Abstracte achtergrond
Het doel van deze studie was om de prevalentie van Human Immune Virus (HIV) in verband te bepalen orale laesies en hun associatie met CD-merker 4 (CD4
+) behoren tot de behandeling niet eerder hiv-positieve patiënten.
Methods
Dit was een beschrijvende en analytische dwarsdoorsnede studie. De deelnemers waren 346 niet eerder behandelde HIV-positieve volwassen patiënten. Deze werden achtereenvolgens gerekruteerd uit Hoima Regional Referral ziekenhuis tussen maart en april 2012. Het verzamelen van gegevens betrokken interviews, mondelinge examens en laboratoriumanalyse.
Resultaten
Een totaal van 168 (48,6%) deelnemers had orale laesies. De vier meest voorkomende letsels waren orale candidiasis (24,9%, Cl = 20,6-29,7%), melanotisch hyperpigmentatie (17,3%, Cl = 13,7-21,7%), Kaposi-sarcoom (9,3%, CI = 6,6-12,8%) en Oral Hairy Leukoplakie (OHL) (5,5%, BI = 3,5-8,4%). Er was significant verband tussen orale candidiasis en immunosuppressie gemeten als CD4 + minder dan 350 cellen /mm 3 (OR = 2,69, CI = 1,608-4,502, p & lt; 0,001). Orale candidiasis was de enige orale laesie significant voorspellend voor immunosuppressie (OR = 2,56, CI = 1,52-4,30, p & lt; 0,001) met een positief voorspellende waarde (PPV) van 48,2%, negatieve voorspellende waarde (NPV) van 74,3%, 38,1 % sensitiviteit en specificiteit van 81,4%.
Conclusie
orale candidiasis kan worden beschouwd als een marker voor immunesuppression, waardoor routine mondelinge examens essentieel in de behandeling van HIV-positieve patiënten.
Sleutelwoorden
orale candidiasis Low CD4 + tellen HIV-positieve patiënten Martina Nanteza, Jayne B Tusiime, Joan Kalyango en Arabat Kasangaki eveneens bijgedragen aan dit werk. achtergrond
HIV is een grote wereldwijde gezondheidsprobleem. Sub-Sahara Afrika blijft een buitensporige deel van de wereldwijde HIV last te dragen met 23 miljoen mensen die leven met HIV /AIDS die woonachtig zijn in deze regio [1]. De huidige HIV-prevalentie in Oeganda staan op 7,4% [2] Onder de HIV-geassocieerde infecties, orale laesies zijn erkend als opvallende kenmerken sinds het begin van de epidemie en blijven belangrijk. Ongeveer 40-50% van de mensen die HIV-positief zijn gemeld orale schimmel-, bacteriële of virale infecties, die vaak vroeg in de loop van HIV-infectie voorkomen [3]. Het optreden van deze orale laesies bij HIV-infectie weerspiegelt de immuunstatus van de patiënt met vele behoort bij verlaagde CD4 + T-lymfocyt cellen. Hierdoor kunnen ze worden gebruikt als, of eindpunten in therapie en vaccinproeven en in staging en classificatiesystemen [4, 5]. Zij zijn dus niet alleen belangrijk voor de morbiditeit en mortaliteit maar ook voor hun diagnostische waarde bewaken van de immuunstatus van de patiënt.
In beperkte middelen instellingen, waarbij routinematige toegang tot immunologische bewaking beperkt, orale laesies gesuggereerd als bruikbaar hulpmiddelen die gratis aan regelmatige CD4 + count beoordeling zijn [6]. In dergelijke instellingen daarom, controle is typisch klinische en immunologische, voornamelijk als gevolg van de financiële en infrastructurele beperkingen [7, 8]. Er zijn kardinaal laesies die sterk geassocieerd met HIV en internationaal gebruikt in de ziekte enscenering. De prevalentie van deze laesies bij hiv-positieve personen varieert van regio tot regio. Agwu et al. [9] vond een prevalentie van 71% in het zuidwesten van Uganda, terwijl Tirwome et al. [10] boekte een 72% prevalentie onder HIV-patiënten in verschillende TASO klinieken. Gezien het feit dat de ziekte van patronen veranderen in de tijd en verschillen per regio bestudeerd zijn van vitaal belang om de huidige prevalentiecijfers in Hoima weten. Informatie met betrekking tot associatie tussen de orale laesies en immunesuppression onder hiv-positieve patiënten in Oeganda ontbreekt. Het doel van deze studie was dan ook om de prevalentie van orale laesies onder hiv-positieve patiënten, op de lange termijn de uiting van de mondelinge ziektelast bij HIV-patiënten te markeren. De relatie tussen deze laesies en de immuunstatus van de patiënt werd onderzocht om aan te tonen hoe, als in combinatie met immunologische bewaking, patiënten met beperkte middelen kan de ziekte goed georganiseerd, ingedeeld en beheerd.
