Op de handen op cursussen, we worden vaak gevraagd hoe ze gescheiden roterende nikkel titanium bestanden te verwijderen (RNT). Het is een vaardigheid die jaren heeft genomen om te leren en zal voortdurend evolueren. Verwijdering van gescheiden roterende bestanden kunnen worden aangepakt vanuit verschillende perspectieven, materiaalkunde, ultrasone tip keuze, risico van iatrogene gebeurtenissen, klinische techniek, enz. Het volstaat te zeggen dat de enige clinici die niet RNT bestanden bevatten breken zijn degenen die dat niet doen ze gebruiken! Preventie is de sleutel met betrekking tot het vermijden van deze problematiek evenement. In onze handen het vermijden van de scheiding wordt versterkt door het minimaliseren van betrokkenheid van het bestand tegen het kanaal muren, zachte gebruik van apicale druk, nooit een bestand waar het wil niet passief gaan forceren, met behulp van de kroon naar beneden instrumentatie technieken en het creëren van een glijpad met kleine K bestanden tot een maat 15 K bestand voor het plaatsen van een roterende bestand in elk kanaal derde, komen strategieën. Daarnaast empirisch we hebben het K3-systeem gevonden door SybronEndo (Orange, CA, USA) om de beste mix van scherpe efficiency, tastzin en breukweerstand tussen de vele merken van beschikbare bestanden in Noord-Amerika te maken.
Wat volgt is onze gekozen methode voor het verwijderen van gescheiden RNT bestanden. Er zijn andere methoden beschikbaar zijn en veel mensen die deze methoden zullen verdedigen. Hierdoor zullen we zien wat empirisch is de meest voorspelbare in onze handen is.
Verwijdering methoden worden zorgvuldig gekozen, zoals de arts moet proberen om het fragment te verwijderen zonder het fragment apicaal duwen en er een slechtere situatie ten opzichte van de eerste is. Het is heel gemakkelijk om perforaties, geblokkeerde kanalen te creëren, te duwen fragmenten apicaal als de uitgeoefende krachten niet geschikt zijn, evenals oververhitting wortels en leiden tot weefselnecrose als wortels oververhit.
Zodra fractuur heeft plaatsgevonden, ongeacht de oorzaak, plaats van de fractuur of andere omstandigheden, moeten beslissingen snel worden gedaan om de situatie aan te pakken productief. Simpel gezegd, in dit stadium van de arts moet beslissen en eerlijk, of ze hebben de apparatuur, vaardigheden en tijd om het fragment in het beste belang van de patiënt te verwijderen. Op zijn minst, een chirurgische operatiemicroscoop en uitgebreide ervaring met ultrasone tips (hun gebruik, als koelmiddel vereist is, welke uiteinden zijn geschikt voor welke toepassingen, etc) vereist. Als deze factoren niet aanwezig zijn moet de tand worden verwezen naar een specialist die de voor (fig. 1) ervaring heeft. Een bestand dat fragment, eenmaal aanwezig, ongeacht de locatie kan zowel gemakkelijk omzeild met de hand bestanden of niet. In onze ervaring, heel weinig fragmenten, vooral die boven de opening niveau kan eenvoudig worden omzeild met K-bestanden. Zelfs als een fragment gemakkelijk kan worden omzeild, is het een uitdaging om niet verdrijven het fragment uit zijn positie en veroorzaken om te rusten in een ander (meer apicale) positie die vervolgens verhindert haar wordt omzeild. Ongeacht de gegeven situatie, overvloedige irrigatie, idealiter met natriumhypochloriet onder cofferdam is absoluut noodzakelijk voor visualisatie van de huidige stand van de bestanden positie binnen het kanaal.
