Hoewel dabigatran niet rechtstreeks met NSAIDs, zowel het risico van bloedingen [12]. Om deze reden moet het voorschrijven van NSAID's worden gemaakt met de nodige voorzichtigheid, de voorkeur alternatieve geneesmiddelen voor pijnbestrijding. Paracetamol of opioïde geneesmiddelen veiligere alternatieven voor patiënten die dabigatran [12].
Dabigatran fungeert als een substraat van P-glycoproteïne 1 (P-gp 1), een belangrijk eiwit van het celmembraan dat vele vreemde stoffen pompen uit cellen . Gelijktijdig veronderstelling van een sterke P-gp 1 inductoren zoals rifampicine, dexamethason en carbamazepine, is gemeld aan een significante daling van de plasmaconcentratie-versus tijd curve en de piek serum concentratie van dabigatran. Daarom worden deze geneesmiddelen niet aanbevolen bij patiënten die diagnostische studie [1]. Een enkele dosis van 400 mg ketoconazol, een P-gp 1 remmer, werd gemeld aan de piekplasmaconcentratie van dabigatran verhogen tot 135%, terwijl gelijktijdige behandeling met claritromycine, een matige P-gp 1 inhibitor, nagenoeg geen effect op dabigatran concentraties . [1].
Rivaroxaban (Xarelto®) De toediening van P-gp 1 remmers zoals ketoconazol (en mogelijk itraconazol, erytromycine, claritromycine) dient te worden vermeden of, indien nodig, kan een lagere dosis van dabigatran worden vermeld
rivaroxaban is een oraal toegediende selectieve, omkeerbare FXaI dat bindt met de deel van factor XAI dat de activering van protrombine (factor II) katalyseert [1]. Rivaroxaban kunnen vrije factor Xa maar ook stolselgebonden factor Xa en factor Xa gebonden aan het protrombinasecomplex remmen [5]. De drug geeft een snel begin en de piek plasma-concentratie in 2,5-4 uur na orale toediening (eenmaal daags) bereikt. De halfwaardetijd bedraagt 5,7-9,2 uur (tot 12-13 uur bij patiënten ouder dan 75 jaar) en ongeveer 51% van de rivaroxaban ondergaat een metabolische afbraak, zonder tussenkomst van cytochroom P-450. FXaIs, met inbegrip van rivaroxaban, iets verlengen protrombinetijd (PT) en aPTT. Geen routinematige controle van rivaroxaban is over het algemeen echter vereist, in geval van nood, wordt anti-factor Xa gerapporteerd als de meest nauwkeurige meting van antistolling.
Rivaroxaban wordt aangegeven in de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen onderworpen aan electieve heup- of knievervangende chirurgie in de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie volgende DVT bij volwassen patiënten [4]. De werkzaamheid van rivaroxaban in vergelijking met warfarine, werd getest in de raket-AF studie, een grote klinische proef die de doeltreffendheid van de geneesmiddelen in vermindering van ischemische beroerte of systemische embolie bij patiënten getroffen door atriale fibrillatie [24] onderzocht. Recente meta-analyse en systematische gebleken dat FXaI vermindert het aantal slagen en systemische embolische gebeurtenissen vergelijking met warfarine bij patiënten met atriale fibrillatie. FXaI lijkt ook het aantal grote bloedingen en intracraniële bloedingen verminderen in vergelijking met warfarine [25, 26].
Rivaroxaban heeft geen specifiek tegengif [1] hoewel sommige studies suggereren het gebruik van recombinant factor VIIa of actieve concentraat protrombine complex antagoniserende het anticoagulerende effect [27]. Onlangs is een gemodificeerde vorm van factor Xa bestudeerd als potentiële antidotum voor factor Xa remmers. Dit recombinant eiwit (r-Antidote, PRT064445, Portola Pharmaceuticals) ondergaat momenteel klinische proeven voor de effectiviteit van de omkering van de effecten van orale factor Xa-remmers (rivaroxaban en apixaban) [28].
Perioperative bloeden geassocieerd met rivaroxaban
minor bloeden gebeurtenissen zijn waargenomen in 4-7% van de patiënten, terwijl & lt; 1-2% ervaren grote bloeden gebeurtenissen [29].
