Abstracte achtergrond
Terwijl de meest voorkomende ziekte in de wereld, wordt cariës in toenemende mate geconcentreerd in een hoog risico populaties. Nieuwe caries behandelingen moet derhalve worden geëvalueerd, niet alleen in termen van hun kosteneffectiviteit in individuen, maar ook hun effect op de verdeling van de kosten en baten in de verschillende populaties. Om diepe cariës te behandelen, zijn er momenteel drie strategieën: (één-stap incomplete) selectief, stapsgewijs (twee-staps onvolledige) en volledige opgraving. Voortbouwend op eerder onderzoek dat gevonden selectieve opgraving in het algemeen kosteneffectief, vergeleken we de kosten-effectiviteit van verschillende opgravingen in lage en hoge-risico patiënten, hypothese dat selectieve uitgraving had een grotere kostenefficiëntie-voordelen bij patiënten met een hoog in vergelijking met een laag risico .
methoden
een gemiddeld tooth-level Markov-model werd gebouwd naar aanleiding van de achterste tanden in een aanvankelijk 18-jarige man individueel, hetzij met een laag of een hoog risico, over zijn leven. Risico werd aangenomen te worden voorspeld door een aantal parameters (mondhygiëne, maatschappelijke positie, tandheelkundige dienst gebruik), met evidence-based overgang waarschijnlijkheden of gevaar functies wordt aangepast voor verschillende status van risico's, indien van toepassing. De totale levensduur van de behandeling kosten werden geschat voor de Duitse gezondheidszorg, met zowel gemengde publiek-private en enige particuliere out-of-pocket kosten berekend. Voor de kosteneffectiviteit-analyse werden micro-simulaties uitgevoerd en gezamenlijke parameter onzekerheid geïntroduceerd door aselecte steekproef van waarschijnlijkheden. Cohort analyses werden gebruikt voor de beoordeling van de onderliggende redenen voor de mogelijke verschillen tussen de strategieën en populaties.
Resultaten
Selectieve ontgraving effectiever en minder kostbaar dan beide alternatieven, ongeacht het risico van een individu was. Alle drie strategieën waren minder effectief en duurder bij patiënten met hoog vergeleken met een laag risico, terwijl de verschillen tussen risicogroepen waren kleinst selectieve uitgraving. Zo is de kosteneffectiviteit-voordelen van de selectieve uitgraving waren meer uitgesproken in hoog-risicogroepen, die ook het meest geprofiteerd van lagere private behandelingskosten out-of-pocket.
Conclusies
Terwijl cariës opgraving niet aanpakken van de onderliggende bronnen voor zowel de ontwikkeling van cariës laesies en de potentiaalverschillen status individuele risico selectieve uitgraving lijkt goed geschikt voor diepe laesies, vooral bij patiënten met een hoog risico, die over-proportioneel profiteren van de resulterende gezondheid winsten en kosten- . besparingen
Sleutelwoorden
cariës cariës verwijdering Incomplete Gedeeltelijke Ongelijkheid cariës risico Gezondheidseconomie Electronic aanvullend materiaal
De online versie van dit artikel (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-153) bevat aanvullend materiaal, dat beschikbaar is voor geautoriseerde gebruikers is. achtergrond
Oral omstandigheden van invloed zijn 3,9 miljard mensen wereldwijd, en onbehandelde cariës is de meest voorkomende ziekte in de wereld, met een toenemende concentratie in zeer riskante bevolking [1, 2]. Gezien de scheve prevalentie van dentine en, meer nog, diep pulpo-proximale cariës laesies over risico-groepen [3, 4], een behandeling strategie voor deze laesies moeten worden beoordeeld niet alleen met betrekking tot haar patiënt-level klinische werkzaamheid of haar initiële of kosten op lange termijn, maar ook het effect op de verdeling van de voordelen voor de gezondheid en de kosten tussen populaties: Zoals is gebleken voor andere therapieën, misschien betere behandelingen van de algehele maatschappelijke gezondheidszorg te verhogen, terwijl het verhogen van de ongelijke verdeling van de gezondheid tussen verschillende bevolkingsgroepen binnen een samenleving [5]. Ook hebben veel innovaties in de tandheelkunde is gevonden ter verbetering van alleen de gezondheid van degenen die het geluk om slechts een beperkte behandeling behoeften, terwijl de samenleving in het algemeen wil prioriteit geven aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingen die het grootste ziektelast te verlichten bij degenen die het grootste risico [1] , in lijn met John Rawls 'theorie van rechtvaardigheid [6]. Achter een rawlsiaanse sluier van onwetendheid over de vraag of men zal worden in een hoge of lage-risico populatie, de theorie impliceert dat mensen zouden prioriteit middelen om de verwachte grotere last van degenen die in de hoog-risico populatie te minimaliseren.
