Distikstofoxide is een voornaamste middel in de praktijk van sedatie en algemene anesthesie. Er is een toenemende trend onder anesthesiologen het gebruik van distikstofoxide afnemen vanwege bezorgdheid over cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is. Terwijl de ENIGMA trials zijn genoteerd aan de beweging voor het stopzetten van lachgas gebruik verder te stimuleren, kritische evaluatie van deze studies blijkt een aantal tekortkomingen. Tandartsen die bewuste sedatie praktijk moeten zich bewust zijn van de evidence-based literatuur over lachgas en de gevolgen ervan te beter aan te pakken vragen van collega's en patiënten. De besprekingen tussen de medische en tandheelkundige anesthesie beoefenaars blijven om de veiligheid en het gebruik van lachgas (N2O) debatteren in het ziekenhuis en ambulante praktijk.
ACHTERGROND OP NITROUS OXIDENitrous oxide is een zwakke inhalatie algemene verdoving met een hoge minimale alveolaire concentratie waarde van 105, wat betekent chirurgische anesthesie waarschijnlijk alleen worden bereikt met N2O. Vanaf een niveau van 20% N2O gepaard met zuurstof, wordt N2O dosis getitreerd tot effect. De snelle werking kan worden toegeschreven aan de geringe oplosbaarheid in het bloed, waardoor het snel bereikt evenwicht tussen alveolair en arteriële spanningen. Bij het bereiken van de plaats van de actie, het brein, zijn de anxiolytische en sedatieve effecten bereikt. Door het omgekeerde mechanisme, wordt het snel geëlimineerd onveranderd in de uitgeademde gas. Naast anxiolyse en farmacokinetiek gunstig, N2O vermindert de dosering van andere anesthetica en heeft een steunpilaar in inhalatie-inductie bij kinderen. Er zijn ook een milde pijnstillende eigenschappen die ermee verbonden zijn.
Hoewel er voordelen van N2O gebruiken, zijn er ook nadelen. Lachgas verhoogt incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken. Langdurig gebruik is verhoogd megaloblastische anemie weergegeven. Zorgen voor multisystem toxische effecten zijn gerezen in de literatuur, waaronder: hyperhomocysteïnemie, verhoogde aggregatie van bloedplaatjes, myocard ischemie, een verhoogd risico op hypoxie, myelopathie, perifere neuropathie, verhoogde intracraniële druk, uitbreiding van de luchtruimten (bijv pneumothorax, darm), immunosuppressie, teratogeniciteit en spontane abortus. De agent ondersteunt ook de verbranding, draagt bij aan de vervuiling en de uitstoot van gas.1
Contra-indicaties voor N2O gebruik omvatten patiënten die niet meewerkt (zoals cognitieve stoornissen, claustrophic), hebben nasofaryngeale obstructie, voorwaarden met gesloten weefsel ruimtes, vitreoretinale chirurgie binnen 3 maanden, en recente bleomycine chemotherapie in het afgelopen jaar. De laatste kan de patiënt om longfibrose na de middelbare zuurstofconcentraties vatbaar. Bovendien kan ernstige COPD-patiënten niet de hoge geïnspireerde zuurstof te tolereren. Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie voor N2O gebruiken, maar bijwerkingen tijdens de zwangerschap is niet bewezen.
PRIMARY LITERATUREThe zorgen over N2O veroorzaken cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit voort uit de bevindingen in de Evaluatie van N2O in Gas Mengsel voor Anesthesie (ENIGMA ) study.2 Deze prospectieve multicen- gecontroleerde trial gerandomiseerde 2050 patiënten in twee groepen. De ene groep kreeg 70% N2O: 30% O2, terwijl de andere groep kreeg 20% stikstof: 80% O2. Beide gasmengsels werden ondersteund door een totale intraveneuze anesthesie (TIVA). Myles et al. waren vooral geïnteresseerd in de duur van ziekenhuisopname na cardiale operaties die 2 uur duren overschreden. Daaropvolgende analyse bleek de incidentie van myocardinfarct (de stikstof groep had 7 gevallen en de N2O groep had 13 gevallen). Overlijden binnen 30 dagen werd ook opgemerkt met 3 gevallen in de groep stikstof en 9 gevallen in de N2O-groep. De gerapporteerde gecorrigeerde odds ratio (OR) was 0,58 (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,22-1,50, p = 0,26) en 0,33 (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,09-1,22, p = 0,098) resp. Hoewel beide odds ratio's beschrijven de stikstofgroep met minder kans op het 30-dagen mortaliteit en myocardinfarct (MI) dan de N2O-groep, is het belangrijk op te merken dat er geen statistische significantie gevonden. Een ander belangrijk punt van kritiek is het grote verschil in de geïnspireerde zuurstof fractie (FiO2), wat zorgt voor een oneerlijke vergelijking.
