.
Abstract achtergrond
Deze studie werd uitgevoerd om te bepalen of patiënten met de ziekte van Gaucher had significante pathologie tandheelkundige vanwege abnormale botstructuur, pancytopenie en stollingsafwijkingen
Methods
Elke patiënt kreeg een compleet
orale en periodontale behandeling naast een routine hematologische evalueren. Resultaten
Gaucher patiënten hadden beduidend minder carieuze dan anders gezonde dragers. Ondanks de prevalentie van anemie, was er geen toename gingivale ziekten; ondanks de hoge incidentie van trombocytopenie, werd tandvlees bloeden niet opgemerkt; en ondanks radiologisch bewijs been betrokkenheid was er geen grotere incidentie tandverlies of klinische tandbeweeglijkheid.
Conclusies
Deze gegevens betreffen de eerste inspectie van de orale gezondheid van een groot cohort van patiënten met de ziekte van Gaucher. Het is een pilotstudie van een unieke populatie en de resultaten van het onderzoek zijn aanwijzingen voor verder onderzoek. Op basis van onze bevindingen, raden we regelmatig mondeling examen met de juiste tandheelkundige behandeling voor patiënten met de ziekte van Gaucher als voor andere individuen. Overleg tussen tandarts en arts, bij voorkeur met ervaring met de ziekte van Gaucher, moet worden overwogen bij chirurgische procedures worden gepland. Achtergrond
ziekte van Gaucher, de meest voorkomende lysosomale stapelingsziekte, is een gevolg van de genetische defect in de productie van het enzym β-glucocerebrosidase en de daaruit voortvloeiende ophoping van het glycolipide, glucocerebroside, in de cellen van de monocyt-macrofaag systeem [1]. De klinische heterogeniteit, die alle vormen van de ziekte van Gaucher merken, te wijten, grotendeels aan de meer dan 200 mutaties zoals puntmutaties, inserties, deleties, en cross-overs in de glucocerebrosidase gen [2]. Klassiek zijn drie klinische vormen afgebakend, gebaseerd op de afwezigheid (type I) of aanwezigheid (typen II en III) van neurologische symptomen.
Type I, de niet-neuronopathische vorm, is de meest voorkomende, bij voorkeur een etnische voor Asjkenazische joden. Aanvang van de symptomen wordt opgemerkt in alle leeftijden; neonaten en bij ouderen. Klinische heterogeniteit is kenmerkend type I en het verloop van de ziekte varieert. Veel patiënten met deze vorm zijn vrijwel asymptomatisch hun hele leven en worden gediagnosticeerd door evaluatie van een medisch probleem verbonden of door een familie screening van een symptomatische relatieve [3]. De aanwezigheid van de meest voorkomende mutatie, N370S (1226G) aan de ene allel lijkt beschermend van de ontwikkeling van een neuronopathische vorm te zijn, en het genotype N370S /N370S is de meest voorkomende bij type I-patiënten [2]. De meeste andere Ashkenazi joodse patiënten zijn compound heterozygoten voor de N370S (1226G) mutatie.
Type II presentatie is meer acute en meestal meer uniform, met een optreden van zowel viscerale tekenen en neurologische betrokkenheid tijdens de eerste zes maanden van het leven. Dit omvat hypertone geneuzel, strabismus, trismus, en retroflexie van het hoofd [4]. Aspiratiepneumonie en laryngospasm zijn vaak de oorzaak van de dood, die over het algemeen gebeurt door twee jaar oud.
Type III kan worden beschouwd als een heterogene conglomeraat van de patiënten die een aantal functies te presenteren in de kindertijd en die aantonen ten minste één neurologische teken. Vroege gevallen van deze "sub-acute 'vorm van de ziekte van Gaucher werden opgenomen in de Norbottnian-Vesterbottnian gebieden in Noord-Zweden. Symptomen waren mild tot matig van ernst en opgenomen bot betrokkenheid en viscerale uitbreiding alsmede het centrale zenuwstelsel bevindingen van spasticiteit, toevallen en oculomotorische apraxie. Een nieuwe variant, genaamd het type IIIc, is beschreven in een paar families uit Japan, Israël en Spanje. Deze patiënten vertonen zonder de bovengenoemde gemeenschappelijke viscerale symptomen, maar alleen met oculomotorische apraxie en een geleidelijke verkalking van de aorta en /of mitrale hartkleppen die heeft bewezen fataal in alle niet-Israëlische zaken [5].