Deep cariës laesies worden gewoonlijk behandeld door volledige verwijdering van carieuze dentine en herstel van de resulterende holte. Deze behandeling initieert vaak een cascade van re-interventies, waardoor zowel de vitaliteit van de pulp en het behoud van de tand [7] compromitteren. Onvolledige graven van diepe lesies bleek het risico van blootstelling pulpa en postoperatieve complicaties pulpa [8, 9], en lijkt geschikt te vertragen of te vermijden deze cascade van herhalingsbehandelingen. Dergelijke onvolledige cariës kan worden verwijderd stapsgewijs, met een resterende bederf wordt bewaard onder een tijdelijke opgraving na de eerste stap, gevolgd door volledige afbraak in een tweede stap. Als alternatief kan selectieve uitgraving worden uitgevoerd, met weglating van de tweede, re-entry stap en het afdichten van de cariës aangetast dentine in de nabijheid van de pulp in het kader van een definitieve restauratie, met een adequate afdichting leidt tot arrestatie en remineralisatie van cariës laesie [10-13 ]. Dergelijke selectieve uitgraving niet het risico van pulpal blootstelling bij de tweede opgraving stap dragen en werd aangetoond dat postoperatieve pulpal complicaties verminderen in vergelijking met twee stappen en volledige cariës verwijdering [8, 13, 14]. Naast het feit dat klinisch effectief in het behoud van tanden en hun vitaliteit langer, werd selectieve uitgraving aangetoond dat kosteneffectief als goed, met een aanzienlijk verminderde kosten op lange termijn [15].
Het is nog niet bekend welke strategie het meest geschikt naar het adres zou kunnen zijn de beschreven gradiënt in de verdeling van diepe cariës laesies. Waaruit blijkt dat een strategie heeft niet alleen de klinische voordelen, maar vermindert ook de ongelijkheid in de gezondheidssituatie tussen groepen, verstoren of verzwakken van het verband tussen het hebben van een hoog risico voor het ontwikkelen van cariës en het ervaren van een hoge ziektelast en re-behandelingen, misschien wel een extra argument ter ondersteuning van verandering. -Model op basis van studies proberen dergelijke vergelijkingen zijn al eerder uitgevoerd, maar zijn zeldzaam in de tandheelkunde - terwijl er een groeiende consensus dat nieuwe diagnostische of therapeutische strategieën ook moeten geëvalueerd worden met betrekking tot hun effecten op de kosten- en gezondheid-verdelingen tussen de verschillende risico's en sociale groepen [1, 5]. Ondernemingen de huidige studie analyseerden de kosteneffectiviteit van de beschreven drie opgraving strategieën bij personen met verschillende risico's, en onderzocht de gevolgen op lange termijn van cariës verwijdering over de verdeling van de gezondheid. Onze hypothese was dat selectieve uitgraving een grotere kostenefficiëntie-voordelen ten opzichte van alternatieve behandelingen bij patiënten met een hoog in vergelijking met een laag risico, en bovendien beoordeelde de absolute en relatieve omvang van de beschreven kosteneffectiviteit verschillen tussen de strategieën en populaties.
Methods
Populaties, instellingen, perspectief, tijdshorizon en vergelijkingen
Wij vergeleken de kosten-effectiviteit van drie interventies (selectief, stapsgewijs, compleet cariës verwijdering) in het kader van de Duitse gezondheidszorg, met behulp van een gemengd publiek-private betaler perspectief zoals kenmerkend is Duitsland. Alle achterste tanden in individuen uit een lage of hoge risicogroep werden gemodelleerd over de levensduur van een mannelijke Duitse patiënt in eerste instantie de leeftijd van 18 jaar met een resterende levensverwachting van 60 jaar [16]. Merk op dat "risico" werd gebruikt om een totale resultaat van de verschillende risicofactoren of voorspellers, dat wil zeggen mondhygiëne, maatschappelijke positie, tandheelkundige dienst gebruik te beschrijven, en dat onze studie niet gericht op relatief kwantificeren van de effecten van verschillende risicofactoren. Risicogroepen zijn dus gebouwd op basis van de gecombineerde effecten van verschillende risicofactoren, met verschillende studies met behulp van verschillende maatregelen om risico's te beschrijven, en verschillende cut-offs om risicogroepen te discrimineren.