Methods
deelnemers en onderzoek instellen
Dit was een beschrijvende en analytische cross-sectionele studie van maart uitgevoerd tot en met april 2012, waarin de kwantitatieve dataverzameling methodes werden gebruikt. Het werd uitgevoerd onder toestemming behandeling naïeve HIV-positieve mannelijke en vrouwelijke patiënten van 18 jaar en ouder het bijwonen van het ziekenhuis Hoima Regionale Referral HIV kliniek uitgevoerd. Patiënten die te ziek om deel te nemen aan de interviews waren en mondelinge examens werden uitgesloten. Deelnemers (n = 346) werden achtereenvolgens geselecteerd als ze gepresenteerd aan de kliniek. Met behulp van een interviewer toegediend, standaard en vooraf geteste vragenlijst, informatie over de socio-demografische kenmerken; socio-gedragsfactoren; ervaring met orale laesies, en de gevolgen daarvan werd verzameld. Informatie over de geschiedenis van systemische comorbidities, de geschiedenis van eerdere HIV orale laesies, en voorgeschreven medicatie werd verkregen uit medische dossiers van de patiënt.
Investigations
Mondelinge tentamens werden uitgevoerd door een kaakchirurg, die verblind was om de klinische staging en gedragen CD4 + telresultaten van de patiënten. De patiënten werden onderzocht zittend in een stoel en in een goed verlichte kamer. De extra mondelinge en perioral gebieden werden eerst onderzocht, gevolgd door intra-orale weefsels voor eventuele afwijkingen. Voor een betere verkenning van de mond, werden parodontale sondes, tandheelkundige ontdekkingsreizigers en tandheelkundige spiegels gebruikt. Diagnose van de orale laesies werd gemaakt met behulp van de Europese Gemeenschap (EG) clearing house richtlijnen voor de voorlopige diagnose van orale laesies [11]. Volgens deze richtlijnen, worden de letsels ingedeeld in 3 groepen: degenen sterk geassocieerd met een HIV-infectie; die minder vaak geassocieerd met een HIV-infectie; en die bij, maar niet indicatief voor HIV-infectie.
Laesies gediagnosticeerd werden opgenomen in de World Health Organization (WHO) opname voor orale laesies geassocieerd met HIV-infectie. De binnen- en buccale oppervlakken van de onderste snijtanden en de eerste twee molaren werden beoordeeld op aanwezigheid van plaque en tandsteen. Dit waren de onderste snijtanden en de eerste twee bovenste kiezen, wiens binnenste en buccale oppervlakken respectievelijk onderzocht werden. Een foto atlas werd ontwikkeld om de laesies gediagnosticeerd tijdens de studie documenteren. De klinische enscenering van nieuwe patiënten werd gedaan door de artsen in het HIV-kliniek.
Voor de reguliere patiënten, werd de klinische staging opgehaald uit de gegevens van de patiënt. De bloedmonsters werden verkregen op dezelfde dag als de mondelinge examens en de resultaten werden op de vragenlijst van elke deelnemer geregistreerd.
Data en kwaliteitscontrole
vooraf geteste vragenlijsten werden gebruikt in het verzamelen van gegevens en werden dagelijks gecontroleerd op consistentie en volledigheid voordat de gegevens in de computer ingevoerd. Vertaling van de vragenlijst in Runyakitara werd gedaan om tegemoet te komen aan de deelnemers niet goed vertrouwd met het Engels. De gegevens werden in Epi data versie 3.1, uitgegeven en schoongemaakt en vervolgens naar STATA versie 9 geëxporteerd voor analyse ingevoerd.