De eerste tekenen van de ziekte van Gaucher is splenomegalie. Wanneer de milt niet voelbaar is, ontvangt dit aantoonbare echografisch onderzoek [6] zijn. Onbehandeld kan er progressieve vergroting van organen, wat leidt tot hypersplenisme. Bij kinderen kan groeivertraging zichtbaar [7]. Anemie en thrombocytopenie, waardoor gemakkelijk vermoeidheid en een neiging tot bloeden, behoren tot de eerste die tekenen en meest opvallende kenmerken van de ziekte van Gaucher [1]. De meeste symptomatische patiënten hebben een zekere mate van betrokkenheid van de lever, doorgaans in de vorm hepatomegalie met of zonder abnormale leverfunctietesten. De ernst van betrokkenheid lever lijkt te correleren met ernstige manifestaties in andere organen [8].
Bone betrokkenheid bij de variabeler van de symptomen toegeschreven aan de ziekte van Gaucher. Het is waarschijnlijk de meest slopende, met name de terugkerende en plotseling ontstaan van pijnlijke "bone crises" die verdovende medicatie voor noodhulp nodig heeft. Het optreden van pathologische fracturen of breuken volgende kleine trauma (bijvoorbeeld gebroken ribben na een greep), avasculaire necrose van de kop van dijbeen en opperarmbeen en compressiefracturen van de wervelkolom zijn goed gedocumenteerde complicaties van de ziekte van Gaucher [9].
geen markeringen die nauwkeurig voorspellen welke symptomen zullen optreden in een bepaalde patiënt. De mate van betrokkenheid bot kan niet worden gecorreleerd met de ernst van organomegalie of een van de hematologische parameters van de ziekte van Gaucher [10, 11]. Omgekeerd, asymptomatische botziekte, zoals de erlenmeyer misvorming van de distale femur, medullaire infarcten en osteopenie, zijn vaak slechts van secundair bevindingen in gevallen van massale viscerale betrokkenheid. Aldus bot betrokkenheid dan niet presenting kenmerk van de ziekte van Gaucher zijn. Ondernemingen De onderkaak, een lang bot, is opgemerkt in anekdotische case reports als infectiehaard van Gaucher infiltratie en /of bot crisis [12-17] . In onze studie van een subgroep van 28 patiënten met de ziekte van Gaucher (of een eerste cohort van 87 patiënten), weergegeven 25 patiënten radiologisch bewijs been betrokkenheid in de kaak, waaronder verbreding van het merg ruimte, endosteal scalloping en corticale dunner [18] . Een neiging tot bloeden is een van de meest voorkomende symptomen presenteren; vandaar, langdurige of overmatig bloeden na het trekken van tanden of andere soortgelijke invasieve tandheelkundige ingrepen kan een patiënt te induceren om medische hulp te zoeken. Daarom hebben we begonnen dit onderzoek om vast te stellen of patiënten met de ziekte van Gaucher te tonen groter tandheelkundige pathologie als gevolg van slechte onderliggende bot structuur, of pancytopenie invloed op de gezondheid van het tandvlees, en of deze kenmerken van symptomatische ziekte van Gaucher invloed mondgezondheid.
Methods Ondernemingen De Shaare Zedek medisch Centrum doorverwijzing kliniek bestaat uit meer dan 350 patiënten met de ziekte van Gaucher Alle Ashkenazi Joodse patiënten die voor routinematige medische follow-up onderzoek tussen maart en juni 1996 verscheen werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Van deze 146 patiënten, 87 ingestemd met een mondeling examen te hebben. Deze studie kreeg de goedkeuring van de Commissie van Helsinki (Institutional Review Board). Patiënten werden ook gevraagd om een geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Ondernemingen De diagnose van de ziekte van Gaucher was gebaseerd op beenmergaspiraat en /of enzym assay, en bevestigd door moleculaire analyse. De ernst van de ziekte werd beoordeeld door het gebruik van een ernstscore index (SSI) variërend 0-30; indicatief asymptomatisch zeer zwaar aangedaan [19].
