We kunnen meer van onze klinische mislukkingen leren dan onze successen. Als we het zullen toelaten, kan de zaken die minder succes te hebben grote leraren als we open staan voor hun lessen. Dat is het geval afgebeeld in figuur 1. Wat ging er mis? Hoe kon dit worden voorkomen? Terwijl de röntgenfoto is in sommige opzichten voor zichzelf, het draagt een aantal lessen en subtiele interpretaties die kunnen worden afgeleid uit de zorgvuldige evaluatie.
De patiënt is een 82-jarige vrouw wiens medische geschiedenis was niet- premievrij. algemene tandarts van de patiënt begonnen met de behandeling op de # 28 en de patiënt werd verwezen naar de auteur van de foto op dezelfde dag staat. De tand is bedoeld voor de voltooiing van het wortelkanaal en het wegnemen van de gescheiden bestand. Er was een gebrek aan klinische kroon en toch de tand kan een rubber dam klem te houden. De tand was binnen de normale grenzen te percussie, palpatie, mobiliteit en sonderingen. Er was geen apicale laesie zichtbaar radiografisch. De patiënt wist dat een roterende nikkel titanium (RNT) bestand in de tand had afgescheiden en nog niet enig idee van de graad van de verlenging van het bestand na het worteleinde of de lengte van het afgescheiden fragment niet. kroon van de patiënt op # 28 had uitgeschakeld enige tijd voor te komen en de beoogde behandeling van plan was om een bericht te plaatsen, de kroon van de tand weer en gebruiken voor het distale aanslag voor een nieuwe partiële prothese. De patiënt was symptomatisch op het moment dat ze die in mijn kantoor. Na het verkrijgen van toestemming (de bespreking van het plan, alternatieven, risico's en het beantwoorden van de vragen patiënten), werd een poging om het bestand en volledige behandeling te verwijderen gemaakt.
Even terzijde, # 29 was ontsloten en afgebroken in zijn huidige toestand voor enkele maanden en was gepland voor de extractie.
hoe het dossier kwam tot stilstand in deze positie stelt een aantal uitstekende vragen en beoordelingen van wat zou kunnen hebben voorgedaan, wat deed optreden en hoe dergelijke evenementen kunnen worden vermeden.
1) De eerste röntgenfoto werd niet zorgvuldig geëvalueerd. De lengte van de tand niet goed of helemaal geschat. De aanvankelijke lengte van elke tand endodontisch behandeling te evalueren empirisch geven de clinicus een idee van de toekomstige ware werklengte (TWL) naast elk van de anatomische en pathologische kenmerken die kunnen worden geïnterpreteerd. Indien de initiële lengte van de tand wordt geschat uit de pre operatieve röntgenfoto is meestal binnen 2 mm van de uiteindelijke TWL. Als zodanig, de initiële röntgenfoto te "marge" hoe diep in het wortelkanaal elk instrumentatie verloopt, vooral in de onderhandelingsfase van het proces. De geschatte lengte van de tand is een van de bewijzen die kunnen worden gebruikt om de TWL bepalen. De andere bewijskrachtige stukken zijn het gebruik van een topmerkteken, aanraking, bloeden een punt, en als radiografisch nodig. Ongeacht de gebruikte methoden voor de bepaling TWL, moeten zij worden bevestigd en overeenkomen met elkaar.
Al vele methoden mogelijk worden gebruikt om te bevestigen dat de lengte realiseerbaar vertegenwoordigt de positie van de geringe vernauwing van de apicale foramen . Nauwkeurig bepalen van de positie van de minderjarige vernauwing van de apicale foramen kan, in combinatie met de juiste instrumenten procedures, leiden tot de creatie van een apicale capture zone waarin alle obturatie materiaal kan worden gecondenseerd op apicale downpack verwarmde obturatie materialen. Het is wenselijk alle RNT bestanden en irrigants boven de geringe vernauwing van de apicale foramen houden, indien mogelijk, teneinde canal transport en extrusie van de irrigants voorkomen.
In het onderhavige casus, wanneer de bestand geschonden apicale constricture en de apicale foramen, één van de bouwstenen in endodontische instrumentatie, de apicale foramen in zijn oorspronkelijke positie en grootte behouden, verloren. Was het bestand niet gescheiden, is het waarschijnlijk althans goed mogelijk dat het kanaal hevig zou gebloed door apicale transport en schending van het periapicale weefsel maken daaropvolgende reinigen, bewerken en obturatie potentieel veel moeilijker uit te voeren. Als het kanaal hevig had gebloed zou het vrijwel zeker nodig zijn dat de behandeling te nemen twee bezoeken. Een dergelijke behandeling kan vereisen vaak een interim-dressing van calciumhydroxide of eventueel MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK, USA) en idealiter een chirurgische microscoop voor visualisatie.
