Abstract achtergrond
Role-substitutie beschrijft een model van de tandheelkundige zorg, waar Dental Care Professionals (DCP's) bieden een aantal van de klinische activiteit eerder uitgevoerd door tandartsen. Dit heeft het potentieel om technische efficiëntie, het vermogen tot zorg en verlagen verhogen. Technische efficiëntie is gedefinieerd als de productie van de maximale hoeveelheid output van een gegeven hoeveelheid ingang zodat de service werkt op de productie grens d.w.z. optimale productiviteit. Wetenschappelijk onderzoek naar technische efficiëntie wordt steeds gebruikt in de gezondheidszorg, hoewel er geen studies de efficiëntie van de NHS tandheelkunde of role-substitutie in high-street tandartspraktijken hebben onderzocht. Het doel van deze studie om de barrières en enablers die bestaan voor role-substitutie in het algemeen tandartspraktijken in de NHS en de technisch meest efficiënte model voor de rol van substitutie te bepalen onderzoeken.
Methoden /design Hotels A screening vragenlijst zal naar DCPs worden toegezonden aan het type en de locatie van de role-vervangende modellen die werkzaam zijn in de NHS tandartspraktijken in het Verenigd Koninkrijk (UK) te bepalen. Semi-gestructureerde interviews zal dan worden uitgevoerd met de praktijk eigenaren, DCPs en patiënten op geselecteerde sites geïdentificeerd door de vragenlijst. Detail zal worden opgenomen over de organisatiestructuur van het tandheelkundig team, het aantal NHS gewerkte uren en de klinische activiteit ondernomen. De interviews zullen doorgaan tot verzadiging en zal de standpunten en de houding van de leden van het tandheelkundig team op te nemen. Definitieve aantallen interviews zal worden bepaald door verzadiging. Ondernemingen De tweede werk-stream zal de technische efficiëntie van de geselecteerde praktijken met behulp van Data Envelopment Analyse en Stochastic Frontier Modeling onderzoeken. De eerste is een niet-parametrische techniek en wordt beschouwd als een zeer flexibele aanpak toegepast gezondheid toepassingen. De laatste is parametrische en is gebaseerd op de grens regressie modellen met een conventionele kosten functie te schatten.
Discussie
Maximaliseren van gezondheid voor een bepaald niveau en de mix van middelen is een ethische plicht voor gezondheidszorg planners. Deze studie zal de technische efficiëntie van de role-substitutie te bepalen en zo aan te pakken een van de belangrijkste aanbevelingen van de onafhankelijke toetsing van NHS tandheelkunde in Engeland. Achtergrond
Maximaliseren van gezondheid voor een bepaald niveau en mix van middelen is een ethische verplichting voor gezondheidszorg planners [1]. In 2009, de onafhankelijke evaluatie van de National Health Service (NHS) tandheelkunde in Engeland tot de conclusie dat er een overweldigende behoefte om optimaal gebruik te maken van de gehele tandheelkundige beroepsbevolking [2] te maken. Als gevolg daarvan, het ministerie van Volksgezondheid (DH) begonnen met het besturen van een nieuwe NHS tandheelkundige contract in 2010, met een "nadruk op preventie, terwijl de behandeling voldoet aan de patiënten efficiënter moet" [3].
Ontwerpen van een personeelsbestand dat geschikt is voor is aan de toekomstige eisen van de NHS is noodzakelijk en Berk stelt dat vier onderliggende factoren zijn de belangrijkste: de grootte van de bevolking, het niveau van de ziekte (of behoefte aan zorg) in deze populatie, het niveau van de dienstverlening die nodig is om in deze behoefte te pakken en de technische efficiëntie van de beroepsbevolking [4]. Terwijl de eerste twee liggen buiten de controle van de gezondheidszorg planners, de laatste zijn aan verandering onderhevig en één aspect van de technische efficiëntie (productiviteit) die onderbenut in de tandheelkunde is de rol van substitutie. Role-substitutie beschrijft een zorgmodel waarbij Dental Care Professionals (DCP's) zorgen voor de klinische activiteit eerder door General Dental Practitioners (BBP) uitgevoerd [5]. Het innovatieve gebruik van dit model heeft de potentie om technische efficiëntie te verhogen, het vermogen tot zorg en onderhoudskosten reduceren.
