Onlangs kreeg ik deze twee vragen van dezelfde lezer. De antwoorden hebben klinische toepassing voor alle clinici die endodontics beoefenen. Deze vragen onderstrepen het belang van het begrijpen van de oorzaken van ontstekingen pulpa en de fundamentele indicaties voor endodontische behandeling met een diagnose van onomkeerbare pulpitis (IP).
Het begin van een IP gecorreleerd met onder vele mechanische, traumatische, erosieve, en microbiële beledigingen:
1) de diepte van de vullingen
2) het aantal vullingen
3) het soort vulmateriaal
< p> 4) hoeveel waternevel gebruikt werd ter voorbereiding
5) de aard van de boor gebruikt
6) parodontitis en verloor attachment
en indien:
7) de pulp werd blootgesteld en hoe de blootliggende pulp werd behandeld
8) de tand heeft coronale fracturen
9) het dentine werd zuur geëtst
10) een impressie is genomen
11) chemicaliën en kleefstoffen werden gebruikt voor de behandeling /binden de dentine
12) is er occlusaal trauma
13) een kroon is gecementeerd.
Deze lijst is niet uitputtend. Kortom, hoe groter het aantal bijkomende factoren tijd die hebben bijgedragen aan de cumulatieve pulpa trauma, hoe groter de kans dat de pulp onomkeerbaar ontstoken kan worden
De symptomen van IP omvatten:.
1) pijn die spontane
2) pijn die wordt slepende aan warme of koude
3) ernstige pijn aan warme of koude die al dan
niet blijven hangen
4) pijn om te kauwen (het meest vooral gepaard met pijn te warm of koud).
Vraag 1
"ik ... uw hulp nodig ... Aanhoudende pijn wordt omschreven als onomkeerbare pulpitis. Is er een cut-off waarde in termen van tijdsduur dat onderscheid maakt tussen omkeerbare en onomkeerbare pulpitis, dat wil zeggen pijn slepende gedurende 10 seconden zouden kunnen onomkeerbaar pulpitis zijn, terwijl als het blijft hangen voor minder, het is omkeerbaar? '
VRAAG 2
"in aanvulling op deze, dan kunt u reageren op volgende gerelateerde klinische scenario:
Een mannelijke patiënt van 35 jaar presenteert met pijn en gevoeligheid in zijn linker eerste molaar. De symptomen lijken op het nemen van alleen koud en blijven gedurende vijf minuten. De röntgenfoto toont een diepe carieuze laesie en geen periapicale pathologie. Tand is niet mals voor percussie. De patiënt lijdt aan:
A- omkeerbare pulpitis
B- onomkeerbare pulpitis "
Antwoord op vraag 1
korte antwoord is nee, er is geen "cutoff value."
Hoe meer uitgebreid en klinisch relevant antwoord is dat de symptomen van onomkeerbare pulpitis (IP) niet in een vacuüm ontstaat en vrijwel al deze gevallen hebben borden, symptomen en klinische bevindingen die deel uitmaken van een groter aantal resultaten gespreid in de tijd. Heel vaak, bijvoorbeeld patiënten die aanhoudende pijn te warm of koud, ongeacht hoe lang de slepende, de neiging recente vullingen of kronen op de gewraakte tand op een gegeven moment te hebben gehad in de afgelopen 6-12 maanden. Gewoonlijk na de reparatie, er vaak aanhoudende pijn van verschillende intensiteit vrijwel direct na het plaatsen van de restauratie.
antwoord op vraag 2
Concluderend, dit is een IP. De aanwezigheid of afwezigheid van periapicale pathologie is niet direct relevant voor de diagnose in dit geval. Een patiënt met diepe cariës heeft bacteriële belediging voor de pulp gehad. Gevoeligheid voor koude gedurende 5 minuten een zekere indicatie dat de pulp onherstelbaar beschadigd en zal niet herstellen. Het feit dat de tanden niet gevoelig percussie zegt alleen dat de ontsteking nog te verspreiden naar het periapicale weefsel. Men moet niet vergeten dat pulp sterven in een coronale om apicale richting. In deze klinische geval, de pulp in het kanaal is onomkeerbaar ontstoken, maar zonder volledige necrose en apicale symptomen. Als de pulp bleven, zou het uiteindelijk sterven en giftige bijproducten van deze verdeling voer de apicale weefsel, ontsteking veroorzaken en eventuele infectie.