De auteurs van het ENIGMA proef voerden een follow-up studie van drie en een half jaar later.3 Van de oorspronkelijke ENIGMA monster, traden ze een gestructureerd telefonisch interview op 1290 patiënten tot de hypothese dat patiënten blootgesteld aan N2O tijdens niet-cardiale chirurgie te testen zou zijn een groter risico op overlijden, MI, en beroerte in de daaropvolgende jaren dan patiënten bij wie de geïndexeerde verdoving niet onder N2O . Het bleek dat N2O het risico van overlijden niet heeft verhoogd (Hazard Ratio 0.98, CI: 0.80 & ndash; 1,20, p = 0,82). Voor hun secundaire eindpunten, werd vastgesteld dat N2O werd geassocieerd met een verhoogd risico op lange termijn van de MI met een aangepaste OR van 1,59 (CI: 1,01-2,51, p = 0,04). Significante voorspellers van MI opgenomen toenemende leeftijd, hogere ASA fysieke status classificatiestatus, bekend coronaire hartziekte, bloedarmoede, en het verlengen van de anesthesie. Postoperatieve laboratoriumstudies opgenomen hyperhomocysteinemie in een groot deel van de patiënten met een MI. Er werd gesuggereerd dat verhoogde niveaus van serum homocysteïne zijn beide atherogene en trombogene. Lachgas heeft het risico op een beroerte niet te verhogen met aangepaste OR van 1,01 (CI: 0,55-1,87, p = 0,97). Het waarnemen dat er statistische nonsignificance in hun resultaten, de kwestie van de cardiovasculaire risico met lachgas gebruik bleef dubbelzinnig. Daarom is een nader onderzoek van deze onderzoeksgroep is gaande.
lopende, Myles et al. zijn gericht op 7.000 patiënten deelnemen aan de proef ENIGMA-II. (4) Deze multicentrale internationale gerandomiseerde gecontroleerde trial omvat patiënten met een risico op coronaire hartziekte die niet-cardiale chirurgie ondergaan. Hun methode verblindt patiënten, zorgverleners, data-verzamelaars, en het resultaat juryleden, met uitzondering van verblindende de anesthesioloog die de verdoving. Dit onderzoek richt zich duidelijk hun onderzoeksvraag en verbetert de oorspronkelijke ENIGMA proef door het handhaven van een consistente FiO2 van 30%, terwijl het vergelijken van 70% N2O 70% stikstof. De proef ENIGMA-II definieert hun primaire uitkomst van een composiet van de dood en de grote niet-fatale gebeurtenissen (MI, hartstilstand, longembolie, beroerte) op 30 dagen na de operatie zijn. Bijgewerkte informatie over deze proef & rsquo; s de voortgang is beschikbaar op www.enigma2.org.au
De meeste onlangs gepubliceerd in Anesthesie en analgesie, Turan et al hypothese dat N2O verhoogt de kans op zowel de 30-dagen mortaliteit en de grote. klinische complicaties na cardiale surgery.5 Dit retrospectief cohortonderzoek gescreend en geanalyseerd narcose gegevens van 49.016 Cleveland Clinic patiënten verspreid over jaren 2005 tot 2009. uitsluitingen opgenomen noodgevallen, patiënten gecategoriseerd als American Society of Anesthesia Fysieke Status (ASA-PS) boven klasse 4 (tabel 2), en de gevallen die geen algemene verdoving had ondergaan. Propensity score matching werd uitgevoerd om rigoureus, statistisch gezien overeenkomen met proefpersonen in de nitrous en nitrous-vrije groepen op meerdere parameters. Terwijl de propensity score matching-proces uitgesloten 27.524 patiënten, hun