Dragers van de ziekte van Gaucher werden opgenomen in het onderzoek. Patiënten werden begeleid door eerstegraads familieleden die eerder waren gediagnosticeerd als dragers van de ziekte van Gaucher, zowel door enzym-analyse en moleculaire analyse.
Elke patiënt een volledige mondeling examen ontvangen door een patholoog, met behulp van een draagbare tandartsstoel, met een tandheelkundige behandeling van licht. De mondelinge procedure voor onderzoek bestond uit een compleet zacht weefsel onderzoek en een klinisch onderzoek te vervallen, ontbrekende en gevulde oppervlakken van de tanden (DMFS). Zoals aanbevolen door de World Health Organization, heeft de DMFS index exclusief röntgenfoto's [20]. Patiënten werden aangemoedigd voor panoramische radiografisch onderzoek te presenteren. Achtentwintig van de 87 patiënten zijn overeengekomen. Een parodontale onderzoek (GI) werd uitgevoerd onder gewijzigde Löe en Sillness Index [21]. Gingivale sonderen was niet gedaan. Hematologische tests werden uitgevoerd als onderdeel van de routine-Gaucher verband follow-up, met inbegrip van complete bloedbeeld en stollingstesten, protrombinetijd (PT) en de partiële tromboplastinetijd (PTT). Geen extra hematologische tests werden andere dan gewoonlijk nodig is voor de routine medische evaluatie besteld.
Resultaten
De populatie bestudeerde bestond uit 87 patiënten met de ziekte van Gaucher (37 mannen en 50 vrouwen). De gemiddelde leeftijd was 30,7 (uitersten: 4-68) jaar. Achtentwintig patiënten (32%) was splenectomie vóór de tijd van de orale behandeling. Fifty-drie (61%) van deze patiënten kregen enzymtherapie met Cerezyme
® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge MA), de recombinante vorm. [22]. Eenendertig carriers (14 mannen en 17 vrouwen) werden onderzocht. Hun gemiddelde leeftijd was 43,7 (traject 26-68) jaar. Ondernemingen De hematologische parameters van de patiënten worden weergegeven in tabel 1. Sommige patiënten vertoonden een abnormaal verlengde PTT (65%), trombocytopenie (42%) en anemie (38 %). Hoewel enkele patiënten een voorgeschiedenis van orale bloeden geassocieerd met tandheelkundige extracties en /of vergieten van melktanden, spontane mondelinge bloeden was niet reported.Table 1 Hematologische parameters van de patiënten met de ziekte van Gaucher
Parameter (eenheden)
Aantal patiënten *
Mean (+/- SD)
Normaal bereik
aantal patiënten & lt; normaal (%)
Aantal patiënten & gt; normaal (%)
PT (%)
82
78,1 (+/- 19,2)
66-100
18 (22%)
13 (16%)
PTT (seconden)
79
39,8 (+/- 11,8 )
20-32
0
51 (65%)
bloedplaatjes (103 /ul)
86
169.500 (+/- 113.700)
120.000 - 350.000
36 (42%)
4 (5%)
Hemoglobine (g /dl)
86
12,3 (+/- 1,6)
12-16
33 (38%)
0
WBC (103 /ul)
86
7,7 (+/- 3,8)
3.9 - 9.6
8 (9%)
21 (24%)
SD = standaarddeviatie; PT = protrombinetijd; PTT = partiële tromboplastinetijd; WBC = aantal witte bloedcellen. * Gegevens niet beschikbaar voor alle patiënten
orale gezondheidstoestand van de patiënten met de ziekte van Gaucher, ten opzichte van de dragers wordt weergegeven in tabel 2. Voor de meeste tandheelkundige parameters gemeten, de bevindingen bij de patiënten waren beter dan die van de carriers. De patiënten hadden lagere niveaus van tandbederf (DMFS) dan dragers (36,8 ten opzichte van 49,4). Dit verschil was statistisch significant bij een niveau van p = 0,048. Het grootste verschil was voor de MS-component (ontbrekende vlakken). Bij de patiënten was dit 9,5, de helft van het niveau gevonden bij dragers (18,9). Dit verschil bereikte hoge statistische significantie (p = 0,008). De verschillen voor de gevulde en rotte oppervlakte componenten van de index DMFS geen statistische significantie te bereiken. Er was geen verschil in het tandvlees ziekte tussen de patiënten en het carriers.Table 2 Leeftijd aangepast gemiddelde mondgezondheid indices (+/- SD) voor patiënten en dragers van de ziekte van Gaucher.