Uitkomsten
We evalueerden de levensduurkosten (in Euro ) gegenereerd door de eerste en de follow-up tandheelkundige behandelingen. Zoals gezondheid uitkomst, de gemiddelde verblijftijd van een posterieure tand (maximum: 60 jaar). Werd beoordeeld
Model en veronderstellingen
Voor elke opgraving strategie, gebouwd we een gemiddeld tand-level model voor het simuleren achterste tanden. Gebaseerd op de prevalentie van vervallen, gevulde of ontbrekende tanden in verschillende risicogroepen (dwz tandbederf) werden aangenomen tanden geluid, carieuze worden gevuld ontbreken aan het begin van de simulatie. Prevalentieschattingen werden verkregen van de best beschikbare langdurige cohort studie, gebaseerd op de data uit Nieuw Zeeland [17, 18], en deze studie werd gebruikt om de relevante transitiekansen afleiden en die niet voor een Duitse cohort (zie hieronder) .De volgorde van de daaropvolgende gebeurtenissen werd gebouwd op basis van de verwachte eerstelijns gezondheidszorg in Duitsland. Afhankelijk van het opkomstpercentage van een patiënt (dat wil zeggen het gebruik waarschijnlijkheid beschikbaar tanddiensten) aanwezige of ontwikkeling tandlaesies worden hetzij niet gedetecteerd of. Gedetecteerde laesies kreeg een twee-oppervlak lijm restauratie. Gezien het feit dat bepaalde letsels slechts één-oppervlak restauratie zou kunnen vereisen, voerden we een gevoeligheidsanalyse om te controleren of de impact van deze veronderstelling. Alleen als dergelijke laesies niet behandeld werden, vorderde ze tot diep laesies volgens progressie waarschijnlijkheden, die apart voor lage en hoge-risicogroepen werden geschat. De resulterende diepe pulpo-proximale laesies werden behandeld via verschillende cariës opgraving strategieën en de daarop volgende restauratieve behandeling zodra de patiënt bijgewoond. Als de patiënt niet aanwezig was, werd verdere progressie aangenomen, uiteindelijk leidend tot de behoefte aan Wortelkanaalinstrumenten (RCT). Het model werd gebouwd met behulp van TreeAge Pro 2013 (TreeAge, Williamstown, MA, USA). Alleen complicaties in verband met cariës en latere restauraties werden gemodelleerd. Validatie van het model (figuur 1) werd intern uitgevoerd, door validatie tegen empirische gegevens, en door een ervaren gezondheid econoom (MS). Figuur 1 Gebruikte Markov-model. We volgden achterste tanden in een mannelijke patiënt in eerste instantie 18 jaar over zijn leven. De prevalentie van cariës laesies verondersteld verschillen risicogroepen. De kans op een gezonde ondergrond ontwikkeling van een ondiepe dentine laesie werd bepaald door p_develope
. Afhankelijk van het gebruik van tandheelkundige diensten (p_ gebruik
) van de patiënt, de patiënt aanwezig voor een tandheelkundige controle, waarbij de gedetecteerde tandartsen en invasief behandeld laesie met een bepaalde waarschijnlijkheid (p_detection
). Puberteitsremmers resulteerde in een ondiepe occlusale composietrestauratie, die niet volgens de overgangswaarschijnlijkheid (p_fail_composite
), resulterend hetzij reparatie of vullen overeenkomstig de respectieve toewijzing waarschijnlijkheid. Als het niet een tweede keer, werd opnieuw behandeling aangenomen. Progressie van een ondiepe laesie (volgens p_progress
) werd aangenomen dat tot een diepe dentinale laesie, die vervolgens werd behandeld door één van drie cariës uitgraving strategieën. waarschijnlijkheden overgang in de follow-up fasen werden gemodelleerd als elders [15] beschreven. Bold variabelen bleken te verschillen naar gelang risicogroep van een individu, en werden gebruikt om afzonderlijk te modelleren lage en hoge-risico patiënten.