Het draagt de vraag in welk stadium van het proces dat de arts moet hebben de TWL bepaald. Idealiter, afgezien van het gebruik van de geschatte werklengte van de initiële röntgenfoto, dient de arts eerst onderhandeld het kanaal te bepalen hetzij visueel of tactiel met röntgenfoto met kleine K bestanden of het kanaal was octrooi. Als het kanaal waren aanvankelijk octrooi, waarvan zij de arts kunnen ofwel blootgesteld aan een röntgenfoto TWL bepalen wanneer het bestand de lengte van het kanaal naar de geschatte werklengte bereikt zou worden geleid of die een elektronische topmerkteken lezen of beide. Dit zou zijn gedaan na de coronale derde en middelste derde werden geïnstrumenteerd.
Meer in het bijzonder, in deze hypothetische volgorde, de arts zou het instrument van de coronale en middelste derde van het kanaal met opening openers, en dan, voor instrumenteren het apicale derde, de lengte zou dan worden bepaald na het apicale derde had onderhandeld met kleine hand-bestanden en het kanaal doorgankelijkheid voorafgaand verzekerd uiteindelijke instrumentatie. Het uitvoeren van de behandeling op deze manier zou veel naar het voorkomen van het ongeluk van het plaatsen van de roterende bestand voorbij de apicale foramen te gaan.
Het is opmerkelijk dat veel endodontists niet TWL bepalen tot laat in de instrumentatie volgorde. Anders gezegd, veel specialisten zal de geschatte lengte vóór behandeling gebruik wordt geïnitieerd en meng het met de tactiele sensatie van het kanaal als vormgeven vordert en instrument het kanaal binnen een mm of twee van de geschatte werklengte.
wanneer instrumentatie is vrijwel voltooid, zullen ze een elektronische apex locator het lezen te nemen en vervolgens hun definitieve apicale vorm. Doet, geeft een element van de veiligheid in dat de werkelijke vormgeving van het apicale derde is zo passief gedaan, door intentie en voorzichtig met speciale nadruk op het afronden van de apicale derde zo veilig en efficiënt mogelijk. Deze methode zou in tegenstelling staan om de arts die misschien rush naar de top. Zo'n rush naar de top, in een poging om de vorm van de apicale derde vóór de coronale tweederde geïnstrumenteerde, riskeert richels, obstructies, kanaal afwijkingen, en andere dergelijke iatrogene evenementen.
2) De tactiele feedback van het kanaal werd genegeerd. Het touch en het inbrengen van het RNT bestand was waarschijnlijk te krachtig en te snel uitgevoerd. Het kanaal was niet geïnstrumenteerd in een rationele volgorde maximaliseren van de veiligheid. Met andere woorden, de RNT apicaal zowel te snel en de onderarm in plaats van voorzichtig van de vingers gedrukt. Zoals men dieper in een kanaal krijgt vooral vroeg in de instrumentatie volgorde, de weerstand ondervonden is groter en vooral als een van de apicale derde binnenkomt, kan een dergelijke weerstand heel acuut worden. Zonder rekening te houden met de hoeveelheid verhoogde druk dat deze apicale vooruitgang vereist kan gemakkelijk leiden tot falen van de torsie RNT en blokkering van het kanaal met puin en transport kanaal indien niet gewist.
Coincident op gelet tactiele feedback het kanaal geeft, is het essentieel om te onderhandelen over alle kanaal ruimten met de hand, evenals het creëren van een glijpad voor de plaatsing van RNT bestanden in een bepaald kanaal derde, met name het midden en apicale derde. Anders gezegd, idealiter, dit kanaal zou zijn geweest met de hand onderzocht eerste om het kanaal lengte, verkalking, diameter, en de kromming te bepalen.
Zodra deze uitgangswaarde stukjes informatie werden bepaald, zou de arts hebben dan verkregen de TWL en onderhouden alle bestandsindelingen invoegen het boven de minderjarige vernauwing van de apicale foramen. In het ideale geval, ongeacht het gegeven kanaal derde, de arts zou hebben onderhandeld over elk kanaal ruimte eerst met kleine hand bestanden todetermine haar openheid en verhandelbaarheid en vervolgens een glijpad gemaakt en vervolgens in een kroon naar beneden manier geïnstrumenteerd het kanaal met roterende bestanden.
een dergelijke kroon down benadering instrumentatie zou de RNT bestanden zijn gebruikt van grotere taper naar kleinere draadkaarsen en grotere tip maten om kleinere tip maten, alle gebruikt op een manier dat de betrokkenheid van het bestand geminimaliseerd langs het kanaal muren, ideaal om te 1-2mm, enzovoort worden uitgevoerd met de zachtste aanraking teneinde te kunnen de kanalen interpreteren tactiele feedback. Dit staat in tegenstelling tot de arts die roterende bestanden apicaal duwt zonder rekening te houden alle radiografische, klinische en tactiele tekenen dat tegen dergelijke inbrengen beweren.