laatste vergelijking monster bleef aanzienlijk met 10.746 in elke groep. Interessant is dat de resultaten toonden aan dat de N2O-groep was minder kans op mortaliteit na 30 dagen hebben (OR 0,67; BI: 0,46-0,97). De odds ratio van de gemeenschappelijke effect van alle oorzaken in het ziekenhuis morbiditeit /mortaliteit werd gemeld aan 0,83 (CI: 0,74-0,92) zijn, wat aangeeft dat N2O werd bevoordeeld ten opzichte van de nonnitrous groep. De precisie van dit resultaat biedt een aantal antwoorden op de vraag van N2O morbiditeit en mortaliteit. Nadere analyse geeft aan dat de sterfte in het ziekenhuis had een odds ratio van 0.50 (CI: 0,23 & ndash; 1,08) en pulmonale of respiratoire complicaties had een odds ratio van 0,59 (CI: 0,44 & ndash; 0,78). In tegenstelling tot de ENIGMA proef, de N2O-concentratie in deze studie was niet bekend. Verdoving registers informatie verstrekt over de dichotome gebruik van N2O, en dus de dosis-respons kon niet worden vastgesteld. De auteurs hebben speculeren de concentratie op ongeveer 55% N2O gebaseerd op gemeenschappelijke praktijken bij de Cleveland Clinic. Als goed, de patiënten had algemene anesthetica met andere inhalatie-middelen zoals desfluane en sevofluraan, die verschilden van de ENIGMA & rsquo; s TIVA-protocol. De operaties in de studie van Turan et al. waren met een vergelijkbare looptijd (& gt; 2 uur). aan de ENIGMA proef
klinische relevantie AAN DE DENTISTNitrous oxide blijft een nuttig instrument in de tandheelkundige praktijk voor het tandheelkundig angstig. Het kan worden gebruikt als enige agent in minimaal sedatie of als adjuvans bij matige bewuste sedatie en diep, en in algemene anesthesie (tabel 1). Tijdens de preoperatieve beoordeling die vóór een sedatie nodig screenen van patiënten voor contra N2O gebruik belangrijk. Naast de hierboven beschreven contra zijn methyleentetrahydrofolaat reductase (MTHFR) deficiënte patiënten beschreven in de literatuur waarin morbiditeit en mortaliteit gepostuleerd te vermeerderen met N2O door de hyperhomocysteïnemie mechanisme. Verminderde MTHFR activiteit is gemeenschappelijk. De gecombineerde prevalentie van twee gemeenschappelijke polymorfismen wordt geschat op ongeveer 20% in de West-Europese population.6 Bij deze patiënten, N2O irreversibel remt vitamine B12 (cobalamine) die fungeert als een cofactor voor methionine synthase, de negatieve gevolgen homocysteïne remethylering en de folaat fiets. Hyperhomocysteïnemie resultaten verheffen en & ldquo; foliumzuur trapping & rdquo; gebeurt aangezien foliumzuur een rol in de omzetting van homocysteine in methionine. Patiënten die deze MTHFR-deficiëntie eiwit en DNA-synthese problemen, maar zijn meer geneigd om hyperhomocysteïnemie die wordt verondersteld dat atherogene en trombogene events.3 verhogen Het is onduidelijk hoe klinisch relevant de verhogingen van homocysteïne niveaus zijn in het kader van tandheelkundige gebruik van N2O vooral wanneer de behandeling duur zijn binnen 2 uur. Deze MTHFR deficiënte patiënten zijn ook gevoelig voor megaloblastaire bloedarmoede uit veranderd hematopoiese. Vaak kunnen deze patiënten niet worden geïdentificeerd, dus is het moeilijk aanbevelingen voor deze populatie te hebben gedefinieerd.
