Abstracte achtergrond
Het belangrijkste doel van dit onderzoek was om de geselecteerde clinico-pathologische kenmerken van Oral plaveiselcelcarcinoom beschrijven (OSCC) in Sri-Lanka
Materials & amp.; methoden Ondernemingen De steekproef bestaat uit 896 biopten gediagnosticeerd als OSCC. De klinische en histopathologische kenmerken werden geanalyseerd met behulp van de Chi-kwadraat test.
Resultaten
Van de 896 biopten, 801 waren primaire OSCCs, terwijl 95 waren terugkerende OSCCs. Meeste patiënten (78%) waren de 5
e tot 7 e levensdecennium en toonde een mannelijke voorkeur. Het mondslijmvlies was de meest voorkomende van lagere OSCC bestaande uit 43% van het monster. Van de primaire OSCCs, met bekende TNM, 86% waren in fase 3 & amp; 4 en meerderheid (59%) van trap 4 tumoren toonde tumor op één of meer excisie marges. Van de terugkerende OSCC, 46% ontwikkelden hun recidieven binnen een jaar na de excisie van de primaire tumor.
Conclusie
In Sri-Lanka, OSCC is een groot probleem. Slechts de helft van de patiënten hadden volledig weggesneden tumoren (met goedkeuring van & gt; 5 mm op alle uitsnijding marges) aan de werking en recidieven verscheen vroeg. Deze gegevens moeten worden beschouwd in de toekomst beleid van OSCC in Sri-Lanka.
Sleutelwoorden
Oral plaveiselcelcarcinoom metastase Neck dissectie Achtergrond
Volgens de Sri Lankaanse kankerincidentie gegevens voor het jaar 2005, opgesteld door de nationaal programma Kankerbestrijding, kanker van de lip, mond- en keelholte was de meest voorkomende kanker bij mannen die zich met een ruwe tarief van 12,7 per 1,00,000 bevolking. Anderzijds, bij vrouwen is het minder voor dan kanker van de borst, baarmoederhals, eierstok, schildklier en slokdarm met een ruw snelheid van 3,8 per 100.000 populatie [1]. Bovendien, Sri Lanka heeft ook een van de hoogste mondkanker sterfte in de wereld.
Meerderheid van kankers die optreden in de mondholte orale plaveiselcelcarcinoom (OSCC) die door de gestratificeerde squameuze epitheel van de buccale slijmvlies, tong, vloer van de mond, gehemelte en lip. Het gebruik van tabak, hetzij in de vorm van sigaretten, sigaren, pijpen en beedi of rookloze tabak gebruikt voor betel kauwen is zonder twijfel aangetoond dat de belangrijkste boosdoener van OSCC zijn [2, 3]. Zelfs met deze kennis, in Sri Lanka, OSCC is een van de belangrijkste gezondheidsproblemen als zowel mannen en vrouwen van het platteland van het land van oudsher kauwen betel quid, die areca noot, tabak, kalk pasta en kruiden gewikkeld in betelnoten blad [4 bevat ]. Daarnaast betelnoten kauwen mannetjes ook roken en neem alcohol, die de gevoeligheid voor OSCC ontwikkelen verder verhoogt. Ondernemingen De klinische uitkomst van patiënten met OSCC wordt beoordeeld op basis van tumor-node-metastase (TNM) -systeem en op dit moment is de meest betrouwbare indicator waarop de therapeutische beslissingen worden genomen. Volgens TNM staging, stadium I of II stadium definieert een relatief kleine primaire tumor zonder nodale betrokkenheid. Stage III en stadium IV omvat grote primaire tumoren, die kunnen binnendringen in de onderliggende structuren en /of verspreiden naar regionale lymfeklieren [5-7].
Het belangrijkste doel van dit onderzoek was om de geselecteerde clinico-pathologische gegevens voor de primaire beschrijven en terugkerende OSCCs gemeld bij de enige universiteit op basis Mondziekten diagnostiek in Sri Lanka tijdens een 2 jaar en negen maanden tijd, met het oog op de omvang van het probleem.
Method
Archieven van de afdeling Mondziekten benadrukken onthulden totaal van 896 biopten gediagnosticeerd als Oral plaveiselcelcarcinomen tijdens een twee jaar en negen maanden periode 2009-2011 september. Van de 896 biopsies, werden 801 primaire OSCCs, terwijl 95 waren terugkerende OSCCs.