Transitie waarschijnlijkheden
Aparte overgang waarschijnlijkheden voor elke risicogroep uit de literatuur werden geëxtraheerd. We hebben gezocht naar bewijs van een risico-afhankelijke gebruik van tandheelkundige diensten, de ontwikkeling van een dentine cariës laesie, opnieuw moet behandelen direct afgedekt pulp, composiet restauraties, kronen of wortel-kanaal behandelde tanden via screening van een elektronische databank (PubMed). We vonden bewijs voor risico-afhankelijke waarschijnlijkheden voor tandheelkundige zorggebruik, de ontwikkeling van dentine cariës laesies, en hernieuwde behandeling van composiet restauraties.
Transitie waarschijnlijkheden van geluid carieuze oppervlakken in gebitselementen (met uitzondering van de derde molaren) werden geëxtraheerd uit lange- termijn gegevens uit Nieuw-Zeeland [17-19]. Merk op dat we gebruikten tand-, niet oppervlakte-level data, omdat follow-up gezondheid staten (vullingen, kronen, wortelkanaalbehandelingen behandelingen) niet gemodelleerd worden op basis van oppervlakken, maar tanden. Zo hebben we aangenomen dat de eerste carieuze oppervlak - ongeacht of occlusaal of proximaal gelegen - bepaald het lot op lange termijn van de tand. Wij erkennen dat dit zou kunnen onderschatten de totale kosten voor behandeling, aangezien verschillende vlakken op een tand aanvankelijk aparte behandelingen mochten ontvangen. Gegevens uit de 10% - en 90% -trajectories werden gebruikt om in te schatten leeftijdsafhankelijke per-cyclus gevaren van het ontwikkelen van een carieuze oppervlak in lage en hoge-risico individuen, respectievelijk. waarschijnlijkheden overgang per cyclus werden lineair gemaakt met behulp van de exponentiële functie en vervolgens regressie van de leeftijd van de patiënt door middel van de gewone kleinste kwadraten te berekenen getransformeerd leeftijdsafhankelijke hazard functies voor exploratief lange termijn modellen voorbij de gerapporteerde data frame.
overgang waarschijnlijkheden tijdens of na aanvankelijke cariësverwijdering gebaseerd op systematische [8, 14] en was eerder geschat [15]. Er was geen gegevens beschikbaar voor het inschatten van risico-groep afhankelijke noodzaak om opnieuw te behandelen anders uitgegraven tanden. Zo leverde de overgang waarschijnlijkheid van selectief, stapsgewijs of volledig uitgegraven tanden niet verschillen naar gelang van risicogroepen. waarschijnlijkheden overgang voor de follow-up fase (direct pulpal dopje, wortel-canal-behandelingen, composiet restauraties, kronen, implantaatgedragen kronen) zijn elders beschreven [15], evenals de toewijzing waarschijnlijkheden. Merk op dat de overname van 95% van de tanden met pulpal complicaties root-canal behandeld wenselijk zou kunnen zijn, maar niet de presentatie van de huidige realiteit [20]. We voerden gevoeligheidsanalyses om de impact van deze onzekerheid te controleren. Follow-up overgang waarschijnlijkheden werden risico-groep alleen gecorrigeerd voor de composiet restauraties, met behulp van gesynthetiseerde effectschattingen als gevolg van een random-effects meta-analyse van gegevens van drie verschillende studies [21-23] gemeld.