Technische efficiëntie wordt gedefinieerd als de productie van de maximale hoeveelheid output van een gegeven hoeveelheid materiaal [6], zodat dat de service werkt op de productie grens dwz optimaal niveau van productiviteit. Wetenschappelijk onderzoek naar technische efficiëntie wordt steeds meer gebruikt in de gezondheidszorg [7], hoewel er geen studies de efficiëntie van de NHS tandheelkunde hebben onderzocht of de gevolgen onderzocht van de role-substitutie in high-street tandartspraktijken. In plaats daarvan heeft de NHS tandheelkundige dienstverlening historisch gegroeide, met niveaus van toekomstige dienstverlening wordt bepaald door vroegere niveau van de activiteit, in een tijd waarin ziekte niveaus op een bevolking niveau zijn het verminderen [8]. Deze mismatch tussen dienstverlening en de ziekte ervaring is toegestaan om door te gaan en wordt beïnvloed door een aantal factoren, waaronder de politieke invloed van het beroep, een samensmelting tussen tandheelkundige behoefte en vraag naar tandheelkundige diensten en leverancier geïnduceerde vraag [9]. Gezien de verwachte verbetering van de mondgezondheid van de bevolking [8], het verschil tussen het niveau van de dienstverlening en het niveau van tandheelkundige noodzaak is waarschijnlijk verder verslechteren. Als dit probleem niet wordt aangepakt, kon NHS middelen blijven worden besteed aan het gebruik van de zeer goed betaalde en geschoolde providers om relatief eenvoudige taken uit te voeren op een steeds gezonde praktijk bevolking die minder duur zijn medewerkers bevoegd zijn om uit te voeren.
In tegenstelling tot hun medische tegenhangers, die aanzienlijke steun van de NHS voor investeringen in zowel kapitaal en arbeid kosten, high-street tandartspraktijken werken als kleine zelfstandige discrete bedrijven, waar de winstgevendheid en een voldoende cashflow zijn van essentieel belang om te overleven. Hierdoor BBP zijn zeer gevoelig voor prikkels binnen de tandheelkundige contract [10-12], hoewel intrinsieke motivatie en beroepsnormen belangrijk Beheerders [13] kan zijn. Retrospectieve fee-for-service systemen bleken te leiden tot over-behandeling om maximale winst [9, 11, 14]. Potentiële per hoofd van de bevolking systemen vermindert het financiële risico voor de derde betaler, maar ten koste van de patiënt-selectie ( "beknibbelen" en "dumping") en in het kader van de behandeling [15, 16].
Empirisch onderzoek van de geneeskunde suggereert die goed opgeleide verpleegkundigen kan een hoge kwaliteit van zorg die medici wedstrijden in de preventieve gezondheidszorg, routine follow-up van patiënten met langdurige aandoeningen en als eerste aanspreekpunt voor mensen met een kleine ziekte [17-19] te leveren. Echter, efficiencywinst zijn alleen mogelijk als artsen stoppen met het uitvoeren van de taken gedelegeerd aan verpleegkundigen en zich richten op taken die alleen zij kunnen uitvoeren [20].
Leerdoel
Het doel van deze studie is om de barrières en enablers verkennen om role-substitutie vanuit het perspectief van high-street BBP, DCPs en patiënten. Daarnaast is het de bedoeling om de technische efficiëntie van het gebruik van role-substitutie in high-street tandheelkundige praktijken in de NHS in het Verenigd Koninkrijk te bepalen
onderzoeksdoelen Ondernemingen De doelstellingen zijn:. 1. Voer een cross-sectionele studie naar de huidige werkpatronen van DCPs in NHS high-street tandartspraktijken in het Verenigd Koninkrijk te bepalen. Het kopen van 2. Om semi-gestructureerde interviews met BBP te ondernemen, DCPs en patiënten om belemmeringen /enablers op een groter gebruik van role-substitutie te verkennen; interviews zullen ook gebruikt worden om een goed begrip van de configuratie van het tandheelkundig team te ontwikkelen, het verzamelen van de invoergegevens (NHS gewerkte uren) en krijgen toestemming om de output gegevens te verzamelen.
3. Verzamel de output data (klinische activiteit) van de bevoegde NHS aanbestedende dienst.
4. Gebruik Data Envelopment Analysis (DEA) aan de heersende niveau van de resultaten die door het kanaal van de rol-vervangend model dat het dichtst bij de productiemogelijkhedencurve d.w.z. optimale serviceontwerp ligt bepalen identificeren.