In zeldzame gelegenheid, de media meldt een geval waarin een pediatrische patiënt stierf toen tandheelkunde ondergaan met N2O bewuste sedatie. Dit resulteert vaak van een ontoereikend preoperatieve beoordeling van de patiënt en rsquo; s de luchtwegen en /of een gebrek aan de luchtwegen managementvaardigheden intra waarbij een patiënt vordert in matige bewuste of diepe sedatie niveaus. In deze gevallen, de luchtwegen versperren, en dus verliest patency voorkomen voldoende zuurstof. In dergelijke gevallen, distikstofoxide blijft een veilige optie, maar alleen als de tandarts herkent de tekenen van luchtwegen moeilijkheden onmiddellijk een passende handelingen. Een arts moet zich bewust van de variabiliteit in de respons van de patiënt op N2O zijn. Zoals bij alle geneesmiddelen, kan de verdeling van de respons van de patiënt op een geneesmiddel worden beschreven door een Gauss distributie of & ldquo; klokvormige curve & rdquo ;. Er variatie in het niveau van sedatie bereikt door een gegeven dosis concentratie van lachgas. Airway beheer moet worden gerespecteerd in alle niveaus van sedatie en het lachgas provider moet de hoogte van nood luchtwegen manoeuvres (bijv head-tilt, chin-lift, jaw-thrust) 0,7
Het besluit om lachgas uit te sluiten van onze instrumentarium voor sedatie zou zeer de bewuste sedatie opties in de tandheelkundige praktijk beperken. Bij het doorzoeken van de literatuur, moet de tandarts op de hoogte van de voordelen en risico's van lachgas gebruikt in zijn of haar praktijk sedatie wegen. Evaluatie van de huidige literatuur suggereert dat verdere distikstofoxide gebruik lijkt geen verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen of mortaliteit oplopen. Het is belangrijk op te merken dat deze onderzoeken werd gekeken naar niet-cardiale operaties die een hoge concentratie gebruikt (tot 70%) van N2O voor de duur van meer dan 2 uur, die niet wordt aanbevolen praktijk voor de tandheelkundige arts die is opgeleid bij milde tot matige sedatie . Terwijl de ENIGMA-II trial aanvullende gegevens in de nabije toekomst kan bieden, langdurige ervaring met N2O demonstreert de effectiviteit en de veiligheid in de tandheelkundige practice.OH
Dr. Michelle Wong inwoner is het tweede jaar in de tandheelkundige anesthesie aan de Faculteit der Tandheelkunde van de Universiteit van Toronto. Oral Health is ingenomen met deze originele artikel. REFERENCES1 . Myles PS, Leslie K, Silbert B, Paech MJ, Peyton P. Een overzicht van de risico's en voordelen van lachgas in de huidige verdoving praktijk. Anesthesie en intensive care [Internet]. 2004 april; 32 (2): 165 & ndash; 72. Beschikbaar vanaf: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957712 2. Myles, Paul S; Chen, Matthew TV; Forbes, Andrew; Paech, MJ; Peyton, Phillip; Silbert, BS; Pascoe EP The ETG. Vermijden van Nitrous Oxide voor patiënten die een zware operatie. Anesthesiologie. 2007; 107:. 221 & ndash; 31 3. Leslie K, Myles PS, Chan MT V, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. Lachgas en langdurige morbiditeit en mortaliteit in ENIGMA proces. Anesthesie en analgesie [Internet]. 2011 Feb [aangehaald 2012 27 augustus]; 112 (2): 387 & ndash; 93. Beschikbaar vanaf: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20861416 4. Myles PS, Leslie K, Peyton P, M Paech, Forbes A, Chan MT V, et al. Lachgas en perioperatieve cardiale morbiditeit (ENIGMA-II) Trial: rationale en design. American Heart Journal [Internet]. 2009 Mar [aangehaald 2012 28 september]; 157 (3): 488 & ndash; 494.e1. Beschikbaar vanaf: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19249419 5. Turan A, Mascha EJ, U J, Kurz A, Shiba A, Saager L, et al. De associatie tussen Nitrous Oxide en postoperatieve mortaliteit en morbiditeit na niet-cardiale chirurgie. Anesthesie en analgesie [Internet]. 2012 19 juli [aangehaald 2012 3 augustus]; Gepubliceerd (19 juli): 1 & ndash; 8. Beschikbaar vanaf: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822187 6. Nagele P, Zeugswetter B, C Wiener, Burger H, H & uuml; PFL M, Mittlb & ouml; ck M, et al. Invloed van methylenetetrahydrofolate reductase gen polymorfismen op homocysteïne na lachgas anesthesie. Anesthesiologie [Internet]. 2008 juli; 109 (1): 36 & ndash; 43. Beschikbaar vanaf: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580170 7. Becker DE, Haas D een. Herkenning en beheersing van complicaties tijdens de matige en diepe sedatie deel 1: de luchtwegen overwegingen. Anesthesie vooruitgang [Internet]. 2011 Jan; 58 (2): 82 & ndash; 92. Beschikbaar van: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3198131&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 8. Royal College of Dental Surgeons van Ontario. Standard of Practice: Gebruik van sedatie en algemene anesthesie in de tandheelkundige praktijk. Verzending. 2012; (augustus /september). Supplement 1 & ndash; 32