In de wereld van parodontologie, net als bij elk aspect in de praktijk van de tandheelkunde, hebben we de neiging om specifieke problemen, vaak een tegelijk behandelen?. Periodontale problemen omvatten uiteenlopende problemen, variërend van zacht weefsel verlies en /of botverlies als gevolg van parodontitis, extracties, orthodontische tandverplaatsing, occlusie en implantaatbehandeling. Zacht weefsel gebreken, vaak aangeduid als mucogingival problemen, zoals onvoldoende of geen aangehechte gingiva, zijn gebrek aan verhoornde weefsels en de recessie vaak beheerd via het zachte weefsel enten (autogeen of allograft /xenograft) met of zonder andere Biomimetic middelen zoals Emdogain & trade; (Straumann & reg ;, Canada) of groeifactoren, zoals Gem 21 (Osteohealth & reg ;, Canada). Opleidingen hebben de neiging om het beheer van de specifieke problemen individueel, zoals onvoldoende keratinized tissue /recessie of behandeling van verticale defecten aan te pakken. In & ldquo; real life & rdquo; echter, dag in dag uit, de arts geconfronteerd met gevallen waarin deze entiteiten presenteren in combinatie. Vandaar dat de klinische beslissingen zijn meer uitdagend en het beheer hangt af van tal van factoren, waaronder de patiënt wensen, biologische determinanten (vestibulair diepte, interproximale alveolaire bot niveau, wortel bekendheid en /of in de nabijheid en tand mobiliteit) en de bestaande of geplande restauraties.
het doel van zacht weefsel enten procedures is de hoeveelheid verhoornde weefsels verhogen en /of bereiken wortelbedekking. Eén van deze werkwijzen omvat het gebruik van een vrije gingiva graft (FGG) die wortelbedekking realiseert bij lage voorspelbaarheid maar kan leiden tot verhoging van keratinisatie met hoge voorspelbaarheid. Root dekking en het vergroten van de dikte weefsel kan ook worden bereikt via bindweefsel enten (CTG). In Miller 19.851 stelde een classificatiesysteem dat de voorspelbaarheid van de wortel dekking in tegenstelling tot de indeling van Sullivan en Atkins2 dat geen verwijzing naar chirurgische uitkomst heeft opgenomen
De beslissing hoe te enten harde weefsels hangt het doel van de procedure.: geleide weefselregeneratie (GTR) rond de tanden of geleide botregeneratie (GBR) als er geen tanden aanwezig zijn. Het doel van enten bij hieronder is een voorbeeld van GTR. Resultaten van benige enten kan variëren en vaak een weerspiegeling van de eerste klinische presentatie en de behandelingsmethode benut. De grootte en de locatie van het defect is van het grootste belang: in smalle infrabony defecten minder dan 4 mm diep bottransplantatie is niet geïndiceerd (Laurell L. et al3, Reynolds MA et al) 0,4 enten van furcatiedefecten is moeilijk en vaak onvoorspelbaar in het bijzonder voor grote klasse II en klasse III defecten (Murphy KG et al) 0,5
In deze paper wordt een & ldquo; real life & rdquo; koffer met uitleg van de grondgedachte achter de gekozen methode van de behandeling.