In de meest algemene zin, het verwijderen van het fragment moet gebeuren zonder dat hij morfologie van het kanaal zoveel mogelijk. Met andere woorden moeten bestand verwijderen van de minimaal vereiste verwijdering van dentine en dergelijke dentine verwijderd moeten worden genomen uit gebieden van het kanaal dat de perforatie risico's tot een minimum eisen. Na een groot aantal aparte bestanden verwijderd, indien een deel van het bestand rust in een direct lineair pad naar de opening, dit betekent boven de belangrijkste kromming van de wortel in een rechte lijn met de opening is er een uitstekende kans het bestand kan worden verwijderd. Als het hele bestand is dan de kromming, kansen voor het verwijderen, terwijl niet onmogelijk zal dalen. Er moet een significant voordeel risicoverhouding evaluatie gemaakt over hoeveel dentine wordt verwijderd om bestand loskomen voordat procedures van elke soort zijn ondernomen om het bestand te verwijderen. Naar onze mening, om een bestand te laten zitten omdat een arts gewoon niet de wil, de tijd, wens of de integriteit van de patiënt (gezien de bijzonderheden van de klinische situatie waarin doorverwijzing of verwijdering was een haalbare optie) wordt verwezen of het probleem aanpakken een echte dienst aan de patiënt.
In wat volgt, een lagere molaire mesiale wortel fragment wordt beschreven bij het uitnemen van het bestand voorbeeld. De toepassing van deze principes en ideeën om andere tanden en klinische situaties is eenvoudig.
Als wordt besloten dat de gegeven arts zal proberen om het bestand te verwijderen, lineaire toegang is essentieel. Shapers opening kan worden gebruikt om volledig te definiëren en vergroten de openingen van het kanaal naar de beste initiële visualisatie en clearing van het kanaal ontstaat over irrigatie. Verwijdering van dentine met ultrasone tips is bijna altijd (op enkele uitzonderingen na) uit de buurt van de "gevarenzone" dat wil zeggen het Furcal aspect van de mesiale wortels van de lagere kiezen. Gebrek aan oordeelkundige het verwijderen van dentine in dit gevoelige gebied kan gemakkelijk leiden tot strip perforatie het geval ernstig in gevaar te brengen. Dentine moeten worden verwijderd indien nodig ter plaatse van de grootste massa van dentine, die bijvoorbeeld in de mesiale wortel van lager kiezen de mesiale aspect van de mesiale wortel, weg van de furcatie en /of naar de isthmus tussen twee mesiale kanalen. Onder de opening, het verwijderen van dentine om de verwijdering te vergemakkelijken zou idealiter nooit worden bereikt met een boor, ooit. Gevaar voor perforatie is gewoon te hoog, zelfs onder een chirurgische microscoop. Coronale toegang vaak moeten worden versterkt om de ultrasone tips gebruikt vrij om te werken met aan de uiteinden zonder gebruikmaking van de wanden van de toegang op de occlusale vlak te laten. Terwijl tandweefsel altijd moet worden behouden, terwijl mogelijk gevaar voor perforatie van poging tot bestand verwijderen stijgt exponentieel als de occlusale toegang is te klein. Simpel gezegd, in een poging het bestand te verwijderen, willekeurige behoud van tandweefsel is contraproductief.
Een aantal kwesties moeten idealiter worden gewaardeerd voor de verwijdering van RNT bestand fragmenten wordt geprobeerd. Ten eerste, bestanden te scheiden vanwege ofwel torsiekrachten en cyclische vermoeidheid of een combinatie van de twee. Een beschrijving van deze bronnen instrument fractuur uitgewerkt elsewhere.1-5 dat volstaat te zeggen dat verwijdering van RNT segmenten iets anders gebaseerd op de bron van de storing. Segmenten die gebroken als gevolg van torsie falen vaak kleiner 13mm en ingeklemd zeer stevig in kanaal vinnen, acute krommingen kanaal en smalle beperkingen die mogelijk niet eerder worden geopend met een hand gemaakt glide path. De bron van de torsie falen is leerzaam. Vaak worden dergelijke torsie storing ontstaat doordat de grootste diameter van het bestand genoeg kracht achter door de elektromotor om dat deel van het bestand te snijden en moet de punt van de file worden opgesloten in een kanaal, kan het heel gemakkelijk breken. Als klinisch terzijde, is het belangrijk dat artsen niet afhankelijk zijn van de auto-reverse functie van de gegeven elektromotor om hen te laten weten wanneer het tijd is om het bestand van het kanaal te verwijderen. In wezen moet de arts niet de auto-reverse alarm als een "maximumsnelheid" waarbinnen ze geloven zij het bestand dwingen lengte.
bereiken toegang tot de coronale aspect van het bestand kan worden bewerkstelligd meerdere manieren. Ten eerste, de methode van de gemakkelijkste toegang hangt grotendeels af van het niveau in het kanaal waarop het bestand rust. Als het bestand in het coronale derde van een wortel, kan het mogelijk zijn om gewoon een kleine ultrasone tip en met een zachte tegen de klok in beweging rond de coronale aspect van het bestand te ontspannen het fragment uit het kanaal.