In aangehaalde casus is het enigszins ongebruikelijk dat een patiënt alleen een voornaamste klacht van slepende gevoeligheid voor warm of koud. Warme en koude gevoeligheid gaat meestal gepaard met andere symptomen, spontane pijn en /of pijn te kauwen. Het is mogelijk voor de patiënt of clinicus te verleiden tot een vals gevoel van veiligheid, indien na spontane pijn, de tand comfortabel wordt. In de geest van de patiënt, zoals het comfort betekent vaak dat ze genezen zijn.
Als de symptomen van IP zouden verdwijnen zonder behandeling, het is een virtuele zekerheid dat de pulp wordt steeds minder vitaal belang is of de vitaliteit verloren. Na verloop van tijd, als links lang genoeg is, zal de patiënt een combinatie van de volgende: 1) voor de hand liggende radiografisch pathologie 2) mogelijk zwelling, 3) pijn (meestal een diepere en meer doffe pijn, in tegenstelling tot de scherpere pijn opgemerkt met een irreversibele pulpitis) .
Het is mijn empirische waarneming dat te vaak artsen wachten en uitstel behandeling op de tanden met duidelijke symptomen van IP. Het is gebruikelijk, onproductief en hoop te wensen dat de pulp zou genezen in aanwezigheid van definitieve IP symptomen. Helaas, in endodontische kantoren, vaak meerdere keren per dag, patiënten aanwezig met IP die waargenomen gedurende langere tijd. Vaak zijn er symptomen van IP die hetzij vóór genegeerd, tijdens en na een nieuwe restauratie gecementeerd (fig. 1). Patiënt vertrouwen kan verloren gaan als er een nieuwe restauratie moet worden benaderd. Vroegtijdig ingrijpen kan het aantal tanden dat toegang via nieuwe kronen of bruggen moeten riskeren hun breuk of noodzaak voor reparatie en /of vervanging te minimaliseren.
Het verlaten van pulp die worden benadrukt en onomkeerbaar ontstoken smeulen zonder behandeling leidt tot verkalkte kanalen en pulp Chambers als een beschermend mechanisme. In chronische gevallen, de locatie, de onderhandelingen en de uitbreiding van het kanaal ruimte is vaak veel moeilijker te wijten aan verkalking die kunnen voortvloeien uit langdurige verwaarlozing van een langzaam sterven pulp. Beheer van deze uitdagende gevallen predisposes de arts een veel hogere kans op iatrogene uitkomsten in endodontische behandeling.
Niet alle asymptomatische verkalkte kanalen vereisen willekeurige behandeling. Scherpzinnige arts zal tanden koude periodieke keuring als blijkt dat de pulp wordt calcificerende en zijn vooral hoe pulpale gezondheid bij de tand heeft een belangrijke nieuwe restauratie. Als er enige twijfel over de gezondheid van de pulp en een strategisch restauratie is gepland, is het meestal verstandiger om het wortelkanaal te voeren in plaats hebben om toegang te krijgen door middel van een nieuwe restauratie later.
Het is contraproductief om te wachten en hopen dat de patiënt beter zal worden zodra deze tekenen en symptomen van IP zijn aangetoond. Veel is de patiënt die geweigerd heeft de behandeling of de behandeling werd uitgesteld omdat hun arts "niets op de x-ray te zien." Het moet worden bedacht dat IP is niet manifest op een x-ray en als zodanig moeten worden gediagnosticeerd uit de symptomen van patiënt en klinisch onderzoek. Gewoonlijk is dit niet moeilijk. In het stadium van IP, de röntgenfoto vaak geen veranderingen, zelfs subtiel te laten zien. Radiografische evaluatie op een papier film vanuit de ene hoek is niet zo betrouwbaar als meerdere digitale afbeeldingen (DEXIS, DEXIS digitale radiografie, Alpharetta, GA, USA). In mijn empirische mening kunnen digitale röntgenfoto's genomen vanuit verschillende hoeken de grootste mate van nauwkeurigheid bij het bepalen of apicale veranderingen plaats en de steun hebben genomen in de diagnose van IP.