Data zoals leeftijd, geslacht van de patiënt, de locatie van de laesie en TNM werden verkregen van de biopsie verzoek vormt, terwijl de histopathologische diagnose, de status van de excisie marges en betrokkenheid van de lymfeklieren werden verkregen van de biopsie verslagen. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraat test.
Ethical afstand tot clinico-pathologische gegevens van de orale plaveiselcelcarcinoom patiënten werd verkregen uit de tandheelkundige faculteit, Ethiek en visitatiecommissie van de Universiteit van Peradeniya, Sri Lanka te analyseren. De informatie werd met terugwerkende kracht verkregen uit biopsie aanvraagformulieren en mondelinge pathologie database bijgehouden in het departement en de identiteit van elke patiënt is niet opgenomen in de studie. Dus volgens de huidige richtlijnen, is het niet nodig om schriftelijk of mondeling toestemming van elke patiënt.
Resultaten
De onderzoeksgroep bestaat uit 77% van Singalezen, 19% Tamil en 4% andere etnische groepen te verkrijgen. Ongeveer 68% van de patiënten leefden op het platteland, terwijl slechts 32% was van stedelijke en semi-stedelijke gebieden van het land. Tabel 1 toont het geselecteerde klinische en pathologische kenmerken van patiënten met primaire OSCC. Dienovereenkomstig, de jongste patiënt met OSCC was 20 jaar terwijl de oudste patiënt was 93 jaar. Bovendien meeste patiënten (78%) was in de 5 e tot 7 e levensdecennium. Ongeveer 71,5% van de steekproef bestaat uit mannen met een vrouw naar man-verhouding van 1: 2.7. Het mondslijmvlies was de meest voorkomende van lagere OSCC bestaande uit 43% van het monster, gevolgd door 23% met OSCC van de tong. Zevenentwintig procent van de studie monster had grote primaire tumoren, waarbij twee of meerdere sites betrokken. Onder verwijzing naar de klinische presentatie, de meeste primaire OSCCs gepresenteerd als zweren of exophytic gezwellen. De meeste primaire OSCCs werden Sub geclassificeerd als vroege invasieve afhankelijk van de diepte van de tumor invasie en goed, matig of slecht gedifferentieerde OSCC afhankelijk van de mate van differentiation.Table 1 Geselecteerde clinico-pathologische kenmerken van patiënten met primaire OSCC
Feature
Aantal patiënten (%) n
= 801
Age
& lt; 30-40
28 (03.5)
41-50
132 (16,5)
51-60
257 (32.1)
61-70
219 (27,3)
& gt; 70
155 (19,3)
onbekend
10 (01.3)
Sex
Man
573 (71,5)
Female Gids 212 (26,5)
onbekend
16 (02.0)
Site
Mondslijmvlies
349 (43,6)
Tongue
190 (23,7)
Verdieping van de mond
66 (08.2)
alveolaire slijmvlies
103 (12,9)
Palate
73 ( 09.1)
Lip
20 (02.5)
Aantal locaties die betrokken zijn
Single
581 (72,5)
Twee
71 (08.9)
drie of meer dan drie
149 ( 18.6)
Klinische presentatie
Zweer
408 (50,9)
White laesie
57 (07.1)
Rood /wit gemengd laesie
33 (04.1)
exophytic groei
303 ( 37,9)
Type Biopsie
Incision
488 (60,9)
Excision
313 (39,1)
Pathologie
Vroeg invasieve SCC
111 (13,9)
WDSCC
360 (44,9)
MDSCC
218 (27,2)
PDSCC
37 ( 04.6)
verrukeus carcinoom
15 (01.9)
Basaloid plaveiselcelcarcinoom
27 (03.4)
Andere
33 (04.1)
Tabel 2 geeft ook het type van chirurgische ingreep, histopathologische kenmerken van excisie marges en betrokkenheid van de lymfeklieren van patiënten met primaire OSCC die definitieve chirurgische behandeling in opzet curatieve, toen ingedeeld volgens TNM stadium hebben ondergaan. Hoewel de meerderheid van de patiënten (92%) hadden hals dissecties ontvangen, naast lokale excisie, slechts 25% gepresenteerd lymfeklier. Bovendien, had slechts 51% van de patiënten volledig weggesneden primaire tumours.Table 2 Kenmerken van de door de patiënten de behandeling, en pathologische bevindingen