5. Onderneem Stochastic Frontier Modeling (SFM) naar de externe validiteit van de DEA te beoordelen.
6. Onderzoeken hoe de technische efficiëntie van de verschillende role-vervangende modellen varieert over verschillende retrospectieve en prospectieve betalingssystemen voor volwassenen en kinderen in het Verenigd Koninkrijk.
Methods
De studie kregen ethische goedkeuring van de Noord-Wales Research Ethics Committee (Centraal & amp; Oost) (REC - 12 /WA /0403; IRAS - 114876).
Work-stream Een
Steekproefkader
Verschillende modellen van role-substitutie zullen worden geïdentificeerd door het traceren van DCP gebruik met een eerste screening vragenlijst verstuurd naar alle leden van de British Society of Dental Hygiene and Therapy. Dit zal gegevens over de werkpatronen en de omvang en aard van de role-substitutie in verschillende high-street tandartspraktijken werkzaam zijn binnen de NHS. Het zal ook mogelijk de locatie van de verschillende modellen worden toegewezen met ArcGIS software en sociale achterstand van het gebied waar de praktijk verblijft bepalen. NHS tandartspraktijken dat role-substitutie te benutten wordt dan doelgericht worden bemonsterd aan de hand van de meest gebruikte modellen, rekening houdend met de aard van het beloningssysteem in dienst, hun geografische ligging en het niveau van ontbering.
Instelling /context
naar aanleiding van de toestemming, zal een lid van het onderzoeksteam zich verankeren in de geselecteerde high-street NHS tandartspraktijken.
verzameling gegevens
Semi-gestructureerde interviews zal worden uitgevoerd met zowel de opdrachtgever van het BBP en de DCP uit elke NHS praktijk om de barrières en enablers om de rol van substitutie te bepalen. Accounts worden niet automatisch bevoorrecht zijn en zullen worden in contrast met opmerkingen van de onderzoeker, die in situ zal worden opgenomen. Ondernemingen De interviews zal doorgaan tot verzadiging en zal ook de organisatiestructuur van de role-vervangend model gebruikt en het aantal op te nemen van de NHS gewerkte uren door het team (input data). Toestemming zal ook worden gestreefd naar de desbetreffende NHS aanbestedende dienst kan gecontacteerd worden voor elke praktijk om hun niveaus van de klinische activiteit (output gegevens) te verzamelen.
Patiënten zullen ook worden geïnterviewd in elke praktijk om de impact maatschappelijke aanvaardbaarheid te bepalen kon hebben voor de organisatie en efficiëntie van diensten die rol-substitutie gebruiken. Brieven worden verzonden naar een willekeurige steekproef van volwassen patiënten die zijn te wijten aan bij te wonen wanneer de BBP en DCP's worden geïnterviewd. De letters, informatiebladen en toestemming formulieren zullen twee weken van tevoren worden gezonden naar een kans voor de patiënten om vragen te stellen in te schakelen. Patiënten zullen worden gevraagd om hun toestemming formulieren terug voorafgaand aan hun benoeming in de gefrankeerde gehuld voorzien om ervoor te zorgen dat een afspraak met de interviewer kan worden gemaakt aan de praktijk rond de tijd van hun afspraak bij de tandarts om overlast zoveel mogelijk te beperken.
Data-analyse
Het verzamelen van gegevens en analyse zal tegelijkertijd worden uitgevoerd om een constante vergelijkende analyse te vergemakkelijken. De eerste codering kader wordt ontwikkeld uit de eerste vijf interviews, afhankelijk van het aantal onderwerpen geïdentificeerd. Dit voorkomt mogelijke problemen te identificeren in een vroeg stadium, die vervolgens kunnen worden besproken en afgestemd inschakelen. De opname van elk interview zal letterlijk worden getranscribeerd en op een personal computer in NVivo ingevoerd. Thematische analyse zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen van Braun & amp; Clarke ontwikkelen een coderend kader [21]: 1. Het onderzoeksteam zal zich onder te dompelen in de gegevens door het lezen en herlezen van de transcripties en noteren opkomende ideeën en patronen.
2. Initial codes worden gegenereerd door op te merken interessante functies in de ruwe data op een systematische wijze over de gehele dataset.
3. De codes zullen dan in potentiële thema's worden verzameld door te kijken naar overeenkomsten en verschillen tussen de codes gegenereerd.
4. 's Worden vervolgens vergeleken met de gecodeerde extracten en de onbewerkte gegevens zodat ze een samenhangend patroon en zijn representatief voor wat de deelnemers probeerden te brengen.
