Rips, Strips en Broken Tips: Omgaan met de Endodontic Mishap DEEL I: de afgescheiden INSTRUMENT

DE GEEST SET: "Tussen een rots en een harde plaats"

De scheiding van een endodontische instrument transformeert direct een zaak, ongeacht de moeilijkheidsgraad was het pre-operatief, naar een nieuw niveau van de ernst . Gezien de varianten van de anatomie dat Moeder Natuur in de grachten, wortels en /of kaak van die bepaalde patiënt kan hebben geplaatst, hebben we nu een iatrogene factor bijgekomen. In de zoektocht naar betere instrumenten en technieken te ontwikkelen om onze kwaliteit van de zorg te verbeteren, hebben we een "tweesnijdend zwaard", een instrument dat kan snijden en de vorm van de dentine muur efficiënt, en in het knipperen van een oog ontwikkeld, gesneden in de gemoedsrust van de gebruiker wanneer het scheidt.

We kunnen 10 of 12 variaties van nikkel-titanium beschikbare bestanden om onze weg te rijden in het kanaal systeem, maar geen sure-fire "tegengif" om een ​​back-out hebben, eenmaal gescheiden. Preventie van het bestand scheiding is altijd meer gewenst dan een poging het verwijderen evenals het voorkomen van alle procedurele misadventure.1,2 De gevolgen van het dossier van de scheiding zijn belangrijk als scheiding kan leiden tot begeleidende ongereinigde en niet-gevulde ruimten binnen het wortelkanaal systeem, alsmede onnodige verwijdering van overtollige dentine tijdens het verwijderen procedures, die anders niet zouden worden verplicht was de scheiding niet meer voorgekomen in de eerste plaats. Deze verwijdering van dentine kan een klinisch geval perforatie, wortelfractuur en moeite vatbaar bij het lokaliseren van grachten, zelfs als het bestand fragment wordt verwijderd

Er zijn drie mogelijke uitkomsten die zich kunnen voordoen bij de behandeling van deze zaken. (I ) retrieval, (ii) Bypass en het afdichten van het fragment in het wortelkanaal ruimte, (iii) True blokkade.

het succes van het ophalen hangt af van het kanaal anatomie, wat voor soort metaal het stuk is gemaakt van de locatie in het kanaal van het fragment, het vlak waarin het kanaal curves, de lengte van het afgescheiden fragment en de diameter van het kanaal zelf. Even terzijde, als een bestand moet scheiden, mag u een andere roterende nikkel-titanium-bestand in de gracht in een poging om te omzeilen de eerste.

De kansen van het tweede bestand scheidende zijn zeer hoog en de kansen voor het omzeilen de eerste, dienovereenkomstig is zeer, zeer slecht. Wat splinter van het kanaal ruimte beschikbaar was, wordt nu bezet door metaal-the "rock". Dit wordt ingeklemd tegen dentine wanden-de "harde place". De eigenschappen die een nikkel-titanium instrument wenselijk maken kan ook een deel van zijn grootste zwakte. Rotatie via een curve is geweldig, maar rotatie over meer dan één bocht in hetzelfde kanaal kan dodelijk zijn, in termen van de looptijd van het instrument (Fig. 1-4).

Waarom is het zo gebruikelijk om Bekijk gescheiden die aan het midden of apicale derde van de mesiale kanalen van mandibulaire kiezen, en op dezelfde plaats in de mesio-buccale wortels van maxillaire kiezen? Het is omwille van wortelkanaal krommingen! Deze wortels niet alleen karakteristiek distaal curve (in de tweedimensionale weergave, op een periapical film), maar vaak de MB kanaal bochten linguaal, en de ML kanaal curves iets naar buccaal. Deze meertalige en buccale bochten zijn niet zichtbaar op de film.

De eerste aanwijzing voor de behandeling is om te kijken naar de locatie van het bestand segment-en op dat punt, enige kracht gehandeld breuk van het instrument veroorzaken. Als het kanaal weergegeven rechte, aannemen dat er een kromming in het vlak van de radiografische bundel. Als er een zichtbare bocht in het kanaal, aannemen dat er een tweede curve die niet zichtbaar. Dit is natuurlijk niet goed voor fabricagefouten. Anekdotische rapporten zijn vele, waar de arts zegt dat het bestand werd genomen uit een nieuw pakket en in zijn eerste gebruik, waar het meteen gescheiden te zetten.