Kenmerken van de behandeling ontvangen door patiënten
TNM Stage 1
TNM fase 2
TNM fase 3
TNM fase 4
Unknown
Totaal aantal patiënten in elke TNM stadium (% )
20 (6.3)
19 (6.1)
117 (37,4)
122 (39,0)
35 (11.2 )
type operatie
Excisie van de laesie slechts
20
03
----
---
----
Excisie van de laesie + Neck dissectie
-
16
117
122
35
* Statuut van het chirurgische marges van de laesie
Tumor met & gt; 5 mm speling
14 (70)
15 (79)
71 (60,6)
50 (41)
12
Tumor met & lt; 1 mm klaring
-
---
24 (20,5)
46 (37,8)
09
Tumor met speling 1-5 mm
02 (10)
---
14 (12,0)
13 (10.6)
---
Tumor met dysplasie bij excisie marge /s
04 (20)
04 (21)
08 (06.9)
13 (10.6)
14
Status van de lymfeklieren
metastase aanwezig
---
01 (6.3)
31 (26,5)
39 (32)
04
metastase afwezig
----
15 (93,7)
86 (73,5)
83 (68)
31
Tumor met & gt; 5 mm speling op alle uitsnijding marges worden beschouwd als geheel weggesneden
Tumor met & lt; 1 mm speling op één of meerdere excisie marge worden beschouwd als onvolledig uitgesneden
Tumor met 1-5 mm speling op één of meerdere excisie marge worden beschouwd als nauw uitgesneden
Tumor met dysplasie excisie marges beschouwd als zodanig wanneer een mate van dysplasie zich in één of meerdere excisie marge
Tabel 3 toont enkele geselecteerde klinische en pathologische kenmerken van recidiverende OSCC. Met uitzondering van een enkele patiënt alle anderen die met recidieven gepresenteerd waren meer dan 40 jaar oud zijn. Bovendien waren er geen statistisch significante verschillen in de geslachtsverdeling, tussen de patiënten met primaire en recidiverende OSCCs (p
& gt; 0,05). Meerderheid (46%) hun recidieven ontwikkeld binnen een jaar na de excisie van de primaire tumor, terwijl 27% had drie jaar of meer ziektevrije periode vóór de recurrence.Table 3 Geselecteerde clinico-pathologische kenmerken van patiënten met terugkerende OSCC
Feature
Aantal patiënten (%) n
= 95
Age
& lt; 40 jaar
01 (01.1)
& gt; 41 jaar
94 (98,9)
Sex
Male
69 (72,6)
Female
26 (27,4)
van lagere kanker
Mondslijmvlies
42 (44,2)
Tongue
15 (15,8)
Andere
38 (40,0)
Tumor periode na de behandeling
& lt; 1 jaar
44 (46,3)
1-2 jaar
24 (25,3)
3-4 jaar
11 (11,6)
& gt; 5 jaar
16 (16,8)
Tabel 4 toont een vergelijking van geslacht en ter verdeling van de patiënten die jonger en ouder dan 40 jaar. Dienovereenkomstig patiënten die jonger dan 40 jaar waren de neiging om met OSCC van de tong (P
= 0,00063) of op de vloer van de mond te presenteren (P
= 0,00031) vaker in vergelijking met patiënten die ouder zijn dan 40 jaar waren. Er zijn echter geen statistisch significante veranderingen werden waargenomen tussen de verhoudingen van gender verdeling in de twee groepen (p Restaurant & lt; 0,05) .table 4 Vergelijking van geslacht en ter verdeling van patiënten met primaire OSCC die jonger en ouder dan 40 jaar
& lt; 40 jaar (%)
& gt; 40 jaar (%)
Chi kwadraat test
Sex
Man
21 (75,0)
544 (72,82)
NS (P
= 0,79)
Female
07 (25,0)
203 (27.18)
Total
28
747
Site
Mondslijmvlies
03 (10,7)
341 (44,70)
Mondslijmvlies vs
tong
Tongue
11 (39,2)
178 (23.33)
P
= 0,00063
Verdieping van de mond
05 (17,8)
61 (07.99)
mondslijmvlies vs verdieping van de mond
Andere
09 (32.3)
183 (23.98)
P
= 0,00031
Total
28
763
Wanneer de relatie tussen de plaats van het optreden van de primaire OSCC en aanwezigheid of Aangezien lymfeknoop metastase geanalyseerd (tabel 5), primaire tumoren die zich op de tong (P
= 0,0029) en de bodem van de mond (P
= 0,0026) lieten een significant grotere neiging ontwikkelen lymfekliermetastase vergeleken met primaire tumoren van buccale mucosa. Er werden echter geen significante verschillen waargenomen wanneer lymfeklier metastase prijzen werden vergeleken tussen de tong en de vloer van de mouth.Table 5 De relatie tussen de site en de aanwezigheid /afwezigheid van lymfekliermetastasen