Kosten, valuta en disconteringsvoet
Het model heeft een gemengd publiek-private-betaler perspectief kenmerkend voor de Duitse gezondheidszorg. Kostenraming werd uitgevoerd zoals elders [15] beschreven. In het kort werden de berekeningen op basis van punt-fee catalogi van de wettelijke publieke en particuliere verzekeringen, en de standaard factoring (x 2,3) van de ten laste post-punten gebruikt om de kosten van particuliere behandeling te bepalen. Totale kosten per cursus van de behandeling werden berekend na kwantificering van de gespecificeerde kosten. We berekenden de totale kosten als particulier behandeld, out-of-pocket kosten in euro's. Toekomstige kosten werden verdisconteerd tegen 3% per jaar [24]. Een dergelijke kortingen werd uitgevoerd op effectiviteit, als een niet-monetaire maatregel werd gebruikt, en de interpretatie van scherp geprijsde retentietijd is niet intuïtief. Bovendien blijft onduidelijk waarom en op welke snelheid zodanig kortingen worden uitgevoerd. Eerdere analyses, waarbij de resultaten van deze studie moeten worden vergeleken, ook niet doeltreffend verdisconteren [15, 25] te voeren.
Analysemethoden
Voor elke analyse werden 1000 Monte-Carlo microsimulaties uitgevoerd en gezamenlijke parameter onzekerheid geïntroduceerd door steekproeven van de overgang waarschijnlijkheden en, indien van toepassing, risico-aanpassing variabelen uit een driehoekige of een gelijkmatige verdeling van de parameters tussen betrouwbaarheidsintervallen of bereiken [26]. Simulatie werd uitgevoerd in discrete 6-maandelijkse cycli. Gemiddelde en standaardafwijkingen van de kosten (c) en effectiviteit (e) en incrementele kosteneffectiviteit verhoudingen werden berekend [27]. Het netto voordeel van elke opgraving strategie werd geschat aan de hand van de formule [28] N
B
=
λ
×
Δ
e
< mo> -
Δ
c
, met λ wordt het plafond drempels van de bereidheid om te betalen, dat wil zeggen de extra kosten die een beslisser is bereid op te offeren voor het verkrijgen van een extra eenheid van effectiviteit, dat wil zeggen een extra jaar tooth retentie [27]. De waarschijnlijkheid van een strategie om de hoogste netto voordeel (NB) werd verkregen werd vervolgens berekend voor λ = 0, d.w.z. strategieën werden alleen vergeleken met betrekking tot hun kosten-verschil. Bovendien hebben we gebouwd cost-aanvaardbaarheid curves door het uitzetten van de kosteneffectiviteit-waarschijnlijkheden tegen verschillende plafond drempels. Tot slot voerden we gevoeligheidsanalyses om de impact van verschillende patiënten leeftijd, de gebruikte disconteringsvoet, het aantal oppervlakken van de eerste restauratie en de kans op Wortelkanaalinstrumenten of extractie wordt uitgevoerd in het geval van pulpal complicaties te onderzoeken.
resultaten
Input-parameters voor de uitgevoerde simulaties worden samengevat in Tabel 1, onze bevindingen in Tabel 2. bij patiënten met een laag risico, zijn tanden behouden bijna levenslange, waarbij kosten en effectiviteit slechts minimaal verschillen tussen strategieën. Selectieve ontgraving van diepe laesies bleek minder duur (gemiddelde levenslange behandeling kosten per posterieure tand waren 26,91 euro) dan volledig (27,80 euro) en stapsgewijze opgraving (28,02 euro) en dergelijke (59,5 jaar gemiddeld tand retentietijd) of effectiever dan stapsgewijs of compleet (59,0 jaar) opgraving, respectievelijk (tabel 2, bovenste paneel). Als omgezet naar verloren tanden tijdens de levensduur van een individu, werden een gemiddelde van 0,13 tanden verloren als selectieve opgraving werd uitgevoerd vergeleken met 0,26 tanden voor een stapsgewijze en volledige opgraving. Bij patiënten met een hoog risico, werden deze kosten- en effectiviteit-verschillen tussen de strategieën aanzienlijk toegenomen, met selectieve uitgraving behoud van tanden langer (+ 1,60% of 1 jaar) tegen lagere kosten (tot -13,6%, of -40,71 euro per tand ) dan alternatieve strategieën (tabel 2, onderste paneel). Als geconverteerd naar het gemiddelde aantal verloren tanden over een levensduur, werden 1,3 tanden verloren gaan als selectieve ontgraving van diepe laesies werd uitgevoerd vergeleken met 1,6 tanden als stapsgewijze of volledige opgraving was performed.Table 1 Input variabelen voor verschillende risicogroepen
Parameter
Variable
Ziektelast laag risico
Geschatte van
Ziektelast hoog risico
Geschatte van
Aantal rotte tanden op de leeftijd van 18
DT
0,01
[17]
0.11
[17]
aantal gevulde tanden op de leeftijd van 18
FT
0.08
[17]
0.54
[ ,,,0],17]
Aantal ontbrekende tanden op de leeftijd van 18
MT
0,01
[17]
0,01
[17]
Waarschijnlijkheid (p) laag risico
Waarschijnlijkheid (p) met een hoog risico
Ontwikkeling van een dentine cariës laesie
p_develope
p = 0.1694e-0.155a
[17]
p = 198.111e-0.414a
[17]
geen gebruik van tandheelkundige diensten
p_utilization
p = -0.0074a2 + 1.0156a + 11,318
[29]
p = -0.0282a2 + 2.4366a + 11,570
[29]
Progressie van een laesie indien onbehandeld
p_progress
p
= 0.014
[4]
p = 0,43
[4]
Niet composietrestauratie
p_fail_composite
p (bereik) = 0,0081-,0094
[15]
OR (95% CI) = 2,76 (2,01-3,79) *
[21-23]
e = 2,718281828459045235.
