Abstracte achtergrond
De Oral plaveiselcelcarcinoom (OSCC) metastasizes vaak lymphogenously. Hematogene verspreiding komt minder vaak voor. Dit rapport beschrijft een zeldzaam geval van een metastatische OSCC van de vloer van de mond om linker bovenarm van de patiënt. Voor zover wij weten is dit het eerste van een dergelijk geval in de literatuur beschreven. IPhoneGeval presentatie
twaalf maanden na R0 resectie chirurgie, waaronder microvasculaire reconstructie van de onderkaak gevolgd door radiotherapie, werd de patiënt toegelaten osteosyntheseplaatjes verwijdering. Tijdens klinisch onderzoek een tumor zich op zijn linker bovenarm werd ontdekt. Volgens de patiënt de tumor heeft aangetoond snelle groei. Macroscopische verschijning en conventionele beeldvorming geleid tot de differentiële diagnose van een abces. MR-beeldvorming kan geen onderscheid maken tussen een tumor van zacht weefsel oorsprong en een metastase. Een biopsie genomen en pathologisch onderzoek bevestigde de diagnose van een OSCC metastase. Postoperatieve interdisciplinaire MOC aanbevolen bestralingstherapie
Conclusie
Vanwege het feit dat patiënten met regionale lymfeknoop metastasen hebben een hogere kans om metastases nader onderzoek worden overwogen ontstaan -. Vooral wanneer hemangiosis carcinomatosa werd histologisch of macroscopisch gevonden.
Sleutelwoorden
Mouth gezwellen Neoplasm metastase Opperarm metastase Soft-weefsel metastase uitgezaaide OSCC Achtergrond
de incidentie van de Oral plaveiselcelcarcinoom (OSCC) blijft hoog. De vijf-jaars overleving is ongeveer 55% in Duitsland [1]. Het patroon van metastatische disseminatie betreft hoofdzakelijk de cervicale lymfeknopen, gevolgd door verafgelegen lymfeklieren en hematogene metastasen op afstand, vooral van de longen [2,3]. Niettemin - voor zover wij weten - bovenarm zacht weefsel metastase van een OSCC van de vloer van de mond is nooit beschreven in de literatuur tot nu toe. Hier presenteren we het eerste geval van een zacht weefsel metastase van een OSCC in de bovenarm regio gelijktijdige erosie van de humerus bot; aangezien deze diagnose ongekend is, werd een breed spectrum van ziektebeelden bij de werkwijze volgens de differentiaaldiagnosen toegepast totdat de diagnose werd bevestigd met een biopsie.
van presentatie
een schriftelijk toestemming heeft gevalrapport verkregen door de patiënt. De patiënt is een 52-jarige blanke man, die woonachtig zijn in het zuiden van Duitsland. Er was geen specifieke familiegeschiedenis van maligniteit. Wat betreft risicofactoren de patiënt een rookgeschiedenis toe te voegen tot 45 pakjaren en nog rookt 10 tot 15 sigaretten per dag. Er was geen alcoholgebruik gerapporteerd. Hij werd in februari 2013 op onze afdeling aangeduid door zijn tandarts met een vermoedelijke OSCC van de vloer van de mond. De uitgevoerde hoofd en de nek computertomografie (CT) versterkt de klinische verdenking van een OSCC van de juiste vloer van de mond; een tumor die ook werd infiltreren rechts onderkaak werd gedemonstreerd, samen met vergrote lymfeklieren aan beide zijden van de hals [Figuur 1]. Als onderdeel van de procedures enscenering en de planning een laryngoscopy en een faryngoscopie werden uitgevoerd, alsook biopsies en de markering van de grenzen van de tumor met een veilige afstand. Bij histopathologische bevestiging van de vermoedelijke OSCC diagnose, werd de zaak besproken tijdens een vergadering met onze multidisciplinair team (MDT), wanneer een primair chirurgische behandeling werd aanbevolen. In maart 2013 combineerde een resectie met recht mandibulectomy een halsklierdissectie op niveau I-V aan de rechterzijde en niveau I-III aan de linkerkant en een gelijktijdige reconstructie met vasculaire fibular transplantatie uitgevoerd. Het histopathologisch onderzoek van de resectiepreparaat toonde een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met