Scheidingen van het bestand dat in het midden en apicale derde van wortels uiteraard ingewikkelder. Middelste derde scheidingen meestal eerst vereisen het gebruik van openers opening aan coronale derde dentine te verwijderen boven de file. De Shaper K3-bestanden (SybronEndo, Orange, CA, USA) van 0,12, 0,10 en 0,08 taps allemaal kunnen worden gebruikt om een dergelijke functie te bereiken. Het is opmerkelijk dat de Shapers of dergelijke opening opener slechts een tapse trechter zal leiden tot op het niveau van de coronale aspect van de scheiding en zal meestal niet toe visualisatie van het bestand weg. Meestal wordt een aantal verwijderen van de omtrek dentine met een ultrasone tip nodig om volledig te visualiseren het bestand hoofd.
Bestand scheidingen in de apicale derde van de wortels zijn meer uitdagend. In de meest algemene termen als het bestand scheiding voorbij de punt van de grootste kromming wortel, de verwijdering twijfelachtig, zoals, toegang te bereiken verwijdering essentieel voor het bestand boven het punt van de grootste kromming te visualiseren. Door minimale dentine verwijderd via meest coronale aspect van zo'n bestand, indien een gedeelte van de kop kan worden blootgesteld, kansen op groei verwijderen.
Ultrasone tips allerhande wanneer geplaatst op de gescheiden roterende NiTi bestand direct vaak leiden tot breuk van het blootgelegde deel van het bestand waardoor een apicale fragment plaats die meestal veel moeilijker te verwijderen. Het is belangrijk te beseffen dat het bestand wordt verwijderd door verwijdering van de krachten door de kanaalwanden en niet door directe trilling van het bestand na te komen. anders gezegd, is het verwijderen van dentine (rond de file) dat bevrijdt van het bestand en maakt het mogelijk om coronaalwaarts verplaatsen. Verscheidene opmerkelijke kwesties noemenswaardig op dit punt.
Zoals gezegd, zo veel mogelijk verwijderen van dentine moeten altijd vanaf de furcatie en naar de wand van het kanaal met de grootste massa van dentine zijn. Ten tweede, pulsen van ultrasone energie tijdens het verwijderen zijn kort en eisen dat de lichtste aanraking. Het is niet noodzakelijk om grote hoeveelheden dentine verwijderd meeste scheidingen verwijderen. In werkelijkheid veel bestandsfragmenten worden verwijderd met slechts de kleinste hoeveelheid dentine verwijderd selectief voorgevormd. Deze verwijdering is afhankelijk van de plaatsing van ultrasone energie en type ultrasone tip plaats van de enorme hoeveelheid energie en /of de duur van ultrasone gebruik. Een dergelijke pulsen van ultrasone energie zijn meestal 1-2 seconden in een tijd met pauzes gevolgd door irrigatie en het drogen en /of het hele proces kan worden uitgevoerd met een lichte waterspray worden uitgevoerd om te voorkomen dat de warmte op te bouwen in de wortel. Het is heel goed mogelijk om te pushen op een bestand en de bes- te breken genoemde of feitelijk drukken bestand apicaal zien en verwijdering minder waarschijnlijk complexer.
Het is belangrijk ideale visualisatie tijdens het gehele proces . Het is mogelijk om ofwel de Stropko Irrigator een significant verminderde druk luchtpuls langs dergelijk kanaal geblokkeerd door een gescheiden bestand of regelmatig spoelen met hetzij SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, USA), natriumhypochloriet, of chloorhexidine (2% , Vista Tandheelkundige producten, Racine, WI, USA) en gedroogd met papieren punten (afb. 2). Clinicus persoonlijke voorkeur begeleidt welke methode zou kunnen worden gebruikt. Het belangrijke punt is dat het verwijderen van het bestand wordt bereikt door directe visualisatie en de ultrasone tips worden nooit gebruikt zonder de mogelijkheid om het bestand waarvan de verwijdering wordt geprobeerd rechtstreeks te visualiseren. De beweging van ultrasone bestand gebruik is tegen de klok in en, indien mogelijk, zoals vermeld; het RNT bestand wordt niet geraakt als het kan worden vermeden.