CASE REPORTA 63-jarige gezonde man werd verwezen naar de graduate parodontale kliniek aan de Universiteit van Toronto. De reden voor verwijzing was een 8mm zak aan de mesiale van de onderkaak recht eerste kies (tand 4.6). De patiënt had goede algemene gezondheid en eerlijke mondhygiëne en met uitzondering van plaque afzettingen waargenomen bij 4,6 en 4,3 met bijbehorende marginale gingivitis (fig. 1). Dit omvat de openlijke granulatieweefsel aan het mesio-buccale lijn hoek rechtsonder eerste molaar en rolde tandvlees marges bij de lagere juiste hond. Er werd geen aangehechte gingiva op 4,6 en minimaal bijgevoegde tandvlees op 4,3. De occlusie werd gekenmerkt door bilaterale groep functie binnen de grenzen van een premolaar occlusie aan de rechterkant en kies occlusie aan de linkerkant. De patiënt aangegeven dat er geen prothese ontworpen om de ontbrekende rechter bovenkaak tanden te vervangen en het was de patient & rsquo; s wens om de bestaande en functionele brug te slaan. De tanden op de tegenoverliggende boog (1.5,1.6 en 1.7) werden verloren als gevolg van ernstige cariës waardoor ze niet-herstelbaar. Een drie-eenheid porselein gesmolten metaal (PFM) brug verlengd 4,6-4,4 en een klasse V restauratie was aanwezig bij 4.3. Beide restauraties waren functioneel. Vitaliteit testen door Endo-Ice bleek dat de tanden waren van vitaal belang. Indringende diepte op de 4.6 uit aan het distale buccale waren respectievelijk 4, 7mm en 8mm met een klasse II buccale furcatie. Bloeden op indringende werd waargenomen bij zowel de 4.6 en 4.3.
De periapicale röntgenfoto's toonden radiolucentie in de furcatie en het gebied grenzend aan de mesiale wortel van 4.6. (Fig. 2) gegeneraliseerde gematigd horizontaal botverlies werd opgemerkt in het hele gebit.
De diagnose van gelokaliseerde ernstige chronische parodontitis (4.6) met Miller klasse IV recessie (4,6), Miller klasse I recessie (4.4, 4.3) werd toegewezen
de patiënt kreeg de volgende opties:.
& bull; & ENSP; Open klep debridement met ossale recontouring,
& bull; & ENSP, GTR met het gebruik van allograft bot en een niet-resorbeerbaar membraan,
& bull; & ENSP, Opdeling van de brug, winning van 46, kaakkam conservering (GBR) op 4,6 plaatse en de daaropvolgende plaatsing van implantaten op 46 en 45 tot en PFM kronen te steunen 4.6, 4.5, 4.3,
& bull; & ENSP; zacht weefsel enten (FGG) op 4.6 en 4.3 om de hoeveelheid verhoornde weefsel (niet voor root dekking) te verhogen en te helpen met de patiënt & rsquo; s mondhygiëne beheer van het gebied
de patiënt & rsquo;. voorkeur s was om ldquo van &; houdt zijn tanden en zijn tandvlees & rdquo te verbeteren ;. Hij kreeg de mogelijkheid voor harde weefsel enten was afhankelijk van de aard van het botdefect als tijdens de operatie worden opgemerkt. De keuzes voor bottransplantatie materiaal werden gepresenteerd (allograft vs. xenograft), samen met de voor- en nadelen van elk materiaal. De patiënt ingestemd met het gebruik van de allograft materiaal. Hij werd ook meegedeeld dat het proces om de klinische uiterlijk te verbeteren zou twee operaties te betrekken. Zo het zachte weefsel enten worden uitgevoerd als een aparte operatie na het hard weefsel enten. De daaropvolgende zachte weefsel enten procedure (FGG) was ook uitgelegd in deze tijd met inbegrip van de risico's van de procedure.