Primaire website
Lymfeknoop metastase aanwezig zijn (n
= 75) (%)
lymfekliermetastasen afwezig (n
= 215) (%)
Chi kwadraat test
Mondslijmvlies (BM)
21 (16,0)
109 (84,0)
BM vs T (p
= 0,0029)
Tongue (T)
20 (37,7)
33 (62,3)
BM vs FOM (p
= 0,0026)
Verdieping van de mond (FOM)
12 (46,2)
14 (53,8)
BM vs AM, P, L (NS)
alveolaire slijmvlies (AM)
11 (29,7)
26 (70,2)
FOM vs T (NS)
Palate (P)
07 (24,1)
22 (75,9)
Lip (L)
04 (26.6 )
11 (73,4)
primaire tumoren die uit te breiden naar meerdere sites lijken niet te bijkomende moeilijkheid te bieden bij het verkrijgen van volledige klaring in vergelijking met tumoren met een enkele site (tabel 6). Echter nek knooppunten die metastatische tumoren vaker gezien bij patiënten met grote primaire tumoren die zich bij meerdere plaatsen in vergelijking met tumoren die op een enkele plaats (P
= 0,01) omvatten (tabel 6) .table 6 De relatie tussen het aantal locaties die betrokken zijn bij de primaire tumor en de status van de excisie marges en lymfeklier metastase
Single website
Twee locaties
Meerdere locaties
Chi kwadraat test
Status van excisie marges
Tumor met & gt; 5 mm speling
103 (63,6)
22 (50,0)
36 (50,0)
Tumor met & lt; mm speling 1
45 ( 27.8)
12 (27,3)
22 (30,5)
Single vs twee locaties = NS
Tumor met dysplasie bij excisie marge /s
26 (16,0)
08 (18.2)
09 (12.5)
Single vs twee locaties = NS
Tumor met speling 1-5 mm
22 (13,4)
02 (4.5)
05 (7,0)
Twee vs meerdere = NS
Status van de lymfeklieren
lymfekliermetastasen aanwezig
41 (21.1)
10 (30,3)
24 (38,0)
Single vs Multiple p
= 0.01
lymfekliermetastasen afwezig
153 (78,9)
23 (69,7)
39 (62,0)
Single vs Twee NS
Twee vs Multiple NS
Discussie
Epidemiologische studies hebben aangetoond dat betel quid kauwen is een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van zowel mondelinge en keelholte kankers alsook orale precancereuze laesies [2, 4]. Eerdere rapporten in de jaren 1980 uit Sri Lanka en een recent rapport van de Salomonseilanden [8, 9] toont een zeer hoog percentage van ongeveer 50% betel quid kauwers in beide geslachten. Echter, een recent rapport van Sri Lanka [4] wijst op een afname van het aantal betelnoten kauwers, waarschijnlijk het gevolg van veranderingen in levensstijl die hebben plaatsgevonden door de jaren heen. Bovendien wordt een opmerkelijke daling van de rookgewoonte ook waargenomen [10]. Bijgevolg is een artikel gepubliceerd door Ariyawardena et al. in 2011 [11], op mondelinge en keelholte SCC incidentie gegevens over een periode van 20 jaar verkregen uit het ziekenhuis op basis van kankerregistratie verslagen [1] heeft aangetoond een daling. Echter, de meeste deskundigen op het gebied van mening dat onderrapportage kunnen hebben bijgedragen aan de bovenstaande bevinding. Daarom blijft, zelfs op dit moment Sri Lanka het land met de hoogste OSCC incidentie in Zuidoost-Azië [1, 12]. Ondernemingen De afdeling Mondziekten, Faculteit der Tandheelkunde van de Universiteit van Peradeniya, Sri Lanka is het enige centrum in het hele land, die is gespecialiseerd in het verstrekken van een Mondziekten gebaseerd, biopsie diagnostische rapportage service. Echter, Pathologen met medische graden, ook verslag uit over orale biopsieën. Daarom voldoet de instelling die de huidige gegevens is verkregen niet rapporteren over alle OSCCs gedetecteerd in het land. Bovendien is een meerderheid van de biopten gemeld, komen uit de centrale provincie van Sri Lanka, waar de instelling is gevestigd.