Data-analyse
Beschrijvende analyse werd gebruikt om de kenmerken van de deelnemers samen te vatten met behulp van medianen, percentages, frequenties en interkwartielen. Odds ratio's per 95% betrouwbaarheidsintervallen werden gebruikt om verband tussen elk van de onafhankelijke variabelen en de aanwezigheid van orale laesies meten. Chikwadraattoets met significantieniveau 0,05 werd gebruikt om de significantie van de associatie tussen de aanwezigheid van orale laesies en de predictoren testen. CD4 + werd ingedeeld in CD4 + & lt; 350 cellen /mm 3 en CD4 + ≥350 cellen /mm 3, met onderdrukking van het immuunsysteem wordt gedefinieerd als CD4 + & lt; 350 cellen /mm 3 [12]. Positieve en negatieve voorspellende waarden van de meest voorkomende letsels voor CD4 + & lt; 350 cellen /mm 3 werden berekend. De gevoeligheid en specificiteit van de meest voorkomende laesies immuunsuppressie van & lt diagnostiek van 350 cellen /mm3 werden bepaald. Variabelen p-waarde lager dan 0,2 bij bivariate analyse werden beschouwd voor opname in de meervoudige logistische regressiemodellen met aanwezigheid van orale laesies als uitkomst. Met CD4 + als de belangrijkste voorspeller werden andere voorspellers onderzocht voor verstorende en interactie.
Ethische overwegingen
Toestemming van de studie uit te voeren werd ingewonnen bij Makerere University School of Medicine Research en ethische commissie, de Nationale Raad Uganda van Wetenschap en technologie en Hoima ziekenhuis autoriteiten. Schriftelijke toestemming werd verkregen van de deelnemers, en de vertrouwelijkheid werd verzekerd door het verbergen van de namen van de patiënten en het gebruik van identificatienummers op de vragenlijsten. Deelnemers gediagnosticeerd met verschillende orale laesies werden
in Hoima ziekenhuis behandeld en anderen die verder beheer vereist werden doorverwezen naar de relevante sanitaire eenheden. Resultaten
Van de 346 instemmende deelnemers, 265 (76,6%) waren vrouwen en 81 (23,4% ) mannen (tabel 1). De gemiddelde leeftijd in deze studie groep was 33 jaar (IQR, 25-41). Van de deelnemers, 124 (35,8%) hadden een geschiedenis van regelmatige alcoholconsumptie en 25 (7,2%) had een voorgeschiedenis van de reguliere roken. Ongeveer 24 (7%) van de respondenten zei dat ze niet regelmatig hun tanden te poetsen, terwijl 79 (22,8%) rapporteerde poetsen meer dan eenmaal per dag. Meer dan de helft van de respondenten (53,2%, n = 184) gemeld nooit te hebben gekozen voor een tandheelkundige checkup, en 154 (44,5%) meldde alleen gaan wanneer ongemak. De meeste respondenten hadden CD4 + telt meer dan 350 cellen /mm 3 (88,1%, n = 296), en de meerderheid van de respondenten behoorden tot de WHO fase twee (73,0%, n = 252) .table 1 Sociaaldemografische, sociobehavioral, dentobehavioral en klinische kenmerken van de 346 deelnemers uit Hoima Regional Hospital Referral
kenmerken
Aantal
aandeel (%)
Sex
Male
81
23,4
Female
265
76,6
roken
Ja
25
7.2
Geen
321
92,8
Alcoholgebruik
Ja
124
35.8
Geen
222
64,2
Borstelen frequentie
Niet vaak
24
6,9
Eenmaal daags
243
70,2
Meer dan één keer per dag
79
22,8
Dental bezoeken
Never
184
53,2
Eenmaal per jaar
6
1,7
Om de zes maanden
Pagina 2
0,6
Toen in ongemak
154
44,5
CD4 * (n = 336)
Restaurant & lt; 350
105
31,3
≥350
231
68,7
WHO podium
I
75
21.7
II
252
72.8
III
19
5.5
IV
0
0.0
* CD4 + telling waarden voor 10 patiënten ontbreekt.