In de raket AF trial (rivaroxaban versus warfarine voor atriumfibrilleren), de snelheid van de grote bloeden geassocieerd met een invasieve procedure of een operatie bedroeg 2,3% [30]. Bloeden was vergelijkbaar tussen de twee anticoagulantia, en tussen patiënten die het overbruggen van antistolling en degenen die dat niet deden ontvangen.
Perioperative trombo-embolische risico verbonden aan rivaroxaban
In de raket AF proef, een gerandomiseerde, dubbelblinde, dubbel-dummy studie van rivaroxaban en warfarine in niet-valvulaire boezemfibrilleren, baselinekenmerken, management, en de resultaten, met inbegrip van een beroerte, niet-centrale zenuwstelsel systemische embolie, overlijden, myocardinfarct, en bloeden, werden gemeld bij de deelnemers die tijdelijke onderbreking ervaren (TI, 3 -30 dagen) om welke reden [30]. De at-risk periode voor de resultaten in verband met TI was van TI beginnen tot 30 dagen na de hervatting van de studie drug. In 14.236 deelnemers die ten minste 1 dosis van de studie drug ontvangen, 4692 (33%) ervaren TI. Deelnemers met TI waren vergelijkbaar met de totale ROCKET AF populatie met betrekking tot de basislijn klinische kenmerken. Slechts 6% (n
= 483) van TI incidenten betrokken overbruggen therapie. Stroke /systemische embolie tarieven tijdens de at-risk periode waren vergelijkbaar in-rivaroxaban behandelde en warfarine behandelde deelnemers (0,30% versus 0,41% per 30 dagen).
Rivaroxaban is de enige NAO, met een studie die onderbreking van de behandeling overwogen voor apixaban en dabigatran meer studies nodig zijn.
Dental overweging voor patiënten die rivaroxaban
tot op heden zijn er geen klinische trials ondersteuning van specifieke maatregelen in geval van een bloeding in de tandheelkundige patiënten die rivaroxaban. De meest actuele informatie suggereren dat onderbreking van rivaroxaban is niet vereist voor eenvoudige operatie zoals tandextractie [1, 31]. In het algemeen zijn de aanwijzingen voor dabigatran zijn ook van toepassing op rivaroxaban. Derhalve kan het geneesmiddel gewoonlijk toegediend zonder onderbreking, ongecompliceerde extracties en dergelijke tandheelkundige procedures bij patiënten met normale nierfunctie functionaliteit [6]. Zoals dabigatran, rivaroxaban moet worden gestaakt ten minste 24 uur voor kaakchirurgie bij patiënten met een risico op overmatig bloeden of verminderde hemostase [1]. Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie kan een periode van & gt noodzakelijk; 24 h na het stoppen omdat ze een significante verhoging van de maximale plasmaconcentratie en langere halfwaardetijd van rivaroxaban [1]. Wanneer stopgezet, moet rivaroxaban niet opnieuw worden gestart direct na de operatie, maar meestal binnen 24-48 uur te wijten aan de snelle aanvang [1]. Zoals voor dabigatran, de beslissing van stopzetting moet zorgvuldig met de patiënt de arts om mogelijke trombo-embolische complicaties te voorkomen worden besproken.
PT en APTT zijn niet klinisch bruikbaar zijn bij de beoordeling van het antistollingsmiddel effect voor kaakchirurgie bij patiënten die rivaroxaban [1, 17].
bij het voorschrijven van medische therapie voor de behandeling van orale en dentale aandoeningen, behandelaar niet vergeten dat tweederde van rivaroxaban wordt gemetaboliseerd door cytochroom P-450 systeem (met name cytochroom P3A4) en is ook een substraat van P-gp transporters [6]. Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4 en P-gp remmers zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol kan serum concentratie van rivaroxaban te vergroten en moet worden vermeden. Uiteindelijk alleen fluconazol kunnen gelijktijdig worden toegediend met de nodige voorzichtigheid [6]. Claritromycine, een sterke CYP3A4-remmer en een matige P-gp-remmer, verhoogt iets piek serum concentratie van rivaroxaban bij toediening met een dosis van 500 mg tweemaal daags. Ook erytromycine (matige CYP3A4 en P-gp inductor) niet tot een klinisch significante toename van de serumconcentratie van rivaroxaban wanneer in een dosis van 500 mg, maal per dag [1]. Omgekeerd, rifampicine, een CYP3A4-inductor, kan het metabolisme van rivaroxaban het verlagen van het niveau van antistolling te vergroten [6].