5. De thema's zullen dan worden onderzocht om te zien hoe ze vormen een samenhangend stelsel van betekenis en een thematische 'kaart' van de codes zullen worden gegenereerd vertoon van hun onderlinge relatie.
6. Levendige en representatieve voorbeelden van elk thema code en thema zal dan worden geselecteerd die betrekking hebben op de onderzoeksvraag.
Om triangulatie te vergemakkelijken, de transcripties zal worden afzonderlijk door het onderzoeksteam lezen afzonderlijk [22]. Deze zullen vervolgens worden samengevoegd en bewerkt om de definitieve versie van de codering kader te produceren, met eventuele geschillen worden opgelost met behulp van een meerderheid systeem.
Aangezien de resultaten van Workstream Twee bekend geworden, de thematische analyse zal opnieuw worden onderzocht om te bepalen of er systematische verschillen tussen de efficiënte, onverschillig en inefficiënte praktijken geïdentificeerd.
Work-stream Twee
Theoretisch kader
DEA identificeert de heersende niveau van de resultaten die kunnen worden geproduceerd door een bepaald niveau van inputs en zo bepaalt welke vervangende model het dichtst bij de productiemogelijkhedencurve ligt. Het is een niet-parametrische techniek die een lineaire gesegmenteerde efficiëntiegrens en een lineaire programmeermethodiek [23, 24] gebruikt. Hij bestaat uit weinig aannames worden voldaan en wordt beschouwd als een zeer flexibele aanpak die is gebruikt in diverse pragmatische gezondheidstoepassingen [23, 24] zijn. In tegenstelling tot parametrische technieken kan DEA de relatieve efficiëntie van verschillende modellen te bepalen en kan worden uitgevoerd zonder dat expliciet vermelding van de formele relaties tussen de in- en uitgangen a priori [25].
SFM is parametrisch en is gebaseerd op de grens regressie modellen met een conventionele schatten kostenfunctie. Residuen vormen dan het meten van de efficiëntie en de foutterm bestaat uit een stochastisch foutterm en systematische inefficiëntie term. SFM heeft het voordeel ten opzichte van DEA in die fout is verantwoord. Er zijn echter een aantal nadelen: aannamen voor de inefficiëntie term in het model kan beperkend zijn, de aanpak statistische ruis verwarren met inefficiëntie; verder onderzoek is soms nodig om de verschillende componenten van de inefficiëntie term scheiden technische efficiëntie [23, 26, 27] bepalen. Hierdoor Hollingsworth en Peacock aanbevelen de externe validiteit van een technische efficiëntie model wordt onderworpen; Dit wordt gedaan door het vergelijken evaluaties efficiëntie in zowel DEA en SFM met dezelfde gegevens [28]. Dit zal ook worden getrianguleerd met de resultaten uit Workstream One.
Sampling Ondernemingen De invoer en uitvoer van gegevens verzameld van Workstream Men zal worden gebruikt om de DEA en SFM.
Data inzamelen
De organisatiestructuur van het tandheelkundig team en NHS aantal uren wordt verzameld door Workstream One en worden gebruikt als invoergegevens in de DEA en SFM. Voor de output data, zal intermediaire maatregelen van de patiëntenzorg worden gebruikt dat wil zeggen klinische activiteit in plaats van gezondheidswinst. Dit is vergelijkbaar met de aanpak in studies van technische efficiëntie geneeskunde aangenomen, aangezien gezondheidseffecten zijn moeilijker te bepalen gedurende een korte tijd en kan worden beïnvloed door een aantal factoren die buiten de gezondheidszorg systeem zijn b.v. sociale ontbering [1].