perineurale infiltratie en één knooppunten metastase (pT3 pN1 (1/46) L0 V2 Pn1 G3, lokale R0) [figuur 2a]. De histologie van een macroscopisch zichtbaar knobbeltje in de nek dissectie specimen toonde een hemangiosis carcinomatosa (V2) [Figuur 2b]. Tijdens zijn verblijf van een heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) werd gediagnosticeerd. Na een overleg met onze afdeling Transfusion Medicine werd de tromboseprofylaxe regime overgeschakeld van Enoxaparin 20 mg s.c. 1-0-0 naar danaparoid 750 IE s.c. 1-0-1. Postoperatieve MDT aanbevolen radiotherapie. Een locoregionale straling werd uitgevoerd van april 2013 tot juni 2013 (intensiteit-gemoduleerde radiotherapie (IMRT) met een dagelijkse fractie van 2,1 /1,8 GyHD 65,1 /55,8 Gy). Na de straling van de patiënt aangesloten bij onze zes-wekelijkse tumor-follow-up op onze afdeling. Zeven maanden later de beslissing voor het verwijderen van de osteosynthese plaat (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Duitsland, 2,7 mm) van de onderkaak werd gemaakt en een panoramische röntgenopname en een CT werden uitgevoerd [figuur 3]. Het vertoonde geen tekenen van een terugval van de OSCC maar pseudarthrose aan twee zijden van de gereconstrueerde onderkaak. De pseudartrose werd behandeld met een bottransplantaat uit het bekken. Tijdens de operatie werden verschillende zacht weefsel biopten van de juiste vloer van de mond genomen. Geen terugval werd gevonden in het afgeleide materiaal. Vijf maanden later de beslissing voor de verwijdering van de miniplates (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Duitsland, 2,0 mm), gebruikt voor de fixatie van het bekken bottransplantatie, werd gemaakt. In maart 2014 bleek dat de patiënt voor de operatie [Figuur 4]. Tijdens het klinisch onderzoek meldde de patiënt dat hij een groeiende massa bij zijn linker bovenarm heeft gedetecteerd ongeveer vier weken geleden. Klinisch is van de tumor werd miming een abces met roodheid, warmte, zwelling en matige pijn. De bovenarm was x-stralen en een zwelling van de weke delen in de projectie van de lagere marge van de deltaspier werd gevonden [Figuur 5]. Echoscopie een onderscheid tussen abcessen en weke delen tumor niet kon worden gedaan [figuur 6]. Daarom werd MR-imaging uitgevoerd. De MRI beschreef een inhomogene tumor in de proximale bovenarm met ronde mate rond de humerus naar de oksel [Figuur 7]. Plaatselijke arrosions van de corticalis voorgestelde maligniteit; echter onderscheid tussen een zacht weefsel tumor en metastatische tumor verspreiding was niet mogelijk. Daarom werd een biopt genomen en de histologisch onderzoek toonde een sterk necrotische matig gedifferentieerde keratiniserend plaveiselcelcarcinoom (G2) [Figuur 8]. De zaak werd in een interdisciplinaire MDT besproken. Door de tumor lokalisatie - het verpakken van de humerus en in de nabijheid van de brachiale plexus en vaatbundels - de beslissing te beheren radiotherapie werd gemaakt. De patiënt beslist om bestralingstherapie te starten in zijn plaatselijke ziekenhuis. Toen hij kwam voor therapie werd er een foto genomen. Opvallend was de snelle vooruitgang van de metastase na de biopsie werd genomen met een duidelijke infiltratie van de huid. Experimentele en klinische studies hebben aangetoond snelle plaatselijke groei na traumatische interventies, misschien uitleggen van de vooruitgang [Figuur 9] [4-9]. Figuur 1 De computertomografie illustreert een tumor rechts mondbodem (pijlen). Radiografisch is er de verdenking van een uitholling van het corticale bot van de onderkaak
figuur 2 microscopische bevindingen van de primaire tumor. Matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met perineurale infiltratie (a). De microscopische bevindingen van een macroscopisch zichtbaar knobbeltje in de nek dissectie specimen (niveau Ib, rechts) toonde een hemangiosis carcinomatosa (V2) (b).