Er zijn geen meldingen van interactie tussen rivaroxaban en amoxicilline, cefalexine, cefazoline, ampicilline of clindamycine [17]. Derhalve kan geen van deze antibiotica veilig worden gebruikt. Verhuur No klinisch relevante interactie waargenomen tussen rivaroxaban en NSAIDs, hoewel een studie van Kubitza et al. [32] een significante verlenging van de bloedingstijd bij patiënten die rivaroxaban en naproxen opzichte van degenen die rivaroxaban alleen. Echter, de verhoogde bloedingstijd resulteerde niet klinisch relevant. Ook is opgemerkt dat patiënten die gelijktijdig met medicinale opiaten ervaren hogere grote of niet-bekende klinisch relevante postoperatieve bloeden in vergelijking met de co-medicinale met NSAIDs. Op basis van deze informatie, is voorzichtigheid nodig bij het gebruik van NSAID's en opioïden bij patiënten die rivaroxaban. Een zorgvuldige controle van de entiteit van bloeden is geïndiceerd bij deze patiënten vooral tijdens en na de chirurgische tandheelkundige procedure [1].
Apixaban (Eliquis®)
Apixaban is de meest recent geïntroduceerde directe antistollingsmiddel. Het is een omkeerbare oraal toegediend FXaI met dezelfde therapeutische indicaties van dabigatran en rivaroxaban. Na opname, wordt de piekplasmaconcentratie in ongeveer 1-3 h bij een orale biologische beschikbaarheid van ongeveer 60%. De halfwaardetijd van het geneesmiddel ongeveer 12 uur en wordt vrijwel volledig uitgescheiden in de gal [4]. Zoals rivaroxaban geen specifieke omkering middel bestaat voor apixaban. In het geval van noodsituaties, kunnen recombinant factor Vila, recombinant factor Xa of geactiveerde trombine complexen worden gebruikt. In situaties van normale bloeden, kan de vertraging of stopzetting van de volgende dosis voldoende is om op te lossen bloeden zijn. Echter, weinig gegevens beschikbaar zijn voor een correct beheer van apixaban in het geval van bloedingen en verdere studies zijn nodig in dit opzicht.
Perioperative Bleeding gekoppeld aan apixaban
Data Aristoteles trial (apixaban versus warfarine voor atriumfibrilleren) [33] toonde aan dat het percentage ernstige bloeden geassocieerd met een invasieve procedure of operatie was 1,8%. Grote bloeden was vergelijkbaar bij patiënten die apixaban of warfarine (1,6% tegenover 1,9%) en bij patiënten die continue of onderbroken apixaban (1,6% tegenover 1,7%). In de warfarine arm, het tempo van de grote bloeden was 3,0% bij degenen die warfarine bij degenen die het onderbroken voortgezet versus 1,3%. Veel van de procedures waren laag risico (tandheelkundige extractie, oogheelkundige chirurgie, coloscopie of endoscopie).
Perioperative trombo-embolische risico verbonden aan
apixaban Gedurende 9260 procedures uitgevoerd op patiënten in de ARISTOTELES proef, de perioperatieve trombo-embolische risico was 0,57% voor warfarine en 0,35% voor apixaban [33].
Dental overwegingen voor patiënten die apixaban
Omdat apixaban is een van de meest recent op de markt gebracht directe antistollingsmiddel (2013), weinig gegevens of richtlijnen beschikbaar zijn voor het beheer van tandheelkundige patiënt die deze drug. In het algemeen kan dezelfde indicaties voor dabigratran en rivaroxaban geldig. Eigenlijk is er geen noodzaak om apixaban voor tandheelkundige ingrepen bij patiënten zonder comorbiditeit voor meer bloeden, maar verdere studies zijn nodig in dit opzicht op te schorten. Net als rivaroxaban, toediening van krachtige CYP3A4 en P-gp remmers gecontra-indiceerd [4].