Patiënten n = 87
Carriers n = 31
p-waarde
DMFS *
36,8 (+ /- 31.3)
49,4 (+/- 35,5)
0,048
DS *
0,8 (+/- 2,3)
1,5 (+/- 4,2)
0,026
MS *
9,5 (+/- 20,3)
18,9 (+/- 32,7)
0,008
FS *
21,5 (+/- 21,8)
28,9 (+/- 19,6 )
NS
GI **
0,7 (+/- 0,48)
0,8 (+/- 0.45)
NS
SD = standaarddeviatie; DMFS = vervallen, ontbrekende en gevulde oppervlakken van vaste en melktanden; DS = rotte oppervlakken; MS = ontbreekt oppervlakken; FS = gevulde oppervlakken; GI = gingivale index. * DMFS, DS, MS, FS, werden parametrische variabelen geanalyseerd in dienst ANOVA. Gemiddelde niveaus werden gecorrigeerd voor leeftijd. ** GI, een niet-parametrische variabele, werd geanalyseerd onder toepassing van de Mann-Whitney-test. Vanwege de verschillen in leeftijdsopbouw, werd de test afzonderlijk voor drie leeftijdsgroepen toegepast (& lt; 18, 19-40, en & gt; 41 jaar). Verhuur No correlatie werd waargenomen tussen de DMFS en GI indices en de klinische symptomen van De ziekte van Gaucher, waaronder anemie, trombocytopenie, de status van post-splenectomie, en coagulatie keer gedaald; noch de SSI.
Discussie
tandheelkundige gezondheid van de patiënt, zoals gemeten door de DMFS index was beter dan die van de dragers. De patiënten had ongeveer de helft van het aantal carieuze oppervlakken en de helft van het aantal ontbrekende oppervlakken tegenover de drager cohort. Aangezien de vervoerders en de patiënten zijn leden van dezelfde familie, zou men een gelijkaardig socio-economische omgeving en de toegang tot orale gezondheidszorg te nemen. Onbelangrijke verschil ingevuld oppervlakken, een maat voor tandheelkundige behandeling, ondersteunt deze hypothese. De patiënten waren echter bewust van hun ziektestatus Gaucher en kan een hogere gezondheidsbewustzijn hebben, waaronder een grotere zorg voor de mondhygiëne. Een gezondere voeding en betere persoonlijke mondhygiëne kunnen de waargenomen verschillen in de DS en MS scores uit te leggen.
Zoals de ziekte van Gaucher leidt tot bloedarmoede, neiging tot bloeden, en een slechte genezing, een verband tussen de ziekte van Gaucher en tandvlees ziekte werd verwacht, maar geen dergelijke vereniging werd gevonden. Zoals hierboven gesuggereerd, zou de reden hiervoor is dat de patiënten waren op de hoogte zijn van hun status "at risk" en kunnen betere mondhygiëne hebben beoefend.
Een zekere selectie vertekening wordt opgenomen in deze studie. De patiënten kregen te horen dat een Amerikaanse professor van de tandheelkunde is het uitvoeren van een project in verband met mondgezondheid. Deze inleiding impliciet suggereerde een "expert overleg", en kunnen sommige patiënten hebben veroorzaakt om deel te nemen. Op hetzelfde moment, kunnen patiënten tevreden met hun huidige niveau van mondverzorging deze uitnodiging zijn gedaald. Het monster werd alleen van die patiënten die onder de zorg van het Shaare Zedek Medisch Centrum de ziekte van Gaucher kliniek.