Het geval in figuur 2 is een goed voorbeeld punt. De patiënt werd behandeld 9 augustus 2007 voor een DO composietvulling en vervolgens ontwikkeld ernstige en toenemende pijn te koud dat bleef hangen en binnen enkele dagen werd spontaan pijnlijk. De occlusie werd aangepast en de patiënt te horen dat de tand moeten verbeteren. Endodontische behandeling nooit als optie genoemd. De pijn bleef tot 29 augustus 2007 als de patiënt naar mijn kantoor gemeld met een voornaamste klacht van ernstige pijn aan koude en nachtelijke pijn. RCT werd dezelfde dag uitgevoerd en de pijn van de patiënt onmiddellijk opgelost. Het was duidelijk binnen een paar dagen na de restauratie die de tand nodig een wortelkanaalbehandeling, wachten gewoon hield de patiënt onnodig ongemakkelijk totdat de behandeling werd teruggegeven.
Beheer van IP KLINISCH
Anesthesie is vaak een uitdaging in ernstige gevallen van IP. Uitstekende en diepe narcose is essentieel en moet zonder compromissen. Terwijl een bespreking van anesthesietechnieken valt buiten het bestek van dit artikel, of het nu door middel van intra- ossale technieken, wachten lang genoeg voor injecties om effectieve, het raken van de juiste oriëntatiepunten, met behulp van de juiste omvang van de verdoving, enz de patiënt moet diep gevoelloos te behandelen een echte IP, vooral op een lagere mol. Het gebruik van een intra- ossale anesthesie leveringssysteem zoals IntraFlow (Pro-Dex Motors, Santa Ana, CA, USA) kan van onschatbare waarde in het stilleggen van een recalcitrant tand te zijn.
Een adequate uitleg over de procedure en de toestemming van de patiënt essentieel eenmaal de diagnose en lokalisatie van het betrokken tand is bereikt door de benodigde testen en geschiedenis. Het is van essentieel belang om de symptomen van de patiënt te reproduceren om er zeker van dat de gewraakte tand correct is geïdentificeerd. Reproduceren van de symptomen betekent dat als de patiënt pijn koude wordt dat koude gebruikt om dezelfde reactie als degene die creëert de patiënten hoofdklacht wekken. Bijvoorbeeld, als de patiënt zegt # 30 pijnlijk bij het drinken koude vloeistoffen en lokaliseert de pijn die tand toepassing van verkoudheid zou dezelfde reactie als wat de patiëntenrapporten wekken. De diagnose moet worden gecontroleerd door het testen van de tanden rond # 30 en de contra laterale tand. De tanden moeten testen binnen normale grenzen en # 30 dienen met de gerapporteerde wijze.
Zodra een uitgebreide beoordeling wordt gemaakt van de initiële röntgenfoto om de anatomische complexiteit van de tand vaststellen, kan toegang beginnen. Een rubberen dam is verplicht. Een chirurgische operationele Microscoop zorgt voor een optimale vergroting en visualisatie van het hele proces (Global microscopen, Global Surgical, St. Louis, MO, USA). Het is moeilijk om het voordeel SOM geeft de clinicus het toegangsbeheer, gracht en obturation kader van de grotere endodontische procedure overschatten.
Zodra de pulp kamer wordt niet overdekte en alle kanaal openingen liggen , gebruik van een viskeuze EDTA gel wordt geadviseerd (Endo-Eze, Ultradent, South Jordan Utah, USA). Endo-Eze fungeert als een smeermiddel en aan de pulp in suspensie te houden en niet toestaan dat weefsel apicaal worden voortbewogen opening openers en bestanden beginnen coronale uitbreiding.