HIV geassocieerde orale laesies werden waargenomen bij 48,6% (Cl = 43,3-53,8%) (n = 168) respondenten. Van de 346 respondenten, de vier meest voorkomende laesies orale candidiasis melanotisch hyperpigmentatie, Kaposi sarcoom en OHL, in die volgorde, zoals getoond in Tabel 2 hieronder. Orale candidiasis was aanwezig bij 86 (24,9%) van de respondenten, de pseudo subtype zijn de meest voorkomende en aanwezig bij 42 respondenten (12%). Melanotisch hyperpigmentatie werd waargenomen bij 60 patiënten (17,3%, Cl = 13,7-21,7%), terwijl Kaposi-sarcoom bij 32 deelnemers (9,3% CI = 6,6-12,8%) werd gediagnosticeerd. Orale harige leukoplakie was de minst voorkomende op 5,5% (n = 19, BI = 3,5-8,4%). Tabel 2 Prevalentie van orale laesies tussen 346 Hoima ziekenhuis respondenten
orale laesie
Frequency
Percentage
95% CI
Elke orale laesie
168
48,6
43,3-53,8
Orale candidiasis
86
24,9
20,6-29,7
Pseudo membraneuze candidiasis
42
12.1
9,1-16,0
Erythemateuze candidiasis
29
8.4
5,9-11,8
Hoekige cheilitis
15
4.3
2,7-7,0
Oral harige leukoplakie
19
5,5
3,5-8,4
Kaposi-sarcoom
32
9.3
6,6-12,8
Melanotic hyperpigmentatie
60
17,3
13,7-21,7
Linear tandvlees erythema
7
2,0
0,9-4,1
Herpes simplex
6
1.7
0,8-3,7
Terugkerende apthous ulcers
5
1.5
0.6-3.3
Xerostomia
5
1.5
0.6-3.3
Salivary klier uitbreiding
13
3,8
2,2-6,3
Ongebreidelde cariës
15
4.3
2,7-7,0
Calculus /plaque deposito
18
5.2
3,3-8,1
bij bivariate analyse, CD4 + van minder dan 350 cellen /mm3, bleek significant geassocieerd met aanwezigheid van orale candidiasis (OR = 2,691, p & lt; 0,001, CI = 1,608-4,502). In het multivariate model CD4 + telling, problemen met orale functies en WHO graad waren significant geassocieerd met de aanwezigheid van orale candidiasis zie tabel 3.Table 3 Resultaten van multivariate analyse van factoren in verband met de aanwezigheid van orale candidiasis
Variable
golfreizen of
p-waarde
95% CI
CD4 +
0,997
& lt; 0,001
0,995-0,999
Probleem met orale functies
Geen
1.000
Kauwen
7,389
& lt; 0,001
3,391-16,102
WHO podium
Stage 1
1,000
Fase 3
3,803
0.025
1,182-12,240
In de multivariate model, na analyse, we hadden geen verwarrende vinden door een van de afhankelijke variabelen, en geen van beide was er enige interactie tussen hen. Candidiasis was de enige significante voorspeller van onderdrukking van het immuunsysteem gemeten als CD4 & lt; 350 cellen /mm 3, (OR = 2,56, 1,52-4,30, p & lt; 0,001) (Tabel 4) De PPV van OHL, Kaposi sarcoom, melanotisch hyperpigmentatie en candidiasis waren 47,4%, 41,9%, 32,2% en 48,2% respectievelijk. De NPV van OHL, Kaposi-sarcoom, melanotisch hyperpigmentatie en candidiasis waren 69,7%, 69,8%, 68,9% en 74,3% respectievelijk. De gevoeligheid waarden waren 8,6%, 12,4%, 18,1% en 38,1% voor OHL, Kaposi-sarcoom, melanotisch hyperpigmentatie en candidiasis respectievelijk. Waarden voor specificiteit waren 95,7%, 92,2%, 82,7% en 81,4% voor OHL, Kaposi-sarcoom, melanotisch hyperpigmentatie en candidiasis respectively.Table 4 Vereniging van orale laesies met onderdrukking van het immuunsysteem (CD4 & lt; 350 cellen /mm 3)
Oral laesie
OR
95% CI
p-value
PPV
NPV
Sensitivity
Specificity
OHL
1.79
0.68-4.67
0.238
47.4
69.7
8.6
95.7
Kaposi sarcoma
1.48
0.67-3.27
0.334
41.9
69.8
12.4
92.2
Melanotic hyper pigmentation
0.96
0.51-1.81
0.896
32.2
68.9
18.1
82.7
Candidiasis
2.56
1.52-4.30
<0.001
48.2
74.3
38.1
81.4
Discussie
prevalentie van orale laesies
Sinds het begin van de aids-epidemie, hebben de ontwikkelingslanden moeilijkheden ondervonden bij de uitvoering van passende, betaalbare en efficiënte HIV laboratorium diagnostische technieken om te helpen bij de epidemiologische evaluatie en controle van HIV-infectie. Er zijn studies elders voor associatie van orale manifestaties met een absolute CD4-lymfocyten [13-15] uitgevoerd. Echter, op het doen van een uitgebreid literatuuronderzoek, waren er geen Oegandese studies voor associatie van orale manifestaties met CD4 + telling. Vandaar dat gepoogd in dit onderzoek naar de correlatie van orale manifestaties met CD4 + telling.