Figuur 3 Het panoramische röntgenfoto, vlak voor de verwijdering osteosyntheseplaatjes genomen, toont de gereconstrueerd onderkaak met een dubbelloops fibula.
Figuur 4 weergegeven de patiënt 12 maanden na resectie van de OSCC van de bodem van de mond (a & amp; b).
Figuur 5 Röntgenstraal van de bovenarm toont een zwelling van het zachte weefsel in projectie op het onderste gedeelte van de deltaspier (pijl).
Figuur 6 Echografie van de bovenarm wordt de tumor (a & amp; b; mark). Een onderscheid tussen abcessen en weke delen tumor kan niet worden gedaan.
Figuur 7 MR-beeldvorming van de bovenarm in axiale (a) en coronale (b) oriëntatie. Beide afbeeldingen (vet verzadigd T1 gewogen afbeeldingen na het contrast toediening) tonen een verbeterd contrast zacht weefsel massa in de proximale bovenarm met een cirkelvormige mate rond de proximale humerus bot. Uitgebreide weke betrokkenheid gesuggereerd maligniteit maar een definitieve diagnose was niet mogelijk. Op beide beelden een groot necrotische centrale deel zonder contrast enhancement zichtbaar
figuur 8 microscopische bevindingen van de punch biopsie van de linkerarm. Infiltratie door een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom.
Figuur 9 bovenarm metastase vlak voor bestralingstherapie. Opvallend is de snelle vooruitgang van de metastase na de biopsie werd genomen
Distant uitzaaiingen van OSCCs optreden op veel sites met een incidentie van 5 -. 25% [10]. De meest voorkomende plaatsen van metastase zijn de (regionale) lymfeknopen, gevolgd door longmetastasen [2]. Huid metastase kunnen voorkomen in diverse hoofd- en halstumoren entiteiten en de OSCC van de bodem van de mond, maar minder vaak [11]. Zeldzame gevallen van zacht weefsel metastasen in hoofd en hals SCC [12] en beenmerg carcinosis gemeld [13]. Deze gebeurtenissen treden gewoonlijk verscheidene jaren na de primaire tumor diagnose maar een verre zachte weefsel metastase van de bovenarm van een OSCC van de vloer van de mond is nooit tot nu toe beschreven [14]. Shingaki et al. meldde dat verre metastase meestal voorkomen bij patiënten met regionale lymfekliermetastasen [3]. In onze patiënt perineurale invasie [Figuur 2a] en een hemangiosis carcinomatosa (V2) zijn beschreven [Figuur 2b]. Verschillende studies hebben een significant verband tussen lymfeklier en perineurale invasie en een hogere waarschijnlijkheid van metastasen gepaard met een verminderde vijf jaar overlevingspercentage [15-17] gerapporteerd. Verder Matos en collega's toonden een statistisch significant hogere frequentie van metastase van patiënten met een perivasculaire invasie in SCC van de tong [18-20]. Maar er is nog steeds geen voldoende bewijs is van histopathologische risicofactoren het ontwikkelen van verre (zacht weefsel) metastase voor OSCC van de vloer van de mond als dit lijkt een zeldzame gebeurtenis. Hoewel metastasen het zachte weefsel meestal niet lijken een zeldzame bevinding, ze zeldzaam in vergelijking met uitzaaiingen parenchymale organen, hoewel zachte weefsels ongeveer 55% van het menselijk lichaamsgewicht [14] omvat. Op basis van de gegevens van het vinden van specifieke plaatselijke omstandigheden in deze plaatsen (bijvoorbeeld veranderingen in pH en metaboliet accumulatie, lokale temperatuur, kenmerken bloedtoevoer) gesuggereerd [21-23] Volgens de literatuur carcinoom is de meest voorkomende histologische tumor entiteit dat verre zacht weefsel metastasen, gevolgd door niercelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en melanoom [14,24-26] geeft. Ondernemingen de macroscopische uiterlijk van de metastatische plaats leidde tot de differentiële diagnose van een abces in de eerste plaats. De typische symptomen van ontsteking waren aanwezig en de snel groeiende massa maakte ook een abces zeer waarschijnlijk. Vanwege het feit dat de patiënt een tumor geschiedenis en algemene symptomen meestal veroorzaakt door een abces van die grootte ontbraken nader inzien was verplicht. Ondernemingen De humerus röntgenstraal niet adjuvante maken differentiële diagnose. Abces, metastase en weke delen tumoren konden niet worden onderscheiden. Daarom werd een echografie uitgevoerd. Een typische abcesvorming zoals een holtevorming niet kon worden aangetoond, waardoor een MRI werd uitgevoerd. De MRI kon de omvang en de waardigheid van de massa, maar een diagnose nog niet kon worden bevestigd illustreren.