OPEN FLAP DEBRIDEMENT /Osseous resectieve Operatie /BONE GRAFTINGInformed toestemming werd voorafgaand aan de procedure verkregen. Nadat adequate anesthesie werd verkregen, werd de wortel oppervlakken van de tanden van het vierde kwadrant geschaald (hand en ultrasone instrumentarium) plaque en calculus verwijderen; een volledige dikte buccale muco-periostlap werd opgevoed dat zich uitstrekt van het distale aspect van 4,6 op de mesiale aspect van 4,3. Na reflectie van de flap, werd granulatieweefsel waargenomen in de furcatie van 4,6 en het gebied mesiale tot 4,6. Na debridement van het gebied, werd de mate van het botdefect volledig zichtbaar (fig. 3): een diepe klasse II furcatie defect en een twee-wall infrabony gebrek op de mesiale van 4,6. Osseous resectieve operatie werd uitgevoerd met roterende instrumenten langs de buccale aspect van 4,6, onder de 4,5 pontic en rond de 4.4 /4.3. Roterende instrumenten werden gebruikt op de worteloppervlakken en de mesiale en linguale wanden van het defect resterende granulatie weefsel in het defect te verwijderen en een bloeden wond verkrijgen. De allograft materiaal (corticale /poreus DFDBA, Straumann & reg;) werd gehydrateerd in normale zoutoplossing volgens de fabrikant richtingen. Het bot is in de allograft furcatie en infrabony defecten geplaatst en bedekt met een niet-resorbeerbaar membraan (cytoplast & handel; TXT-200, Osteogenics & reg;). Onderbroken 4-0 Vicryl hechtingen (Ethicon & reg;) werden interproximaal geplaatst om de volledige dikte flap te positioneren. Suspensory Vicryl hechtingen met de PFM brug werden gebruikt om de weefsels op het gewenste niveau te stabiliseren (Fig. 4 en 5). Geen dressing werd geplaatst. Amoxicilline werd voorgeschreven (500 mg driemaal daags gedurende 7 dagen) en de patiënt werd geïnstrueerd om het gebied met een 0,12 procent chloorhexidine tweemaal gespoeld dag te beginnen 24 uur na de operatie. Een recept voor Ibuprofen 800mg (TID x 4 dagen) werd gegeven voor pijnbestrijding. Hij werd gezien voor opvolging één en twee weken na operatie (fig. 5 en 6). Op dit moment, werd de niet-resorbeerbare membraan werd belicht, plaats gelaten gedurende nog twee weken. De patiënt gaf aan dat hij gebruikte pijnstiller gedurende twee dagen. De patiënt werd geïnstrueerd om de chlorhexdine spoeling te gebruiken op een wattenstaafje tweemaal daags worden aangebracht op de blootgestelde membraan. Één maand na de operatie de niet-resorbeerbare membraan werd verwijderd zonder het gebruik van lokale verdoving. Op dat moment had granulatieweefsel de wond volledig bedekt en sommige bottransplantaat deeltjes werden gezien ingebed in het zachte weefsel. De patiënt werd geadviseerd blijven gebruiken spoelen keer per dag gedurende nog eens twee weken.
VRIJ gingivale GRAFTINGEight weken na de GTR procedure (fig. 7), het zachte weefsel gedeelte van de behandeling begon. De procedure werd beoordeeld met de patiënt en toestemming werd verkregen. Na adequate anesthesie werd verkregen, werd de plaatselijke debridement van het ontvangstgebied aangevuld met de hand instrumenten en ultrasone scalers. Twee ontvanger sites werden vervolgens bereid: één aan de 4,6 en de 4,3 respectievelijk. Een isthmus weefsel zacht weefsel werd ongemoeid gelaten om voldoende bloedtoevoer naar de twee aangrenzende transplantaten handhaven. Een split dikte mucoperiostale flap werd verhoogd met behulp van een 15 mes. De incisie begon bij de disto-buccale lijn hoek van de 46, door de sulcus en anteriorely de richting van de 4,5 pontic plaats (afb. 8). Een frisse 15 mes werd gebruikt om een split dikte flap van de mesio-buccale lijn hoek van 4.4 op het niveau van de mucogingival knooppunt maken door de sulcus van 4,3 en in de richting van de mesio-labiale lijn hoek van 4.2. Een aluminiumfolie template werd gelegd over het transplantaat ontvanger plaatsen en werd vervolgens toegepast op de rechterkant van het harde gehemelte