Over vijf op tien HIV patiënten in deze studie had orale laesies. De prevalentie van orale laesies gevonden in deze studie bevolking was in overeenstemming met de gedocumenteerde bereik van 30-80% te zien in ontwikkelingslanden [16-19] en vergelijkbaar met bevindingen uit ander onderzoek in Oeganda [17]. Het is echter relatief lager dan eerder gerapporteerde resultaten van andere studies op verschillende delen van Uganda waarbij prevalentie zo hoog als 73,2% en 72% [9, 10] gevonden. Dit verschil is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat er is meer steun van de overheid en donoren en betere strategieën voor behandeling van HIV loop der jaren.
Orale candidiasis is de meest voorkomende laesie waargenomen in deze studie populatie toe, waarbij bevindingen van Bodhade et al. (39,3%), Kardpon et al. (55%), Adrogubangba et al. (33,3%) en Allan c.s.. (17,7%) [12, 15, 20, 21]. De pseudo-subtype was de meest voorkomende, net zoals werd waargenomen in het zuidwesten van Uganda (tabel 2). Melanotisch hyperpigmentatie, hoewel gerangschikt als een laesie minder vaak geassocieerd met HIV, is de tweede meest voor in deze studie. Aangezien de studiegroep bestond behandeling naïeve patiënten, de kans dat deze hoge prevalentie was van een effect van antiretrovirale therapie is zeer klein. Van hun geregistreerde deelnemers niet eerder werd opgevoerd als fase vier patiënten echter verrassend, Kaposi sarcoom die een individu WHO fase vier HIV-ziekte aanduidt, werd gevonden in 32 (9,3%) van de deelnemers. Dit onthult de verschillen die zich voordoen in de enscenering, en uiteindelijk in de behandeling van HIV-patiënten. Dergelijke verschillen zijn meer uitgesproken in resource beperkte instellingen waar de toegang tot routine immunologische controle is beperkt. Orale harige leukoplakie had een lage prevalentie in deze studie (5,5%, n = 19) waarschijnlijk door het feit dat definitieve diagnose vereist aantonen van Epstein Barr virus, dat niet in deze studie uitgevoerd en een bron kunnen zijn potentiële misclassificatie.
orale candidiasis in de prognose van de ziekte
bevindingen bleek dat personen die onder de WHO fase drie zijn bijna 4 keer zoveel kans als individuen in de eerste fase tot orale candidiasis (tabel 3) te ontwikkelen. Orale candidiasis wordt momenteel gebruikt om patiënten als derde fase stadium onder de WHO klinische staging systeem, waardoor deze bevindingen wetenschappelijk verantwoord. In deze studie, HIV-positieve patiënten met moeilijkheden bij het kauwen zijn zeven keer meer kans om orale candidiasis dan die zonder enige moeite met kauwen hebben. Wanneer een uitgebreide tandheelkundige geschiedenis wordt genomen, is het mogelijk om dergelijke symptomen, die, wanneer gevolgd mondeling zal helpen bij de identificatie en diagnose van orale laesies wekken. De orale laesies worden op hun beurt gebruikt voor de diagnose en volgen immunesuppression.
Associatie tussen orale laesies en CD4 + telling van minder dan 350 cellen /mm3
Orale candidiasis was de enige laesie in een significante associatie met CD4 + telling van minder dan hebben 350 cellen /mm3, (OR = 2,691, p & lt; 0,001, CI = 1,608-4,502). Aldus in deze studie, individuen met immunosuppressie waren bijna driemaal zoveel kans op orale candidiasis hun immuuncompetente tegenhangers. Bovendien, orale candidiasis was de enige laesie significant voorspellend immunesuppression in deze studie (Tabel 4). De bevindingen impliceren dat personen met orale candidiasis zijn drie keer zoveel kans om onderdrukt zijn als degenen zonder candidiasis. Derhalve kunnen orale candidiasis worden gebruikt als een index voor immunosuppressie beschreven door CD4 + minder dan 350 cellen in deze onderzoekspopulatie.
Deze bevindingen kunnen worden geprojecteerd op andere beperkte hulpbronnen instellingen, die routine mondelinge examens een essentieel onderdeel van het beheer van HIV maakt patiënten in deze instellingen.