De uitdaging om te weten waar te dentine te verwijderen voor het bestand te verwijderen komt voort uit het waarderen van het pad van de afgescheiden bestand dat is ongezien, want het is ingebed in het kanaal. Met andere woorden, het gedeelte van het bestand dat kan worden weergegeven worden direct gezien de oriëntatie van het hoofd van het bestand dat wordt gevisualiseerd kan allesbehalve. Zoals vermeld, dient de verhuizing tandweefsel de furcatie en eventuele dunne "gevaar" gebieden van dentine dikte waarbij verwijdering van overmatig dentine en /of onnodig kan leiden tot perforatie respecteren.
Tijdens het aanbrengen van ultrasone energie is essentieel om de ultrasone tip geen kanaalwanden van de toegang aanraakt om de hoeveelheid energie toegepast op de tip niet verminderen.
Na verwijdering omtrek van dentine in hetzelfde derde van het kanaal rond het hoofd van de bestand, vaak het bestand zal beginnen te bewegen en kan zelfs omhoog springen en rechtzetten in de gracht en verwijdering kan worden bemoeilijkt omdat het bestand moet een rechte lijn weg van de afslag van het kanaal worden verwijderd. Wanneer het bestand opduikt, is het het makkelijkst om daadwerkelijk te scheiden het hoofd van het bestand dat nu ligt op de tegenoverliggende muur kanaal en irrigeren uit dit deel van het bestand en vervolgens op "pop-up" van de resterende fragment. Alternatief soms toepassing van grotere ultrasone energie voor korte pulsen (1-2 seconden) op het bestand zelf kan het bestand uitgang van het kanaal geheel (in de auteurs empirische advies, vindt de enige aanwijzing om het bestand direct met een ultrasone raken tip). Als alternatief, als het bestand tilt uit het kanaal gedeeltelijk, is het vaak mogelijk om dan te omzeilen het bestand met een Hedstrom file en "pick-up het bestand" en voer het uit het kanaal. Bovendien, wanneer het bestand uit het kanaal enigszins is opgetild, kunnen ook nu en dan de resterende segment irrigeren van het kanaal.
Ongeacht de specifieke werkwijze geprobeerd bestand verwijderen is het zeer belangrijk om te proberen zoveel mogelijk van de dentine langs het kanaal pad mogelijk te houden en alles om de kans op perforatie of latere wortelfractuur minimaliseren doen door ijverige verwijdering tandweefsel zelfs indien de wortel niet geperforeerd. Deze vaardigheid verwijdering van roterende nikkel titanium documenten een eerste orde vaardigheid vereist praktijk voorkeur op geëxtraheerde elementen, zeker een chirurgische microscoop voor de grootste visualisatie en controle over de operatieplaats en ideaal irrigatie en diverse ultrasone tips. Het vergt tijd, geduld en focus om elke volgende stap uit te voeren volgens de hoogste standaard om het beoogde doel van het verwijderen van de afgescheiden roterende (fig. 3) te bereiken.
Dr. Richard Mounce is in prive endodontische praktijk in Portland, Oregon, USA. Dr. Mounce is de auteur van een uitgebreide DVD op reiniging, vormgeven en het verpakken van het wortelkanaal systeem voor de huisarts. Het materiaal is ook beschikbaar als audio-cd's en als een web cast pay-per-view. Voor meer informatie: [email protected]
Dr. Gary Glassman is de endodontische editor voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde Dental Journal, een Fellow en endodontische examinator voor het Royal College of Tandartsen van Canada, in het verleden voorzitter van de George Hare Endodontic Studie Club en de H.M.Worth Radiologie Study Club. Hij onderhoudt een eigen praktijk, Endodontic Specialisten in Toronto, Ontario. Hij is bereikbaar via zijn website www.rootcanals.ca.
Dr. Mounce en Glassman geen commerciële belangen hebben in een van de in dit artikel genoemde producten.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel. Referenties op aanvraag beschikbaar.