aan het transplantaat op de donorplaats schetsen. Vervolgens werd een 15 mes gebruikt om de vorm van de sjabloon op de donorplaats schetsen en daarna werd het transplantaat geoogst (fig. 9). Het transplantaat werd ongeveer 25 mm x 10 mm in afmetingen met een dikte tussen 1,5-2,5 mm. De gingivale transplantaat geplaatst op een vochtige steriele houten tongspatel en gesneden op een voorspanning, die twee enten van 15 mm breed gemaakt (fig. 10). Tegelijkertijd werd een lichte druk op de donor website geplaatst en het werd gehecht met 4-0 chroomzuur darm (Hu-Friedy & reg;) in een & ldquo; figuur 8 & rdquo; configuratie; Histoacryl (Tissueseal & Reg) aangebracht hemostase te handhaven. Elk transplantaat werd gepositioneerd op het frontale rand van de bestaande zachte weefsel. Root dekking was niet geprobeerd op een van beide plaats. De transplantaten werden gehecht op zijn plaats (fig. 11) met een combinatie van 5-0 Vicryl (Johnson & amp; Johnson) en 4-0 chroomzuur darm (Hu-Friedy & reg;). Geen dressing werd toegepast. De patiënt kreeg een recept voor chloorhexidine mond spoelen en antibiotica (amoxicilline 500 mg elke 8 uur gedurende één week). De patiënt had nog pijnmedicatie uit de vorige procedure ander recept af. De hechtingen werden verwijderd 2 weken na de operatie. Figuur 12 toont het uiterlijk van de site op drie weken na de operatie. De patiënt werd opnieuw waargenomen na 12 maanden het zachte weefsel enting (Fig. 13). De 4.6 en 4.3 hadden elk een verhoogde zone van verhoornde weefsels met minder ontsteking. Probing diepten afgenomen, de furcatie op de buccale van 4,6 had verbeterd tot een klasse I defect. De patiënt gerapporteerde aanhoudende functie met de brug zonder pijn of ongemak. Een periapicale film werd gebruikt (Fig. 14) toonde duidelijk verhoogde radiopaciteit aan de furcatie en rond de mesiale wortel wijzen op botherstel of regeneratie.
DISCUSSIONGuided weefselregeneratie (GTR) wordt gedefinieerd als de hergroei van de periodontale draagconstructies, namelijk de periodontale ligament, alveolair bot en bindweefsel attachment zoals omschreven Melcher.6 als dit niet het geval, dan is alleen herstel maar niet regeneratie wordt bereikt. In de meeste klinische situaties kunnen we niet de ware uitkomst kennen, als zodanig bepalen extractie van de behandelde tand en histologie zou vereisen. Maar wat we zien klinisch na één jaar van genezing aanvullend aanhechtingsverlies (recessie 4.6,4.4 en 4,3), een toename van de aanwezigheid van gekeratiniseerde weefsel afgenomen sonderen diepte en een vermindering van ontsteking duidelijk aantoont klinisch succes (Fig. 13 ).
het bot enten gebruikte materiaal, gedemineraliseerd corticale poreus bot deeltjes (DFDBA), vulde het defect. De eigenschappen omvatten de mogelijkheid om zowel osteoconductieve en osteo-inductief is. De eerste is het vermogen om botvorming /groei en de laatste is de capaciteit van de reeds aanwezige groeifactoren aan cellen die botgroei te bevorderen aantrekken mogelijk. Voor een overzicht zie hoofdstuk 2, Dumitrescu.7
In de loop der jaren meerdere zacht weefsel enten materialen zijn ingevoerd en gedocumenteerd in de literatuur. Nevins et. al.8 onlangs vergeleek een xenograft met autogeen weefsel in een tandvlees enten pilotstudie. Voor de verhoging van de dikte van de aangehechte gingiva, de vrije gingival ent blijft de gouden standaard. De dekking van de blootgestelde wortel oppervlak door tandvlees recessie was niet gepland als gevolg van onvoldoende benige ondersteuning van de zachte weefsels. Het niveau van interproximale alveolaire bot bepaalt het niveau van zacht weefsel. Maar gezien de tijd en verdere genezing van de alveolaire defect naar de mesiale tand van 4,6, kan het mogelijk zijn om de positie coronally verhoornde weefsel een zekere wortelbedekking bereiken. Echter, gezien de geschiedenis op deze site en wat er al bereikt, werd deze procedure niet gepland.