Transitie waarschijnlijkheden hetzij afhankelijk van de leeftijd van een individu (a) of waren constant gedurende de looptijd. Als bereiken of betrouwbaarheidsintervallen beschikbaar waren, steekproeven tussen deze reeksen of intervallen werd uitgevoerd.
* Risico van een falende composiet restauratie werd gecorrigeerd voor hoog in vergelijking met mensen met een laag risico, terwijl voor alle andere variabelen, afzonderlijke waarschijnlijkheden was berekend.
DT rotte tanden, Ft vol tanden, MT ontbrekende tanden, OR Odds ratio's.
Tabel 2 Kosten-effectiviteit van verschillende strategieën opgraving bij personen met verschillende risico's
Status
Strategy
Mean (SD) tand retentietijd in jaren
Δ (%)
Total verloren tanden
Mean (SD) kosten per tand in Euro
Δ (%)
Rank (u /d)
ICER
Probability hoogste netto-uitkering (%)
Mean (SD) totaal private kosten voor alle posterieure tanden in Euro
Δ (%)
Waarschijnlijkheid hoogste netto-uitkering (%)
Laag risico
Compleet
59,0 (1)
-0,5
0.26
27,80 (12,56)
3,3 kopen van 2 (d)
-1,78
16
181,12 (64,62)
2,8
6
Stapsgewijze
59,0 (1)
-0,5
0.26
28.02 (12.99)
4,1
3 (d)
-35,12
13
176,67 (62,22)
0,8
13
Selectieve
59,5 (1)
-
0,13
26.91 (12.11)
-
1
71
175,11 (62,36)
-
81
Hoog risico
Voltooi
54,0 (1)
-2,0
1,60
335,12 (22,12)
11,8
Pagina 2 (d)
-17,66
0
2.233,28 (269,56)
15,0
0
Stapsgewijze
54,0 (1)
-2,0
1,60
340,51 (31,95)
13,6
3 (d)
-21,56
0
2.180,32 (255,98)
12,3
0
Selectieve
56,0 (1)
-
1,33
299,80 (11,02)
-
1
100
1.941,44 (242,12)
-
100
Naast absolute kosteneffectiviteit waarden (gemiddelde en standaarddeviaties, afgerond op 0,0 /0,5), de verschillen tussen de strategieën (Δ,%) werden ten opzichte van de hoogst gerangschikte strategie berekend. Strategieën werden gevonden ofwel gedomineerd (duurder en minder effectief) of undominated (duurder, maar effectiever) dan de hoogst gerangschikte strategie.
Bovendien private out-of-pocket kosten voor elke strategie werden berekend. ICER = incrementele kosten-batenverhouding (Δ kosten /Δ effectiviteit ten opzichte van volgend gerangschikt strategie). u /d = (on) overheerst.