Dit is een "verkenner onderzoek" en de auteurs zijn zich bewust van de beperkingen. Een eerste onderzoek zal vele onvolkomenheden te hebben en is een compromis met een optimaal ontwerp. Een dergelijke studie hoeft niet perfect te zijn. [23]. Gezien de zeldzaamheid van de ziekte van Gaucher en de unieke kans om deze populatie te bestuderen in deze gespecialiseerde kliniek, nooit minder deze resultaten zijn van belang en we geloven dat van grote waarde.
Deze gegevens vormen de eerste inspectie van de mondgezondheid van een groot cohort van patiënten met de ziekte van Gaucher. Hoewel de literatuur noemt meldingen van orale symptomen, deze populatie mist belangrijke afwijkingen, wat suggereert dat patiënten die eerder in de literatuur vertegenwoordigen die raadpleging gezocht orale symptomen en werden niet typisch voor deze speciale behoefte populatie. Deze
resultaten zijn voorlopig doch waardevolle aanwijzingen voor de orale gezondheidstoestand van patiënten met de ziekte van Gaucher. Toekomstige studies moeten een evaluatie van de orale hygiëne status (plaque niveau en calculus scores), mondgezondheid onderwijs, en een gedisciplineerde beoordeling van de professionele tandheelkundige zorg van de patiënten omvatten. Een vergelijking van de orale gezondheid bevindingen in een cohort van gezonde Israëlische Asjkenazische joden is ook geïndiceerd.
Conclusies
basis van deze bevindingen, raden wij u regelmatig en grondig mondeling examen, met de juiste tandheelkundige behandeling, voor patiënten met de ziekte van Gaucher als voor andere individuen. Enzym vervangende therapie, hetzij met de placenta-derivaat Ceredase ® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge MA) of de recombinant product Cerezyme ®, vermindert de complicaties van hypersplenie, het verbeteren van hemoglobine en het verhogen van het aantal bloedplaatjes [24, 25] alsmede het verminderen van de neiging tot infecties [26].
Omdat veel van de patiënten met de ziekte van Gaucher (42%) had trombocytopenie, de tandarts moet raadplegen huisarts de patiënt wanneer het behandelplan omvat procedures die kunnen bloeden . Dit zou onder meer scaling, wortel schaven en curettage, extracties, parodontale chirurgie, en andere orale chirurgische procedures. Het zou beter zijn voor deze raadpleging van een arts met ervaring in het beheren van de ziekte van Gaucher of een hematoloog bevatten. Bovendien partiële factor deficiënties zoals factoren IX en XI, zijn niet ongewoon in Ashkenazi Joden [27]. Deze tekortkoming moet ook worden overwogen bij patiënten met de ziekte van Gaucher. Antibioticaprofylaxe voor en na de diepe scaling en soortgelijke procedures is gesuggereerd voor splenectomized patiënten als bij patiënten met een geschiedenis van systemische infecties [28].
Verklaringen
Dankwoord
De auteurs danken Shelley Yogev die als diende onderzoeksassistent.
Competing belangen
niemand verklaard
bijdragen van auteurs '
SF deelgenomen aan de opzet van het onderzoek, voerde de klinische onderzoeken, en de opstellers van het manuscript.
dE deelgenomen aan het ontwerp van de studie en geholpen bij de voorbereiding van het manuscript.
H SC deelgenomen aan de opzet van het onderzoek, de evaluatie en analyse van de gegevens, en het opstellen van het manuscript.
JM deelgenomen aan de opzet van het onderzoek, op voorwaarde financiële steun voor de studie, en geholpen bij de voorbereiding van het manuscript.
AZ leidt de Gaucher-kliniek in het Shaare-Zedek medisch Centrum. Hij nam deel aan de opzet van het onderzoek, op voorwaarde dat de medische gegevens van de patiënten, en geholpen bij de voorbereiding van het manuscript.
Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.
| 