3) De risico's van cyclische vermoeidheid werden genegeerd ofwel omdat de arts was niet op de hoogte van het fenomeen of werd een beroep op de auto-reverse functie van de gegeven elektromotor wordt gebruikt om hen te vertellen wanneer het gegeven draaiende te verwijderen. Het is goed mogelijk dat deze clinicus rekende op de elektromotor wordt gebruikt om ze te vertellen wanneer de roterende bestand uit het kanaal te verwijderen vanwege de automatische omkeerfunctie evenals enkele hoorbaar alarm. Anders gezegd, met behulp van de elektromotor en vertrouwen op de motor aan de arts vertellen wanneer ze het bestand moet trek is problematisch in het extreme.
Empirisch de auteur maakt gebruik van de TCM III elektromotor met het koppel controle uit en K3 roterende bestanden met een snelheid van 900 RPM beide SybronEndo, Orange, CA, USA.
gebruiksaanwijzingen van de fabrikant RNT bestanden algemeen variëren 350-500 RPM uitzonderingen. Een zoektocht van de website "PubMed" voor referenties voor K3 levert de bijgevoegde referenties voor meer informatie. In empirische mening van de auteur, hardlopen RNT met een elektrische motor met het koppel controle uit kan de arts om de volledige controle over het dossier en kan de arts om de bestanden te zijn grootste veiligheid te kunnen benutten.
Op basis van auto-reverse ingesteld op verminderde koppelgrenzen in de praktijk langer de leercurve omdat daardoor het bestand omschakelen zonder gebruik te maken van de bestanden grootste efficiëntie rotatiesnelheid en snijden het volle vermogen.
Omgekeerd zagen met de juiste toeren en zonder koppelregeling de grootste functie, efficiëntie en uiteindelijk de veiligheid kan zetten in de bestanden te gebruiken. Dit kan de clinicus totale controle over het dossier verschaft en als de druk die in bestandsfunctie ideaal, de noodzaak om te vertrouwen op torque control limits geëlimineerd. De juiste aanraking in RNT gebruik is zacht, uit de vingers, passief, gedaan in stappen van het snijden van 1-2 mm per inbrengen en wordt gedaan in een gecontroleerde enkele continue beweging. Zodra het bestand grijpt 1-2mm van dentine wand of gewoon vooraf apicaal op een passieve manier, kan het bestand worden verwijderd en het volgende bestand kan worden gestoken.
4) De arts maakte geen gebruik van een rubber dam. Simpel gezegd, is er geen verdediging voor het verwaarlozen van een rubber dam gebruiken. Het is de kwaliteit van de zorg in de Verenigde Staten voor endodontische behandeling en dienen morbiditeit optreden als gevolg van een gebrek aan rubber dam (gereserveerd voor de kwaliteit van de zorg kwesties die belangrijk zijn), kan de arts niet worden verdedigd moet de patiënt aanklagen. Als een tand van een rubberen dam klem niet zal accepteren, moet ofwel kroon verlenging operatie worden uitgevoerd om het klaar te maken voor de ene of de tand moeten worden afgezogen.
Als de patiënt weigert een rubber dam, de tand moet worden uitgepakt. Gebrek aan cofferdam speeksel laat druppelen in de tand verslaan antimicrobiële irrigatie riskeert instrumenten en vloeistoffen vallen in de keel van de patiënt, naast allerlei andere mogelijke problemen.
5) De arts niet telefoon de specialist om hen te vertellen wat er gebeurd was. Communicatie tussen generalist en specialist is een belangrijk kenmerk aan waardoor de patiënt de best mogelijke klinische service. Sommige patiënten hebben speciale behoeften en meer specifiek met iatrogene gebeurtenissen van alle soorten, te weten wat er gebeurd is, wat de patiënt is verteld kan maken allemaal een zeer groot verschil in het wegnemen van de patiënt angsten, het behandelen van het probleem en het maken van de ervaring zo atraumatisch mogelijk te maken.
Voorafgaand aan die te zien zijn in mijn kantoor, de verwijzende arts niet (onder andere):.
a) begrijpen dat ze moeten idealiter een rubber dam hebben gebruikt
b ) Heeft u een gesprek met de patiënt met betrekking tot de herstelbaarheid voor de behandeling.
c) Bespreek hoe de tand zou worden hersteld met de patiënt, dat wil zeggen het zou worden geplaatst, opgebouwd, gekroond.
d) Bespreek de parodontale status van de tand.
e) Bespreek of de tand parodontale behandeling van welke aard of parodontale behandeling nodig zou zijn nodig zou hebben om zo de tand herstelbaar te maken.
f) Er was geen toestemming preoperatief dat een bestand kunnen breken en wat er kan gebeuren als het bestand breuk optreedt.