Hoewel het mogelijk is om fabricagefouten te hebben, zijn wij van mening dat bestand scheiding gebeurt meestal met de manier waarop het bestand wordt gebruikt. Als een glijpad wordt gemaakt met roestvrij staal instrumenten voorafgaand aan een krans neer opeenvolging van roterende NiTi file gebruik, betrokkenheid van het bestand op het wortelkanaal muur zal daardoor worden geminimaliseerd het verminderen van stress en vermoeidheid en daarmee het voorkomen van fracturen.

sommige apparaten en /of systemen zijn ontworpen voor het ophalen fragment, gebaseerd op een "buis-sleeve-fit" principe. De afgescheiden fragment wordt geïdentificeerd, en het coronale eind wordt bevrijd uit de omliggende dentine via ultrasone tips. De "tube" wordt over het uiteinde, en een grendelmechanisme of een hechtmiddel wordt aangebracht. Het fragment wordt vervolgens teruggetrokken. Hoewel sommige systemen uitvoerbaar, het belangrijkste nadeel van deze techniek is dat een grote, dikke wortel wordt vereist om te werken, als de diameter van de buizen vrij groot kan zijn. Om in de apicale derde van een kleinere, gebogen wortel kan als onmogelijk voor dit type apparaat. Voor deze gevallen, het krijgen van tussen de "rock en de harde plek", en het losmaken van de "rock" met een minimale verstoring van de harde dentine wanden is een betere strategie

TECHNIQUE

Stap 1.: optica en Staging

Onder de operationele microscoop, wordt de toegang gemaakt in de tand. Op dit punt, moet speciale aandacht worden besteed aan de toegang tot design. Poging te verwijderen zonder een operationele microscoop is een lage opbrengst operatie. Omgekeerd, onder toepassing van een operatiemicroscoop vergroot de kansen voor het ophalen. Een poging om een ​​fragment te verwijderen zonder adequate visualisatie hoog risico perforatie als root krommingen, hoewel niet radiografisch zichtbaar kan gemakkelijk de arts dentine waar het weinig nut zal hebben in de richting van het bestand removal.3

De "runaway Gates- verwijderen misleiden Glidden "is een voorbeeld van het instrument wordt gevraagd meer dan het ontwerp kunnen verwerken (fig. 5) niet. Er was een overhangende dentine richel op het dak niveau kamer, een driehoek van dentine bij de mesiale kanaal opening, en geen echte glijpad werd opgericht. Hoewel zeldzaam, deze Gates-Glidden bur gescheiden aan het hoofd, en niet op de as zoals gewoonlijk. Dit is een factor van de nadruk te leggen op dat instrument in dat kanaal. Een rush naar roterende instrumenten te gebruiken zonder de oprichting van een goede rechte lijn en een echte glijpad is een belangrijke factor die bijdraagt ​​tot de scheiding.

De toegang is opnieuw gedefinieerd, van de occlusale oppervlak om het niveau van de pulp hoorns, te de opening, recht naar beneden tot in het kanaal praktische ruimte. Dit kanaal ruimte coronaal fragment kan dan "gefaseerde", waarbij afgestompt Gates Glidden boren worden gebruikt in een crown-down mode het kanaal open ruimte binnen de grenzen van het defect meetsysteem. Op dit punt moet visualisatie van het frontale einde van het fragment mogelijk onder gemiddeld tot hoog vermogen op de microscoop

Stap 2:. Gootvormende (fig. 6)

Een selectie van ultrasone tips is beschikbaar voor gebruik in dit stadium. Een lange, dunne CPR # 8 titanium tip (Obtura Spartan, Fenton, MO) (fig. 6G) kan worden gebruikt laagste vermogen, met de op de omtrek verwijderen dentine rond het vrije uiteinde van het instrument tip. Dit is een langzame, zorgvuldige verwijdering van dentine, met intermitterende water en lucht gebruikte koelmiddel. Dit wordt voortgezet totdat een lengte van het bestand vrije staat binnen het kanaal ruimte en enige beweging van het fragment wordt genoteerd. Zodra enige beweging wordt waargenomen, een tweede diamantlaag zirkonium tip, zoals de CPR-5D (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6H), de UT-4-S of SP-2-S (SybronEndo, Orange , CA) (Fig. 6I), kan worden toegepast met de punt eenmaal in contact is met alleen het metaal fragment geactiveerd.