Selectieve uitgraving domineerde de alternatieven in de meeste simulaties (tabel 2). Bovendien werd ook gevonden om privé overdekte out-of-pocket kosten van de patiënten sterker dan alternatieve strategieën, met name voor patiënten met een hoog risico, die opgeslagen op 291,84 euro te verlagen als selectief in plaats van een volledige opgraving van diepe laesies werd uitgevoerd (zie tabel 2). De belangrijkste onderliggende reden voor de waargenomen verschillen was het behoud van verschillende pulpa vitaliteit bij het uitvoeren van verschillende uitgravingen, vooral bij patiënten met een hoog risico (figuur 2) Gebruikend het net en baten, vonden we selectief opgraving tot de grootste kans hebben aanvaardbaar voor een betaler in termen van kosten-effectiviteit, ongeacht de willingness-to-pay drempel van de betaler (figuur 3). De kans op kosteneffectiviteit-aanvaardbaarheid van de selectieve uitgraving was hoger bij patiënten met een hoog risico, en daalde met toenemende willingness-to-pay, maar bleef & gt; 70% voor alle simulaties en populations.Selective opgraving hadden een grotere relatieve en absolute kosten- doeltreffendheid voordelen ten opzichte van alternatieve strategieën bij jongere dan oudere patiënten (Figuur 4). Bij patiënten in de leeftijd & gt; 25 jaar, kosteneffectiviteit verschillen tussen de strategieën waren minimaal. Het variëren van de discontovoet tussen 0% en 5% per jaar veranderde de kosteneffectiviteit van alle strategieën, maar wist de ranglijst van de strategieën niet veranderen. Ook al zouden de initiële herstel te enkel- plaats van twee opgedoken slechts minimaal veranderde de absolute kosteneffectiviteit, maar niet de rangorde. Ervan uitgaande dat slechts 50% van de tanden met pulpal complicaties Wortelkanaalinstrumenten zou ontvangen en de andere 50% zou zeer worden gehaald invloed op het aantal tanden over de levensduur behouden vooral in hoog-risico individuen: voor hen, 2.5, 3.5 en 3.7 zou verloren gedurende de levensduur als selectief, stapsgewijs en volledige uitgraving respectievelijk worden uitgevoerd waren. De gemiddelde levensduur van de kosten per tand werden getroffen slechts in beperkte mate (322,12, 373,45 en 376,67 Euro, respectievelijk). Voor personen met een laag risico, werden slechts minimale wijzigingen ten opzichte van het basisscenario gedetecteerd (een gemiddelde van 0,3, 0,5 en 0,8 tanden gingen verloren bij de gemiddelde kosten per tand van 29,95, 31,01 en 31,45 euro, respectievelijk). Figuur 2 Cohort analyses van verschillende opgravingen in verschillende risicogroepen. Het aandeel van de tanden zonder pulpal vitaliteit (root-canal behandeld of geëxtraheerd tanden) werd gevolgd tijdens de levensduur van een patiënt. Selectieve uitgraving (groen, vast /gestippelde lijn: hoog- en laag-risico individuen) behield pulpal vitaliteit met meer succes dan alternatieve strategieën (blauw: stapsgewijze, rood: volledige opgraving), met meer voordelen ten opzichte van alternatieve strategieën in high- dan low- risico individuen.
Figuur 3 Kosteneffectiviteit-aanvaardbaarheid curves. De kans op een behandeling die rendabel afhankelijk bereidheid tot betalen een betaler werd uitgezet tegen de maximale drempel die bereidheid. Bij hogere bereidheid tot betalen, cost-verschillen tussen strategieën minder belangrijk voor de waarschijnlijkheid dat rendabel. Selectieve uitgraving (groen, vast /gestippelde lijn: hoge /lage-risico individuen) had de hoogste waarschijnlijkheid van het zijn rendabel, ongeacht de drempelwaarde
Figuur 4 Gevoeligheidsanalyse.. De kosten-effectiviteit (Euro /jaar) werd beoordeeld op verschillende strategieën (groen /blauw /rood: selectieve /stapsgewijze /volledige opgraving) in een laag risico (A) en een hoog risico (B) personen afhankelijk van de oorspronkelijke leeftijd van een geduldig. Merk op dat hogere kosteneffectiviteit geeft hogere kosten per effectiviteit, d.w.z. minder gunstig dan de lagere kosteneffectiviteit. Bij oudere patiënten, de verschillen tussen de strategieën waren beperkt, met name in lage-risico patiënten, omdat slechts een paar individuen ontwikkeld cariës laesies en minder (dure) follow-up behandelingen plaatsgevonden. Daarentegen selectieve uitgraving was voordeligst bij jongere patiënten. Kosteneffectiviteit was significant slechter in hoog- dan laag-risico patiënten.