PPV voor orale manifestaties CD4 + minder dan 350 cellen /mm3 waren in een lage traject van 32,2% voor melanotisch hyperpigmentatie tot 48,2% voor candidiasis (Tabel 4). Dus, met orale candidiasis als een test, achtenveertig (48) van de honderd (100) HIV-patiënten gediagnosticeerd als beingimmunosuppressed zal echt onderdrukt zijn. Deze waarde is veel lager dan die uit onderzoeken van Patton et al. (60,3%) en Glick et al. (69,9%) [22, 23] door de lage prevalentie van immunosuppressie in deze studie. De range voor NPV was van 68,9% voor melanotisch hyperpigmentatie tot 74,3% voor orale candidiasis Vanwege de prevalentie van immunosuppressie in deze populatie was laag, de hoge NPV waarde van 74,3% voor orale candidiasis maakt het een niet zeer informatief proef met betrekking tot de diagnose van de immunosuppressie. Orale harige leukoplakie de hoogste specificiteit van 95,7%. Dit betekent dat bij gebruik als een test voor immunesuppression, de waarschijnlijkheid van het optreden van vals-positieve resultaten is laag. Zoals nu al het praktijk wordt orale harige leukoplakie worden gebruikt in de patiënt enscenering. Wat deze resultaten benadrukken het belang van mondelinge examens tijdens routinematige behandeling van de patiënt.
Orale candidiasis hadden de hoogste gevoeligheid van 38,1%. Dus als orale candidiasis wordt gebruikt als test, zou het percentage individuen die als klein immunosuppressie worden ingedeeld 68% zijn, waardoor candidiasis een redelijk goede test voor de diagnose van immunosuppressie in de studiepopulatie. In het algemeen moet de aanwezigheid van orale candidiasis dienen om de mogelijkheid van een gecompromitteerde immuniteit bij HIV-patiënten inluiden, waardoor mondelinge examens vitale en heilzame inzake het beheer van de patiënten.
Beperkingen, conclusies en aanbevelingen
Diagnose van de mondelinge laesies was uitsluitend gebaseerd op klinische bevindingen, en geen definitieve diagnostische tests werden uitgevoerd. Dit kan meetfouten hebben geïntroduceerd in de studie, in de vorm van niet-differentiële misclassificatie vooringenomenheid. Echter, het effect hiervan is waarschijnlijk minimaal zijn, omdat de diagnose van de orale laesies volgde een internationaal geaccepteerde en erkende standaard set van richtlijnen, de EC Clearing House richtlijnen. Bovendien, de significante odds ratio gezien eigenlijk werkelijke effect maatregelen. Ondernemingen De studie geeft aan dat bijna de helft van elke honderd proefpersonen hadden een orale laesie, alleen of in combinatie met andere types, die een redelijk hoge snelheid.
de studie toonde de mogelijkheid van orale candidiasis als een index om immunosuppressie in resource beperkte instellingen voorspellen die geen toegang hebben tot reguliere CD4 + count monitoring. Maar op te nemen als een index, een aantal regionale parameters en onderzoeken die in dienst rigoureuze onderzoeksmethoden moeten worden gedaan. Er is behoefte om de resultaten van verschillende dwarsdoorsnedenonderzoek vergelijken en longitudinale onderzoek ter vaststelling van orale laesie indices die kunnen helpen als markers voor HIV-gerelateerde immuunsuppressie te formuleren.
Merkt
Martina Nanteza, Jayne B Tusiime, Joan Kalyango en Arabat Kasangaki eveneens bijgedragen aan dit werk.
verklaringen
Dankwoord
dit werk van Training Gezondheid Onderzoekers werd ondersteund in Vocational Excellence in Oost-Afrika (bloeien), toe te kennen nummer 087.540 gefinancierd door de Wellcome Trust . De inhoud ervan is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigen niet noodzakelijk de officiële standpunten van de ondersteunende kantoren.
We zijn ook zeer dankbaar voor het beheer van Hoima Regional Hospital Referral voor het verlenen van ons toegang tot hun faciliteiten.
Auteurs 'bijdragen
bedacht en ontworpen het experiment: MN JBT JK AK. Analyseerde de gegevens: MN JK. Schreef de krant: MN JBT AK. Herziene het artikel: JBT JK AK. Commentaar op het artikel: JBT JK AK. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript
Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen bijdragen
Authors '
bedacht en ontworpen het experiment:.. MN JBT JK AK. Analyseerde de gegevens: MN JK. Schreef de krant: MN JBT AK. Herziene het artikel: JBT JK AK. Commentaar op het artikel: JBT JK AK. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