de diamantlaag maakt dit een zeer agressieve snijpunt wanneer het in contact komt met de wanden dentine . De toepassing van twee verschillende soorten metalen pennetjes op twee verschillende frequenties kan een schokkend effect dat kan "stuiteren" de metalen fragment coronaalwaarts binnen het kanaal te produceren. Zorg moet hier worden genomen, om alleen dentine te verwijderen langs de buitenste veilig wand van het kanaal.

Twin ultrasone eenheden zoals de Mini Endo Unit (SybronEndo, Orange, CA) (Fig 6J) of de Spartan-MTS unit (Fenton, Missouri) (Fig. 6K) kunnen de meeste efficiënte voor dit, waar de twee verschillende tips worden geladen en klaar om te gaan. Ook kan een eenheid worden geprogrammeerd om werking met water, terwijl de aangrenzende ultrasoon handstuk droog kan lopen. De intermitterende water en lucht koelvloeistof uit de Stropko (SybronEndo, Orange, CA) apparaat in de lucht /water spuit en twee verschillende metalen oppervlakken geactiveerd op het fragment, in veel gevallen, kunnen losmaken en zelfs los het metaaldeel. Helaas is deze werkwijze zeer vervelend en kan vaak één geheel be- afspraak (60-90 minuten). De ultrasone tips dragen vaak out of breken tijdens deze procedure. In een moeilijke zaak, moet dit een verwachte evenement.

Het verschil in metalen (het fragment) is het meest opmerkelijke tijdens deze fase. Een roestvrijstalen fragment absorbeert de ultrasone energie lichamelijke en zal beweging vroeg te laten zien. Het verstoort ook gemakkelijk. Een nikkel-titanium fragment absorbeert de energie op en /of nabij het punt waar de punt, en kan leiden tot het fragment geleidelijk kleiner, aangezien de ribbels worden weggesleten door de toegevoerde energie. Het eigendom van "memory", waar de NiTi bestand heeft de neiging om terug te keren naar zijn rechte vorm bij het verwijderen van het kanaal, is een groot nadeel in de pogingen om dit fragment te verwijderen.

Bij het dentine wordt verwijderd om een ​​bindende punt, het bestand rechtzetten nog verder en bindt opnieuw. Soms wordt de NiTi fragment gezien worden verminderd door fluit fluit als het proces verder, en kan leiden tot een niet-opvraagbaar kleiner stuk in het kanaal onder het niveau van de curve ingediend. Deze zaken hebben de slechtste prognose (true verstopping) en fragment kan alleen uiteindelijk worden bevrijd door chirurgie (Fig. 7).

Het is belangrijk om het fragment zoveel mogelijk niet aanraken, maar verwijderen dentine selectief rond het fragment zodanig dat het bestand is bestand tegen breuk die meestal het gevolg is van direct aanraken van de nikkel-titanium metaal. Daarnaast wordt ultrasone energie doorgegeven aan de bestandsfragment door de dunne dentine rondom het bestand vergroten de mogelijkheid dat het gehele fragment in totaal wordt verwijderd

Stap 3:. Bypass, los Bounce

met het fragment tonen beweging wanneer ultrasone energie wordt toegepast, een kleine (0,06 of 0,08) koolstofstaal handvijl (SybronEndo, Orange, CA) kan worden gebruikt om te proberen te omzeilen de losse stuk. De carbon staal is end-cutting, en een hardere metaal dat zowel roestvrij of nikkel-titanium. Eenmaal gepasseerd, heb je nu weer het kanaal ruimte verloren op de eerste scheiding van het instrument. Dit moet herhaald met geleidelijk toenemende diameters bestanden. Als het kanaal ruimte opent rond het fragment, ultrasone energie weer (gediamanteerde tip) zal helpen om het fragment pot en kan een "bounce" waar het coronaalwaarts binnen het kanaal ruimte zal verhuizen veroorzaken (afb. 8).