CONCLUSIONThe behandeling in dit geval rapport biedt een mogelijke oplossing voor deze gecombineerde klinische situatie. De specifieke harde en zachte weefsel enten methoden vallen binnen de werkingssfeer van de praktijk parodontologie en in dit geval niet definitief behandeling en oplossing van de parodontale problemen. Om een succesvol resultaat te behouden, moet de arts de patiënt benadrukken het belang van parodontale onderhoud, zoals herijking te controleren op tekenen van afbraak of hernieuwd optreden. Het is ook belangrijk om de patiënt van elke stap van de operatie en de latere procedures en worden gepland die nodig kunnen zijn om de doelstellingen van de eerste operatie wordt voldaan hoogte. Elke klinische situatie is verschillend en ieder geval vereist een zorgvuldige denken met betrekking tot de behandeling opties en de patiënt overwegingen.
ACKNOWLEDGEMENTSThe auteur danken Dr. Samuel Newman, Dr. Massey Safa, Dr. Jim Lai voor hun hulp bij de klinische aspecten en de behandeling van deze zaak in de Graduate Periodontal Kliniek, en Dr. Peter Birek voor hulp bij de manuscript.OH
Dr. Kobric onderhoudt een eigen praktijk in Alliston, Ontario beperkt tot parodontologie en implantaat chirurgie. Dr. Kobric voltooide zijn MSc en speciale training in de parodontologie aan de Universiteit van Toronto in 2012 en zal worden aangewezen een Fellow van de Royal College of Tandartsen van Canada in de parodontologie bij de oproeping ceremonie in september 2013. Oral Health is ingenomen met deze originele artikel . Referenties: 1. Miller, P.D. Een classificatie van marginale weefsel recessie. Int J Parodontologie Restorative Dent. 1985; . 5: 9-13 2. Sullivan, H. C. en Atkins, J. H. & ldquo; Gratis autogene tandvlees enten. I. Principes van succesvolle enting, & rdquo; Parodontologie, vol. 6, nr. 3, blz 121 & ndash;. 129, 1968. 3. Laurell, L., Gottlow, J., Zybutz, M., Persson, R. Behandeling van angulaire defecten door verschillende chirurgische procedures. Een literatuurstudie. J Periodontol. 1998 Mar; 69 (3):. 303-13 4. Reynolds, M. A., Aichelmann-Reidy, M. E., Branch-Mays, G.L., Gunsolley, J.C. De werkzaamheid van het bot vervangende enten bij de behandeling van parodontale botafwijkingen. Een systematische review. Ann Periodontol. 2003 december, 8 (1): 227-65. Review. 5. Murphy, K.G., Gunsolley, J.C. Geleide weefselregeneratie voor de behandeling van parodontale angulaire en furcatiedefecten. Een systematische review. Ann Periodontol. 2003 december, 8 (1): 266-302. Review. 6. Melcher, A.H. Op de reparatie potentieel van parodontale weefsels. J Periodontol. 1976 47 (5):. 256-260 7. Dumitrescu, A. L. (2011). & Ldquo; Bottransplantaten en botvervangers in parodontale therapie & rdquo; inChemicals in chirurgische parodontale therapie. Springer, New York.8. Nevins M, Nevins ML, Kim SW, Schupbach P, Kim DM. een pilotstudie: het gebruik van mucograft collageenmatrix om de zone van gekeratiniseerde weefsel rond de tanden te vergroten. Int J Parodontologie Restorative Dent. 2011; 31 (4): 367-73
< p> [email protected]
.