Discussion
Er is een brede bewijs voor een polarisatie van cariës prevalentie en de ervaring in verschillende populaties, met een afnemend percentage van (hoog risico) patiënten die steeds carieuze tanden en behandelingsbehoeften [1, 4, 30]. Terwijl tandheelkunde zeker moet zich richten op upstream benaderingen om dit probleem aan te pakken [31] onze resultaten geven aan dat het veranderen van interventies meer downstream kon ook een impact hebben op de daaruit voortvloeiende gevolgen voor de gezondheid, vooral voor degenen met een hoog behoeften: terwijl voor mensen met weinig letsels, lage cariës incidentie, lage progressie tarieven en regelmatige aanwezigheid, verschillende strategieën voor de behandeling van diepe letsels kan een groot verschil met betrekking tot de lange termijn tand behoud en de kosten niet te maken - omdat ze niet veel van de tanden het bereiken van de toestand van diepe letsels hebben -, die met veel laesies, die snel vooruitgang en worden gedetecteerd alleen in de late stadia, lijken te profiteren over-proportioneel uit het uitvoeren van selectieve in plaats van alternatieve opgravingen. Zo is het veranderen van de cariës opgraving strategie kan ook helpen om de cyclus tussen het hebben van een groot aantal laesies en het ervaren van een hoge belasting van de follow-up behandelingen te breken. Een dergelijke verandering zou gemakkelijk zijn, als selectieve in plaats van een volledige opgraving niet de tandarts nodig om volledig nieuwe vaardigheden of dure extra hulpmiddelen te verwerven. Het zal dus vooral geschikt in de instellingen van zijn waren high-tech apparatuur is niet beschikbaar -. Iets om te overwegen bij de bespreking van de nieuwe behandelingsstrategieën in een mondiale context [1]
Naast het feit dat de meest effectieve optie met name voor degenen met een hoog risico, selectieve uitgraving werd geassocieerd met lagere kosten dan alternatieve strategieën, wat vooral van belang in ondergefinancierd gezondheidszorg systemen met meer urgente gezondheidsproblemen dan cariës en lage prioritering van tandheelkundige behandelingen. Bovendien, werd selectieve uitgraving aangetoond privébehandelkamers kosten binnen de gekozen medische instelling te veranderen, omdat dure behandelingen kunnen zowel volledig vermeden of uitgesteld. Dergelijke kostenbesparing is vooral van belang voor mensen met een lagere sociale status, dat wil zeggen met een hoog risico [32]: Kosten barrières is bekend dat het gebruik van tandheelkundige diensten [33] te verlagen, en het verminderen van de kosten voor behandeling kan helpen verhogen van de naleving van de patiënt, die in draai kan helpen bij het verbeteren van de efficiëntie van tandheelkundige diensten [34]. Opgemerkt wordt dat de kostenramingen in ons onderzoek zijn typisch voor de Duitse gezondheidszorg; de kwestie van de particulier bedekt of vergoede kosten kunnen verschillen tussen de zorgstelsels, maar het algemene probleem van de kosten-gevoeligheid in de tandheelkunde zal blijven.
Onze resultaten met betrekking tot levenslange tand vasthouden in hoog-risicogroepen lijken te optimistisch in vergelijking met de gegevens van Nieuw-Zeeland [18], die 2,2 verloren tanden op de leeftijd van 32 in de hoog-risico traject groep of gemelde gegevens uit Duitsland, die 1,5 en 4,0 verloren tanden in lage en hoge-risicogroepen gemeld, respectievelijk [30]. In ons basisscenario, werden deze cijfers nog niet eens bereikt gedurende de levensduur van een individu. We hebben gekozen voor de Nieuw-Zeelandse gegevens, moet het mogelijk worden modeling gedurende de levensduur van een patiënt met behulp van gegevens die bijna de helft van dit leven ondersteunt: dit maakt extrapolatie in het lifetime kader minder onzeker. Geen Duitse lange termijn cohort gegevens beschikbaar zijn, maar de beschikbare Zweedse gegevens werden niet gevonden om zo'n lange tijdsbestek [35] te dekken. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