Slotoverwegingen
Samenvatting van de belangrijkste kenmerken van dabigratran etexilaat, rivaroxaban en apixaban is weergegeven in tabel 2. Tabel 3 geeft een overzicht van de meest recente richtlijnen voor tandheelkundige behandeling van patiënten die NOAs.Table 2 Belangrijkste kenmerken van de nieuwe orale anticoagulantia (Noas)
Noas
Class
Indicaties
Dosering
Tijd om piekplasmaconcentratie
Half life
Routes van eliminatie
Monitoring van coagulatie
Dabigatran etexilaat
Direct trombineremmer
Preventie van cerebrovasculaire complicaties bij niet-valvulaire boezemfibrilleren; heup en knie vervangende operatie; veneuze trombo-embolie profylaxe en beheer Gids tweemaal daags 110 Mg- 150 mg
2-4 h
12-14 uur; 14-17 uur bij ouderen; 15-18 h in een matig verminderde nierfunctie; tot 28 uur in gevorderde nierfunctiestoornis
80% nier-,
20% lever-
Niet nodig
Rivaroxaban
Direct remmer van factor Xa
Preventie van cerebrovasculaire complicaties bij niet-valvulaire boezemfibrilleren; veneuze trombo-embolie profylaxe en beheer Gids 20 mg per dag
2,5-4 h
5-10 uur; 12-13 uur bij patiënten & gt; 75 jaar
66% renale, 28% in feces
Niet nodig
Apixaban
Direct remmer van factor Xa
Preventie van cerebrovasculaire complicaties bij niet-valvulaire boezemfibrilleren; veneuze trombo-embolie profylaxe en beheer
5 mg tweemaal daags
1-3 h
10-14 h
25% renale, 55% intestinale, overblijfsel lever
Niet nodig
Tabel 3 Samenvatting van de meest recente richtlijnen voor de tandheelkundige behandeling van patiënten die Noas
Auteur
Type NOA
kleine chirurgische ingrepen (laag-gemiddeld risico) een
grote chirurgische procedures en /of co-morbiditeit (hoog risico) b
Firriolo FJ en Hupp WS 2012 [1 ]
Dabigatran
voor tandheelkundige procedure die bloeden te betrekken: laat de dagelijkse dosis niet te stoppen bij patiënten met een normale nierfunctie en zonder andere risicofactoren voor een verminderde hemostase
voor orale en maxillofaciale chirurgische procedures met mogelijke complicaties voor overmatig bloeden en /of verminderde hemostase: stoppen met dabigatran ≥ 24 uur voor de operatie of langer afhankelijk van een nierfunctiestoornis en bloedingsrisico (tabel 1) van Zazzle.nl Start de drug ten minste 24 uur na de operatie
..
Rivaroxaban
voor tandheelkundige procedure die bloeden te betrekken: laat de dagelijkse dosis niet te stoppen bij patiënten met een normale nierfunctie en zonder andere risicofactoren voor een verminderde hemostase
voor orale en maxillofaciale chirurgische procedures met mogelijke complicaties voor overmatig bloeden en /of verminderde hemostase: stoppen met rivaroxaban ≥ 24 uur voor de operatie of langer afhankelijk van een nierfunctiestoornis en bloedingsrisico (tabel 1) van Zazzle.nl Start de drug ten minste 24 uur na de operatie
<.. br>
Davis C et al., 2013 [12]
Dabigatran
Voer een operatie zo lang mogelijk na de laatste dosis
Met lokale hemostatische maatregelen
Stop met 2-3 half -lives voor de operatie moment van staken
Pas op nierfunctiestoornis
Hong CH en de islam I, 2013 [36]
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
Verlanglijstje Winkelwagen Heb administratie niet veranderen
Gebruik lokale hemostatische maatregelen
Hang administratie 24 uur voor de operatie en start drugs na volledige hemostase is bereikt ten minste na 24 uur na de operatie