Ironisch genoeg, deze patiënt had de tand gehaald toen het duidelijk geworden dat na de toestemming voor een behandeling met de auteur dat ze zou niet tolereren een rubber dam. Het is waarschijnlijk dat de patiënt had en verwijzer de kofferdam besproken (naast de andere uitdagingen tand weergegeven) voorafgaand aan behandeling die deze patiënt de tand uit het begin of na de afscheiding hebben gehad. De zaak te herzien onderstreept het grote belang van een gerichte en methodische pre-operatieve beoordeling van zowel de tand en de patiënt.
Dr. Mounce is in prive endodontische praktijk in Portland, Oregon, USA. Dr. Mounce is de auteur van een uitgebreide DVD op reiniging, vormgeven en het verpakken van het wortelkanaal systeem voor de huisarts. Het materiaal is ook beschikbaar als audio-cd's en als een web cast pay-per-view. Voor meer informatie: [email protected]
Dr. Mounce heeft geen commercieel belang bij een van de in dit artikel genoemde producten.
Oral Health is ingenomen met deze originele artikel.
Referenties
1.Yao JH, Schwartz SA, Beeson TJ. Cyclische vermoeidheid van drie soorten roterende nikkel-titanium bestanden in een dynamisch model. J Endod. 2006 Jan; 32 (1). 55-7.
2.Guelzow A, Stamm O, Martus P, Kielbassa AM. Vergelijkende studie van zes roterende nikkel-titanium-systemen en met de hand instrumentatie voor wortelkanaal voorbereiding. Int Endod J. 2005 oktober;. 38 (10) ,743-52
3.Yoshimine Y, Ono M, Akamine A. De vormgeving van effecten van drie nikkel-titanium roterende instrumenten in gesimuleerde S-vormige grachten. J Endod. 2005 May; 31 (5): 373-5
4.Patino PV, Biedma BM, Liebana CR, Cantatore G, Bahillo JG.. De invloed van een handleiding glijpad over de scheiding tarief van NiTi rotary instrumenten. J Endod. 2005 februari; 31 (2): 114-6
5.Masiero AV, Barletta FB.. Effectiviteit van verschillende technieken voor het verwijderen van guttapercha tijdens herbehandeling. Int Endod J. 2005 Jan; 38 (1):. 2-7
6.Ayar LR, Love RM. Vormgeven van het vermogen van het profiel en K3 rotary Ni-Ti-instrumenten wanneer het wordt gebruikt in een variabele tip sequentie in gesimuleerde gekromde wortelkanalen. Int Endod J. 2004 september; 37 (9):. 593-601
7.Ankrum MT, Hartwell GR, Truitt JE. K3 Endo, ProTaper en profielsystemen: breuk en vervorming bij ernstig gebogen wortels van kiezen. J Endod. 2004 april; 30 (4):. 234-7
8.Prati C, Foschi F, Nucci C, Montebugnoli L, Marchionni S. Uiterlijk van het wortelkanaal muren na de bereiding met NiTi roterende instrumenten: een vergelijkende SEM onderzoek. Clin Oral Investig. 2004 juni, 8 (2): 102-10. Epub 2004 februari 4.
9.Schafer E, Dzepina A, Danesh G. Buigen eigenschappen van roterende nikkel-titanium instrumenten. Oral Surg Orale Med Orale Pathol orale Radiol Endod. 2003 december; 96 (6): 757-63
10.Yared G, Kulkarni GK, Ghossayn F. Gerelateerde artikelen, Links Torsie eigenschappen van nieuwe en gebruikte rotary K3 NiTi-bestanden.. Aust Endod J. 2003 augustus; 29 (2):. 75-8
11.Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Beullens M, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Progressive versus constante conische schacht ontwerp met behulp van NiTi rotary instrumenten. Int Endod J. 2003 april; 36 (4):. 288-95
12.Martin B, Zelada G, Varela P, Bahillo JG, Magan F, Ahn S, Rodriguez C. factoren die de breuk van nikkel-titanium roterende instrumenten. Int Endod J. 2003 april; 36 (4):. 262-6
13.Schafer E, Schlingemann R. Efficiency van roterende nikkel-titanium K3 instrumenten in vergelijking met roestvrij staal de hand K-Flexofile. Deel 2. Reiniging effectiviteit en het vormgeven van het vermogen bij ernstig gekromde wortelkanalen van gewonnen tanden. Int Endod J. 2003 Mar; 36 (3): 208-17
.