Daarom werd een biopsie verplicht. De biopsie bleek infiltratie door een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom (G2) die overeenkomen met een uitzaaiing van de bekende OSCC van de vloer van de mond.
Zelfs met geavanceerde diagnostische instrumenten van de radiologische verschijning was onduidelijk. Gebruikelijke werkwijzen niet bij aan de diagnose. Het enige voordeel van de MRI was nauwkeurig aan de afmetingen van de tumor. Het is een bekend probleem dat een radiologische discriminatie van de waardigheid van een laesie kan worden beperkt [27-29]. De belangrijkste differentiële diagnose onderscheid moet worden gemaakt tussen gemetastaseerde carcinomen en primaire wekedelensarcoom, daar dit ernstige prognostische en therapeutische implicaties.
In de gepresenteerde geval de close-tumor opvolging kon de detectie van metastasen na vier weken groeien. Uiteraard zou nog beter zijn als de patiënt onmiddellijk getoond had na de eerste symptomen verschenen zijn. Dit illustreert de noodzaak van een gedetailleerde instructies van de patiënt aan het begin van de tumor-nazorg; patiënten moeten worden aangemoedigd om te presenteren en rapporteren elk symptoom dat ongewoon zijn, zodat een diagnose kan worden gesteld in de tijd. De kwaliteit van de follow-up zorg is dus sterk afhankelijk van de naleving van de patiënt.
Een ander probleem wordt geleverd met de CT-protocol. De gebruikelijke CT protocol binnen een tumor-follow-up sluit de armen tijdens de thorax of het hoofd en de nek protocollen bij de stralingsdosis te verlagen. De laatste CT werd uitgevoerd in november 2013. Het blijft onduidelijk of een metastatische laesie kan zijn gediagnosticeerd op dat punt. Zelfs de routine CT uitgevoerd elk jaar tijdens tumor-follow-up zou niet in staat zijn geweest om de metastase illustreren met behulp van de routine protocollen.
Conclusies
Tijdens een tumor-follow-up van het klinisch onderzoek moet ook zeldzame metastase plaatsen . De arts moet de tijd nemen voor gedetailleerde geschiedenis nemen, evenals een grondig klinisch onderzoek. De arts moet illustreren aan de patiënt het belang van vroege bezoeken als ongewoon fysiek verandert als zwellingen optreden. Ondernemingen De differentiële diagnose van metastase is van cruciaal belang om de meest geschikte behandeling te leveren en moet altijd systematisch worden overwogen bij een patiënt met een tumor geschiedenis.
Vanwege het feit dat patiënten met regionale lymfeknoop metastasen hebben een hogere kans om metastasen op afstand te ontwikkelen [3] nader onderzoek kan worden beschouwd - vooral wanneer hemangiosis carcinomatosa histologisch werd gevonden of macroscopisch. De follow-up computertomografie kan onder de armen bijvoorbeeld. Toch hogere dosis straling moet worden afgewogen de kans op het opsporen van metastasen op afstand.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift
Afkortingen
OSCC:.
Oral plaveiselcelcarcinoom
CT:
Computed tomografie
MDT:
multidisciplinair team
HIT:
Heparine-geïnduceerde trombocytopenie
IMRT:
Intensiteit gemoduleerde radiotherapie
verklaringen
Erkenning
Wij erkennen ondersteuning door de Deutsche Forschungsgemeinschaft en Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg binnen de financieringsprogramma Open Access Publishing.
concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaard dat zij geen concurrerende belangen.
auteurs bijdragen
MCW, eN, FW, KB, CW, PS onderzocht en behandeld de patiënt en verzamelde de gegevens. FWN, MCW, CW, RL, TM, KTM, KB, PS besprak de zaak en data. MCW, CW, PS, KB schreef het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