De K3 orifice "Shapers 'zijn ideale instrumenten om uit te voeren spoedige uitbreiding van de coronale aspect van de wortel naar de eerste belangrijke wortel kromming (SybronEndo, Orange, CA, USA). Pulpal necrose optreedt in een coronale om apicale richting het uitleggen van het mechanisme voor pijnbestrijding in IE zaken. Verwijdering van de pulp uit de kamer en coronale derde elimineert volumeprocent, een aanzienlijk deel van de totale pulp en voorspelbaar lost de directe symptomen van IP. De Shapers worden gebruikt van grotere taps naar kleinere, 0,12-0,10 en 0,08 (de Shapers hebben een vaste grootte tip van de 25) in een kanaal waarin ze passief worden geaccepteerd. Passief is de sleutel termijn. De Shapers zou ooit niet worden gedwongen tot een opening of apicaal geduwd waar een grotere kracht op hen wordt geplaatst dan de arts op een # 2 potlood zou zetten. Het is vanzelfsprekend dat de arts moet ervoor zorgen dat het kanaal open is, patent, en bespreekbaar om ten minste een # 15 handvijl voordat Shaper inbrengen. Sommige smalle kanalen zullen meerdere korte toevoegingen aan het punt van de grootste kromming in de root nodig, een aantal open en rechte kanalen (een bovenste hoektand bijvoorbeeld) kan de Shapers in het apicale derde gemakkelijk mogelijk te maken en doen dat in één keer van het instrument. In ieder geval voor de meeste tanden is het eenvoudig om de coronale derde pulp met een opening opener te verwijderen, zoals de Shaper (afb. 3).
De K3 Shapers zijn relatief flexibel gezien hun taper, snijd heel goed, en zijn zeer duurzaam. Om de K3 Shapers Power, de TCM III elektromotor levert een uitstekende stand-alone motor voor snoer elektromotor behoeften (SybronEndo, Orange, CA, USA). De ELECTROtorque TLC (Kavo, het meer van Zürich, Il, USA) is een uitstekende optie voor een alomvattende oplossing handstuk. Het biedt een elektrische hoge snelheid, lage snelheid en endodontic motorische functie al bedraad in een doos op de tandheelkundige unit. Beide eenheden het toerental en koppel mogelijkheden om de functie van de K3 Shapers en eventuele RNT systeem te maximaliseren. Ik draai al mijn K3 bestanden (inclusief Deelprothesen) bij 900 rpm of hoger, afhankelijk van de klinische indicatie. Figuur 4.
De uiteindelijke bereide tapsheid in de opening door een 0,12 tapse Shaper is zeer geschikt voor het aanbrengen van een vloeibare samenstelling zoals PermaFlo * die kunnen worden geïnjecteerd in de opening van de coronale 1- 2 mm van het kanaal met een Skini Spuit * en diverse naald tips (* Ultradent, South Jordan, UT, USA) (Fig. 5).
enkel bezoek BEHANDELING vAN ONOMKEERBARE pulpitis
Zodra de pulp kamer is schoongemaakt en de coronale derde gevormd, kan een zaak in een bezoek met een diagnose van IP worden afgerond? Als het wortelkanaal kan worden gereinigd, gevormd en goed obturated met een diagnose van IP, er geen contra voltooid in een bezoek. Voltooiing in één bezoek leidt om de efficiëntie van de behandeling. In de praktijk, als de arts de patiënt verdoofd en verwijderde de coronale pulp naar het middelste derde van de wortel, is het vaak relatief eenvoudig om de procedure indien correct uitgevoerd voltooien.
Reinigings- en vormgeven moet de kroon naar beneden worden uitgevoerd, wat betekent dat de coronale derde moet eerst uitgebreid, het middelste derde tweede en het apicale derde laatste. Zodra lineaire toegang tot stand is gebracht en de coronale derde vergrote ideaal, na vormgeven kan gaan.
In het kort, heeft een uitgebreid klinisch relevante discussie over onomkeerbare pulpitis gepresenteerd die een vroege diagnose en definitieve behandeling benadrukt.