met voldoende beweging dient het bestand kunnen worden opgehaald. Het is belangrijk te realiseren dat eenmaal gepasseerd, het vrijhouden bereikt, is de sleutel tot succes. Het zou gemakkelijk zijn om gewoon druk op de losgemaakte fragment terug in het kanaal zijn als er te veel geweld is gebruikt en of de steeds grotere K bestanden zijn te snel gevorderd in successie. In de praktijk kan het nodig zijn om een ​​groot aantal # 6- # 10 K bestanden (SybronEndo, Orange, CA) om openheid te bereiken en een ruimte naast het fragment zodanig dat het pad van het kanaal reproduceerbaar kunnen worden ingevoerd en vergroot.

Zoals eerder vermeld, is het onverstandig om de draaischakelaar nikkel titanium bestand naast het eerste afgescheiden fragment vooral als het fragment niet is verwijderd plaatsen. Het kan klinische waarde aan een Hedstrom bestand zachtjes gebruiken om te proberen en nemen het bestand fragment en plagen het omhoog met behulp van een recht op en neer verticale beweging zijn. De Hedstrom kan vaak grijpen het fragment en produceren van de release wanneer een K-bestand kan niet. Als het bestand fragment niet kan worden verwijderd, ofwel met ultrasoon of verwijderd via de Hedstrom genoemde (en het kanaal overeen te komen met handvijlen), heeft waarde vorm het kanaal ruimte dan het fragment met de hand en een roterende nikkeltitanium bestand opwerpen.

Ook al is het pad van het kanaal is bespreekbaar, de waarschijnlijkheid van een andere afscheiding in deze klinische situatie is zeer hoog.

bEPERKING

Een ernstige bocht in de wortel zal beperken de hoeveelheid dentine dat langs de "veilige" wand (fig. 9) kan worden verwijderd. Perforatie door de zijkant van de wortel is niet ongewoon, en de kennis van de anatomie wortel en ervaring bepalen wanneer de arts moet stoppen voordat het indrukken van de ultrasone dentine verwijdering te ver. Niet alle gevallen eindigt in retrieval

Bypass en afdichten van het fragment in plaats kunnen zeer succesvol zijn, wanneer het kanaal grondig gereinigd rondom het obstakel en het apicale uiteinde wordt afgedicht (Figuren 10 & amp;. 11). . True blokkade betekent ook niet automatisch mislukking. Indien het grootste deel van het kanaal ruimte is onderdompelen in volle sterkte natriumhypochloriet, en de kritische concentratie van bacteriële verontreinigingen in het kanaal voldoende gereduceerd kan genezen het lichaam rond deze wortel ook.

De bovenstaande afwijking, de meeste gescheiden instrumenten kunnen worden verwijderd als gedaan met zorg, tijd en de juiste ervaring en instrumentarium, ongeacht welke derde van het kanaal de scheiding heeft plaatsgevonden.

Dr. Steven Cohen is een klinische instructeur in Post Graduate endodontologie aan de Universiteit van Toronto, Faculteit der Tandheelkunde. Hij onderhoudt een eigen praktijk beperkt tot endodontie in Mississauga, ON, Canada.

Dr. Gary Glassman is een collega en onderzoeker voor het Royal College of Tandartsen van Canada, is de endodontische bijdragende consultant voor Oral Health Journal en onderhoudt een eigen praktijk beperkt tot endodontie in Toronto, ON, Canada.

< i> Dr. Mounce is in prive endodontische praktijk in Portland, OR en is de endodontische bijdragende consultant voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde.

Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.

Referenties

1.Grossman LI. Richtlijnen voor de preventie van breuk van wortelkanaalbehandeling instrumenten. Oral Surg Orale Med Orale Pathol. 1969 november; 28 (5):. 746-52

2.Tidmarsh BG. Voorbereiding van het wortelkanaal. Int Endod J. 1982 april; 15 (2): 53-61

3.Wong R, Cho F. Microscopische beheer van procedurele errors.Dent Clin Noord-Am.. 1997 juli, 41 (3): 455-79
.