Gegevensanalyse
Efficiency in DEA wordt gedefinieerd als de verhouding van de gewogen som van de uitgangen zijn gewogen som van de inputs [29]. De gewichten zijn specifiek voor elke eenheid, zodat 0 ≤ "role-vervangend model" ≤ 1 en een waarde van eenheid impliceert volledige technische efficiëntie ten opzichte van de andere modellen onder de loep. Aangezien de gewichten niet a priori bekend zijn, zijn deze berekend uit de efficiëntiegrens door vergelijking van een model met een ander [30]. DEA berekent alle mogelijke sets van gewichten die alle beperkingen te voldoen en levert het hoogste rendement score. Dit wordt berekend als een wiskundige lineaire programmeringsprobleem beperken door de teller (output) van de efficiency ratio gelijk aan één zijn en het minimaliseren van de gewogen ingang [30]. Het model zal worden opgelost door het geven van elke rol-vervangend model in de steekproef een efficiëntie score. Het model zal de factor Z noodzakelijk aan de ingang van elk model een grens gevormd door de overige modellen verminderen berekenen en efficiënt is wanneer Z gelijk is aan één. Deze samengestelde eenheid biedt doelstellingen voor de inefficiënte eenheid en Z is de maximale ingangen in een dienst specificatie die stroom [30] onderhoudt. Ondernemingen De analyse zal worden uitgevoerd volgens de algemene richtsnoeren van Hollingsworth [1]. Technische efficiëntie zal worden bepaald in een heel scala van de output op basis van de "vitale" en de activiteit van gegevens. Role-substitutie zal inefficiënt worden overwogen indien de optimale waarde voor de lineaire programmering probleem minder dan één. Als de optimale waarde gelijk aan één en als positief optimale multipliers bestaan dan het model efficiënt beschouwd. Efficiëntieverbeteringen zal dan worden onderzocht door een evenredige verlaging van de input. Efficiënt, onverschillig en inefficiënte modellen zullen worden geïdentificeerd en gerelateerd terug naar de resultaten van Workstream One.
Stochastic grens modellering zal de efficiëntie functie met behulp van een grens regressiemodel te schatten. De standaard fout zal vervolgens worden gebruikt voor de beoordeling van de mate waarin elk role-vervangend model wijkt af van de meest efficiënte gebruik van role-substitutie te maken. Schattingen van verschillen tussen efficiëntie worden geanalyseerd en geïnterpreteerd. Ondernemingen De resultaten van zowel de DEA en SFM worden getrianguleerd de resultaten van Workstream een en dienovereenkomstig geïnterpreteerd. Zowel de DEA en SFM zijn econometrische modelleringstechnieken en als zodanig niet nodig een formele macht berekening. Zij testen niet statistische hypothese gebaseerd op een frequentistische benadering.
Bespreking
Gezien de ad hoc benadering tandheelkundige dienst organisatie in de NHS, is het belangrijk om de technisch meest efficiënte model voor de rol van substitutie, a priori vast
. In de tandheelkunde rol-substitutie het mogelijk de efficiëntie en effectiviteit van dienstverlening [31] verhogen en de capaciteit om zorg [32], hoewel dit specifieke situatie [33] kan zijn. Daarom is het niet alleen van cruciaal belang voor de technisch meest efficiënte role-vervangende modellen vast te stellen, is het even belangrijk om de waarden van de beleidsmakers en aanbieders op de factoren die de uitvoering van dergelijke innovatieve ontwerpen te bepalen onderzoeken en hoe de patiënten een dergelijke verandering zou bekijken in service design [1].
Deze studie zal de eerste in de tandheelkunde aan de technische efficiëntie van de dienstverlening te onderzoeken en werd ondersteund door een National Institute for Health Research's Health Services en Delivery Research subsidie (11/1025/04) . Het heeft de potentie om een specifieke bijdrage aan de toekomstige ingebruikname van diensten in het Verenigd Koninkrijk en de ontwikkeling van de nieuwe NHS tandheelkundige contract in Engeland en Wales te maken. Het zal beroepsgroepen op de hoogte van de meest optimale ontwerp, zal een cruciale kwestie voor de praktijk opdrachtgevers in Engeland en Wales als inkomen worden afgedekt onder de voorgestelde toekomstige betalingssysteem. Het zal een kader inschakelen voor innovatie worden ontwikkeld om de dienstverlening te transformeren en van rechtstreeks belang voor beleidsmakers en gezondheidszorg planners zullen zijn.
Verklaringen
Dankwoord
Dit project werd gefinancierd door het National Institute for Health Research Health Services en Delivery Research Programme (projectnummer 11/1025/04).
Dit ondersteunt het programma voor onderzoek en de betrokkenheid van alle vier auteurs in de voorbereiding van het manuscript.
ministerie van Volksgezondheid Competing belangen
de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
PRB maakte de eerste aanvraag van de National Institute of Health Research's Health Services en geldstroom Delivery Research. PRB opstellers van het originele manuscript en aanvullende opmerkingen van RMcD, MT en SB. MT voorzien toezicht op de aspecten in verband met Dental volksgezondheid en RMcD en SB aanvullende inbreng in de kwalitatieve en econometrische secties respectievelijk. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