Ongeveer tweederde van de primaire OSCCs gemeld uit de afdeling Mondziekten was incisional biopten, terwijl slechts één derde deel is excisions. Dit doet echter geen afspiegeling van de ware beeld van het aantal patiënten die een operatie ontvangen met een in opzet curatieve, zoals sommige van de patiënten had excisions die door pathologen verbonden aan respectievelijke ziekenhuizen waar de operatie werd uitgevoerd hebben gemeld kunnen hebben.
Volgens de incidentie van kanker gegevens voor het jaar 2005, opgesteld door de National kanker controle programma in Sri Lanka [1], man-vrouw-verhouding van 3: 1 zijn waargenomen. De man-vrouw-verhouding van 2,7: 1 waargenomen in de huidige studie is compatibel met de bovenstaande bevinding. Daarnaast is volgens de 2005 incidentie van kanker gegevens [1], OSCC bleek bij volwassenen vaker voor te komen dan 45 jaar, die ook compatibel is met onze resultaten. Voorts werden geen verschillen waargenomen in de plaats distributie, zowel studies rapporteren buccale mucosa en tong de meest voorkomende en 2 nd voorkomende plaatsen waar OSCCs voordoen. Echter slechts 2,5% van de totale primaire SCC de diagnose lip kanker in deze studie, die niet overeenkomt met de werkelijke incidentie van kanker lip maar alleen de door onze instelling ontvangen nummer. Want, hoewel de meerderheid van de intra orale SCC worden behandeld door Oral en Kaakchirurgie gezicht Chirurgen, kan kanker van de lip en speekselklieren chirurgische behandeling van General chirurgen met medische graden, die hun biopsieën Medical Pathologen zou sturen ontvangen.
eerdere studies op epidemiologische gegevens van OSCCs uit ontwikkelde landen en ontwikkelingslanden hebben aangetoond verschillen wat betreft leeftijd, geslacht en plaats distributie [13, 14]. Deze verschillen namelijk als volgt. In ontwikkelde landen zijn OSCCs vaker gediagnosticeerd bij oudere patiënten in 7 e tot 8 e decennium van het leven, terwijl in ontwikkelingslanden is het vaker voor bij patiënten in 5 e tot 6 e decennia van leven. Over het algemeen mannen zijn vaker aangetast dan bij vrouwen door OSCC in zowel ontwikkelde (man: vrouw-verhouding 2,5: 1) en het ontwikkelen van (man: vrouw verhouding 3: 1) landen [1, 13]. Het verschil tussen sekse distributies is in ontwikkelingslanden, in vergelijking met ontwikkelde landen. In de ontwikkelde landen het verschil in geslacht distributie is het verminderen van de afgelopen jaren als gevolg van meer vrouwen toegang tot tabak gerelateerde gewoonten zoals roken [13]. Onder verwijzing naar ter verdeling, maar de tong wordt beschouwd als de meest voorkomende plaats van voorkomen van primaire OSCCs in ontwikkelde landen betel chewing resultaten in kanker van het mondslijmvlies vaker bij patiënten uit ontwikkelingslanden. Dit komt vooral omdat bestanddelen van betel quid waarvan wordt beweerd dat een gevoel van produceren welzijn en een grotere capaciteit om te werken door stimulatie van parasympathicus sysem in de buccale zak voor langere tijd wordt gehouden om het maximale effect [14] te verkrijgen.
meerderheid van de primaire tumoren bestaat uit conventionele OSCCs, waarvan 13% waren vroeg invasief SCC. Het voordeel van een vroege invasieve OSCC, omvat, het vermogen om volledige klaring te verkrijgen zonder mutilative uitgebreide operatie, waardoor een hogere kans op het bereiken van een volledige genezing. Bovendien, agressievere slecht gedifferentieerde OSCCs waren klein in getal met 4% van het totale monster, waarschijnlijk als gevolg van de bijdrage van etiologische factoren zoals betel kauwen tot de ontwikkeling van goed of matig gedifferentieerde tumoren. De verruceuze carcinomen hebben de beste prognose [15, 16], door het ontbreken van invasie en metastase ook omvat slechts 1% van de steekproef. Deze tumoren treden meestal met behulp van beedi, een specifieke vorm van roken beoefend in Zuid-Azië [8]. De zeer lage incidentie van verrukeus carcinoom kan niet worden toegeschreven aan een vermindering van het risico gewoonte omdat er geen daling van de consumptie van beedi gemeld in de afgelopen jaren [10]. Het feit dat verruceuze carcinomen die niet chirurgisch behandeld neigt te ontwikkelen SCCs [15, 16] hebben bijgedragen tot de zeer lage incidentie die in deze studie.
In onze onderzoeksgroep (tabel 2) meerderheid van de patiënten die chirurgische uitsnijding van de primaire tumor ontving ook ontvangen hals dissecties. Sommige ontvangen prohylatic nek dissecties, terwijl de resterende nek ontledingen werden uitgevoerd met therapeutische intentie. Soorten nek dissecties dat de patiënten had ontvangen opgenomen radicale en gemodificeerde radicale nek dissecties [17]. In het onderhavige voorbeeld, uit de verschillende hierboven genoemde meeste patiënten hadden verschillende selectieve hals dissecties ontvangen. Het feit dat de meerderheid van de patiënten kreeg nek ontledingen en het feit dat ongeveer 45% van de tumoren waren onvolledig of nauw weggesneden of hadden dysplasie in excisie marges ondersteunen het feit dat de meeste patiënten te laat presentatoren met grote (T3 /4) primaire tumoren. Bovendien kan het feit dat de meerderheid van onze kaakchirurgen werken zonder de beschikbaarheid van ingevroren secties hebben bijgedragen tot de relatief grote percentage patiënten dat eindigde met onvolledig uitgesneden primaire tumoren. Verhuur No Geslachtsonderscheid of site verdeling waargenomen tussen primaire en terugkerende OSCCs in de huidige studie monster. De meest interessante bevinding met betrekking tot terugkerende OSCCs was het feit dat de meerderheid van de tumoren plaatsgevonden binnen twee jaar na de eerste operatie. Bovendien, alle terugkerende OSCCs ontwikkeld bij patiënten met volledig weggesneden primaire tumoren. Zoals zouden er tenminste veranderingen op moleculair niveau worden waargenomen bij deze patiënten zonder welke de kans op herhaling is zeer afgelegen, onderzoeken identificeren deze moleculaire veranderingen zouden zeer nuttig zijn om herhaling te voorkomen in de toekomst.
dat jongere patiënten ontwikkelen OSCCs op de tong en FOM anders dan buccale mucosa suggereert dat sommige bekende (roken /alcohol) en onbekende etiologische uitzondering betel quid kauwen factoren een belangrijke rol spelen bij deze patiënten [8]. De rol van deze tot nu toe onbekende factoren moet verder onderzoek.
Conclusie
Kortom, deze studie bevestigt de eerder vastgestelde demografische factoren als leeftijd, geslacht en plaats distributie voor OSCCs in Sri Lanka patiënten. Daarnaast is de studie benadrukt het belang initiëren meer preventieve en vroegtijdige opsporing strategieën, vanwege het feit dat de meeste primaire tumoren op het moment dat uitgebreide operatie, die een hoge mortaliteit en morbiditeit.
Afkortingen
draagt OSCC:
orale plaveiselcelcarcinoom
TNM:
tumor-node-metastase staging
FOM:
vloer van de mond
verklaringen
Dankwoord
auteurs zijn dankbaar voor alle Oral Pathologen, technisch personeel en administratief personeel van de afdeling Mondziekten voor hun bijdrage in het maken van informatie gemakkelijk toegankelijk is. All Oro-kaakchirurgen worden bedankt voor het delen van de klinische informatie van hun respectieve patiënten logo VPRO AccessThis artikel wordt gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:.. //Creativecommons org /licenties /by /4. 0 /), die het mogelijk maakt onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elke vorm, mits je de juiste krediet te geven aan de oorspronkelijke auteur (s) en de bron, een link naar de Creative Commons licentie, en aangeven of wijzigingen zijn aangebracht. De Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http:. //Creativecommons org /publicdomain /zero /1 0 /) van toepassing op de ter beschikking gestelde in dit artikel, tenzij anders vermeld data
Competing. belangen
De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
1. PRJ was betrokken bij de opzet van het onderzoek, literatuuronderzoek, data-analyse en manuscript voorbereiding. 2. TNP voerde het verzamelen van gegevens. 3. BRRNM was betrokken bij de ontwikkeling van het concept en was verantwoordelijk voor de kritische evaluatie van het manuscript. 4. TL was betrokken bij de ontwikkeling van het concept en was verantwoordelijk voor de kritische evaluatie van het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
